子宮平滑肌肉瘤

介紹子宮平滑肌肉瘤01流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制并發(fā)癥疾病病因臨床表現(xiàn)診斷目錄030502040607鑒別診斷檢查預(yù)后預(yù)防病理特征治療目錄0901108010基本信息子宮平滑肌肉瘤主要來(lái)源于子宮肌層的平滑肌細(xì)胞，可單獨(dú)存在或與平滑肌瘤并存，是最常見(jiàn)的子宮肉瘤。從理論上講，子宮平滑肌肉瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，有學(xué)者認(rèn)為從臨床上和病理學(xué)檢查上很難區(qū)分肉瘤是原發(fā)還是繼發(fā)，不主張將平滑肌肉瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性。流行病學(xué)流行病學(xué)子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤是最常見(jiàn)的子宮肉瘤，占所有子宮肉瘤的50%～60%?？砂l(fā)生于任何年齡一般為43～56歲平均發(fā)病年齡為50歲，絕經(jīng)前占48%，絕經(jīng)后占52%，圍絕經(jīng)期占5%。疾病病因疾病病因子宮平滑肌肉瘤原發(fā)性平滑肌肉瘤發(fā)自子宮肌壁或肌壁間血管壁的平滑肌組織。此種肉瘤呈彌漫性生長(zhǎng)、與子宮壁之間無(wú)明顯界限，無(wú)包膜。繼發(fā)性平滑肌肉瘤為原已存在的平滑肌瘤惡變據(jù)統(tǒng)計(jì)子宮肌瘤約有0.5%惡變?yōu)槿饬?，在多發(fā)性肌瘤中可僅有個(gè)別肌瘤惡變。肌瘤惡變常自瘤核中心部分開(kāi)始，向周圍擴(kuò)展直到整個(gè)肌瘤發(fā)展為肉瘤，此時(shí)往往侵及包膜。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者因有良性疾病或惡性腫瘤而接受放射治療的歷史，大多數(shù)發(fā)生在放射治療10年以后。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.大體標(biāo)本檢查(1)子宮常增大一般呈均勻性增大，也可不規(guī)則增大質(zhì)軟。(2)腫瘤多數(shù)為單個(gè)，體積較大，以肌壁間多見(jiàn)，漿膜下和黏膜下少見(jiàn)。(3)腫瘤可有清楚的假包膜，也可彌漫性生長(zhǎng)，與肌層界限不清。(4)切面：由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)出血、壞死，切面呈魚(yú)肉狀典型的旋渦結(jié)構(gòu)消失，有灶性或片狀出血或壞死時(shí)，很難與子宮肌瘤紅色變性區(qū)分。子宮平滑肌肉瘤2.鏡下特征子宮平滑肌肉瘤顯微鏡下主要有4個(gè)特征。(1)細(xì)胞異常增生：平滑肌細(xì)胞增生活躍，排列紊亂旋渦狀排列消失。(2)細(xì)胞異型性：細(xì)胞大小形態(tài)不一致，核異型性明顯，染色質(zhì)多、深染、分布不均，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)可分為梭形細(xì)胞型、圓形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型及混合型。(3)病理性核分裂象：腫瘤組織核分裂象多見(jiàn)，根據(jù)核分裂象多少可分為高分化和低分化，以核分裂象≥5個(gè)/10HPFs(高倍鏡視野)為低度惡性子宮平滑肌肉瘤以核分裂象≥10個(gè)/10HPFs為高度惡性子宮平滑肌肉瘤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀子宮平滑肌肉瘤一般無(wú)特殊癥狀，可表現(xiàn)為類似子宮肌瘤的癥狀。(1)陰道不規(guī)則流血：陰道不規(guī)則流血為最常見(jiàn)的癥狀，往往持續(xù)流血多天，量多或量少，還可伴有突然陰道大量流血，可發(fā)生于2/3的患者。子宮平滑肌肉瘤(2)下腹疼痛、下墜等不適感：約占半數(shù)以上患者，由于肉瘤發(fā)展快，腫瘤迅速長(zhǎng)大，常出現(xiàn)腹痛。這是由于腫瘤過(guò)度膨脹或瘤內(nèi)出血、壞死或肉瘤侵犯穿透子宮壁，引起漿膜層破裂出血而發(fā)生急性腹痛。(3)腹部腫塊：子宮肌瘤迅速長(zhǎng)大且在下腹部觸到腫塊時(shí)應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能，特別是絕經(jīng)后肌瘤不萎縮，或反而又增大時(shí)，應(yīng)考慮為惡性可能。(4)壓迫癥狀：腫物較大時(shí)則壓迫膀胱或直腸，出現(xiàn)尿急、尿頻尿潴留便秘等癥狀如壓迫盆腔則影響下肢靜脈和淋巴回流，出現(xiàn)下肢水腫等癥狀。(5)其他癥狀：肉瘤晚期可出現(xiàn)消瘦全身乏力、貧血、低熱等癥狀，如轉(zhuǎn)移到肺，則咳嗽、咯血。如轉(zhuǎn)移到腦，則出現(xiàn)頭痛、下肢癱瘓等癥狀有資料顯示：子宮平滑肌肉瘤的常見(jiàn)癥狀有陰道不規(guī)則流血(67.2%)、陰道排液(23.9%)、腹部包塊(37.3%)、下腹痛(26.4%)和壓迫癥狀(22.4%)。