醫(yī)療救助申請(qǐng)書版

醫(yī)療救助申請(qǐng)書版一、基本情況姓名：XXX身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX性別：X年齡：XX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXX二、申請(qǐng)?jiān)蜃?具體時(shí)間)_________起，由于(具體原因)_____________，導(dǎo)致我身體不適，醫(yī)療費(fèi)用較大，無力承擔(dān)，特向當(dāng)?shù)卣暾?qǐng)醫(yī)療救助。三、病情說明經(jīng)(醫(yī)院或診所)_______診斷，我患有(具體疾病名稱)，需要進(jìn)行(具體治療方式)的治療。治療費(fèi)用預(yù)計(jì)為(具體費(fèi)用)。四、經(jīng)濟(jì)情況我家目前經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，無法承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，并且沒有醫(yī)保和其他保險(xiǎn)。家庭成員人數(shù)：(具體人數(shù))家庭年收入：(具體收入)家庭年平均支出：(具體支出)個(gè)人儲(chǔ)蓄：(具體儲(chǔ)蓄金額)五、附件清單身份證復(fù)印件1份診斷報(bào)告原件1份醫(yī)療發(fā)票或費(fèi)用明細(xì)單原件1份其他有關(guān)證明文件(如社保證明、經(jīng)濟(jì)困難證明等)。六、申請(qǐng)人聲明在此，本人鄭重聲明如下：以上事實(shí)和陳述是真實(shí)的，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或遺漏。如果所提供的證明文件是偽造、篡改或虛假的，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本人承諾，在申請(qǐng)資助期間不會(huì)通過其他渠道再次申請(qǐng)救助。七、聯(lián)系方式聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX聯(lián)系地址：XXXXXXXXXXXXX八、申請(qǐng)日期20XX年XX月XX日九、審批意見救濟(jì)審批人員審查后，如果符合申請(qǐng)條件，將予以審批批準(zhǔn)，并按照規(guī)定給予醫(yī)療救助資金或?qū)嵨镌?。審批意見?留空)批準(zhǔn)日期：(留空)十、注意事項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)務(wù)必如實(shí)填寫，不得隱瞞、故意誤導(dǎo)或篡改申請(qǐng)材料。申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)，必須提供完整的申請(qǐng)材料，否則無法受理。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提供的證明文件和資料是真實(shí)、完整、有效的，在申請(qǐng)救助期間不得通過其他途徑再次申請(qǐng)救助。救濟(jì)資金或?qū)嵨镌鷥H用于申請(qǐng)者本人的醫(yī)療救助，不得挪作他用。在醫(yī)療救助過程中，