并發(fā)癥并發(fā)癥2/3患者在發(fā)生大出血、之后出現(xiàn)貧血可繼發(fā)感染、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷體征診斷依據(jù)病史診斷診斷依據(jù)病史診斷(1)子宮平滑肌肉瘤的癥狀無(wú)特異性，因此術(shù)前診斷頗為困難(2)有子宮肌瘤病史，子宮增大迅速，尤其是絕經(jīng)后不僅未縮小，反而不斷增大，或伴陰道出血、腹痛等癥狀，應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能性。體征診斷子宮平滑肌肉瘤(1)盆腹腔包塊，或有腹水、腹痛和腰痛。(2)婦科檢查腫塊可硬可軟，表面可不平或呈結(jié)節(jié)樣。但是長(zhǎng)期以來(lái)，子宮平滑肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為在腫瘤最活躍區(qū)作核分裂象計(jì)數(shù)，以10個(gè)/HPFs為區(qū)分良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出，肉瘤的診斷不應(yīng)僅憑核分裂象的多少而診斷應(yīng)根據(jù)腫瘤細(xì)胞增生的密度、細(xì)胞異型性程度以及核分裂象的多少三項(xiàng)來(lái)診斷當(dāng)腫瘤細(xì)胞豐富、細(xì)胞程度異型伴核分裂象在5個(gè)/10HPFs以上；或中、重度異型伴核分裂象超過(guò)2個(gè)/10HPF；或腫瘤細(xì)胞侵犯肌層或脈管有病理性核分裂象時(shí)，均可診為子宮平滑肌肉瘤。近年來(lái)，婦科病理學(xué)家認(rèn)為診斷子宮平滑肌肉瘤不僅要考慮腫瘤細(xì)胞增生程度、細(xì)胞異型性以及核分裂象而且更重要的是腫瘤的凝固性壞死，單憑任何一項(xiàng)指標(biāo)都無(wú)法診斷子宮平滑肌肉瘤，應(yīng)綜合上述4項(xiàng)指標(biāo)，才能作出診斷。關(guān)于平滑肌肉瘤惡變的問(wèn)題，有學(xué)者認(rèn)為子宮肌瘤可繼發(fā)肉瘤變其提出繼發(fā)性平滑肌肉瘤有以下特點(diǎn)：①惡變常由肌瘤中央開(kāi)始，周邊區(qū)域仍為良性表現(xiàn)。鑒別診斷鑒別診斷以下幾種情況很容易與子宮平滑肌肉瘤混淆，需進(jìn)行鑒別。1.惡性潛能未定型平滑肌瘤(smoothmuscletumorsuncertainmalignantpotential，STUMP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一條即可診斷STUMP。(1)細(xì)胞輕中-度異型性，核分裂象5～10個(gè)/10HPFs無(wú)細(xì)胞凝固性壞死；(2)核分裂象≥15個(gè)/HPF，但無(wú)細(xì)胞密集和異型性；(3)核分裂象較少，且有不正常核分裂象和腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。子宮平滑肌肉瘤惡性潛能未定型平滑肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，Peter(1994)等回顧性分析了50例曾診斷為子宮平滑肌肉瘤患者，其中32例仍為肉瘤3例為平滑肌瘤15例診斷為惡性潛能未定型平滑肌瘤，與肉瘤組比較，惡性潛能未定型平滑肌瘤組的復(fù)發(fā)率、死亡率均較低，復(fù)發(fā)后仍可長(zhǎng)期存活但有不確定性多變的臨床過(guò)程年齡、病灶大小、絕經(jīng)與否及流式細(xì)胞學(xué)測(cè)定DNA等均不能預(yù)測(cè)其臨床過(guò)程，化療未顯示有效，手術(shù)切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶可提高生存時(shí)間。2.上皮樣平滑肌腫瘤(epithelioidsmoothmuscletumor)又稱平滑肌母細(xì)胞瘤(1eiomyoblastoma)或透明細(xì)胞平滑肌腫瘤(clearcellsmoothmuscletumor)。病理特征病理特征(1)大體像平滑肌瘤，但無(wú)編織狀結(jié)構(gòu)，界限不清。(2)瘤細(xì)胞多為多角形或圓形，彌漫成片或排列成巢、索或叢狀，瘤細(xì)胞胞漿透明核圓或卵圓，核形較規(guī)則，核分裂較少一般少于3個(gè)/HPFs。(3)瘤細(xì)胞可侵犯周圍肌層但很少侵犯血管。3.黏液樣平滑肌肉瘤(myxoidleiomyosarcoma)是一種罕見(jiàn)的特殊類型子宮平滑肌肉瘤。該瘤的特點(diǎn)為腫瘤切面呈膠樣，缺乏平滑肌瘤形態(tài)鏡下形態(tài)良好，細(xì)胞少，間質(zhì)黏液性變，核分裂少，但腫瘤呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，幾乎全是惡性。4.良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma)較罕見(jiàn)，患者同時(shí)有多發(fā)性平滑肌瘤，肌瘤可轉(zhuǎn)移至肺、腹膜后、縱隔淋巴結(jié)、骨和軟組織等最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，肺內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)平滑肌瘤結(jié)節(jié)，大者可達(dá)10cm，界限清楚，可有囊性變。亦有人認(rèn)為良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是一種低度惡性的平滑肌肉瘤，臨床上表現(xiàn)為良性過(guò)程，但可發(fā)生轉(zhuǎn)移?；颊呖杀憩F(xiàn)為曾有子宮肌瘤手術(shù)史，術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)肺內(nèi)病變但子宮和肺內(nèi)病變均為良性。其發(fā)病原因有幾種學(xué)說(shuō)：①醫(yī)源性擴(kuò)散；②靜脈內(nèi)平滑肌瘤病發(fā)生肺栓塞所致；③初次手術(shù)的子宮肌瘤為惡性，未進(jìn)行連續(xù)切片，未發(fā)現(xiàn)小的平滑肌肉瘤病灶；④肺源性平滑肌瘤。檢查其它輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查檢查實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)檢查準(zhǔn)確的病理診斷對(duì)判定患者的預(yù)后及正確處理很重要。典型的子宮平滑肌肉瘤不難診斷如腫瘤多呈彌漫性生長(zhǎng)無(wú)包膜與周圍組織無(wú)明顯界限，切面灰黃或魚(yú)肉樣，軟脆鏡檢核分裂象每10個(gè)高倍視野下達(dá)10個(gè)或10個(gè)以上，細(xì)胞有明顯的異型性和凝固性壞死。其它輔助檢查1.陰道彩色多普勒超聲檢查腫瘤組織受到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的作用，新生血管主要為內(nèi)皮細(xì)胞缺乏平滑肌，其血流阻力下降，在多普勒超聲上表現(xiàn)出高舒張血流和低阻抗Kurjak等(1995)采用陰道彩色多普勒超聲鑒別診斷子宮肉瘤和子宮肌瘤。B超顯示所有子宮肉瘤均有子宮形態(tài)不規(guī)則子宮肌層回聲有改變，有肉樣團(tuán)塊侵入肌壁。多普勒檢查所有子宮肉瘤都表現(xiàn)子宮動(dòng)脈充盈，并在腫瘤周圍和(或)中央?yún)^(qū)有新生血管形成，而子宮肌瘤僅有66%可見(jiàn)血管形成子宮肉瘤肌壁血管的平均阻抗指數(shù)為0.37+/－0.03，子宮肌瘤為0.54+/－0.08。兩者相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別作者提出以阻抗指數(shù)小于等于0.40為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)子宮肉瘤其敏感性為90.91%，特異性為99.82%，用本法檢查有可能區(qū)別子宮肉瘤與子宮良性病變。2.診斷性刮宮診斷性刮宮是早期診斷子宮肉瘤的方法之一刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性米勒管混合瘤有較大價(jià)值對(duì)子宮平滑肌肉瘤的診斷價(jià)值較小，因?yàn)樽訉m平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁間，診刮很難刮出肉瘤組織。協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，診刮陽(yáng)性率為17%，北京大學(xué)報(bào)道為42.9%，因此，診刮為陰性，亦不能排除診斷肉瘤的可能。相關(guān)檢查：視野治療治療以手術(shù)治療為主，輔以放療和化療：1.手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮平滑肌肉瘤的主要治療方法。(1)手術(shù)適應(yīng)證：主要適應(yīng)Ⅰ、Ⅱ期患者，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾患(2)手術(shù)目的：切除腫瘤，了解腫瘤侵及范圍、期別、病理性質(zhì)，以確定下一步治療方案。(3)術(shù)中探查：應(yīng)注意仔細(xì)探查盆腔與腹腔臟器以及盆腹腔淋巴結(jié)有無(wú)腫大，探查前，應(yīng)常規(guī)留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查。(4)當(dāng)行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)切開(kāi)肌瘤標(biāo)本，注意觀察有無(wú)肉瘤的可疑，如發(fā)現(xiàn)肌纖維無(wú)漩渦狀結(jié)構(gòu)排列，而為均質(zhì)性、質(zhì)脆、紅黃相間結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)立即行冷凍病理檢查。特別是發(fā)現(xiàn)子宮旁或卵巢血管內(nèi)有蚯蚓狀白色瘤栓時(shí)更應(yīng)提高警惕，以便手術(shù)中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性，決定手術(shù)范圍(5)手術(shù)范圍：全子宮或次廣泛子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。若宮頸受侵，則按宮頸癌的手術(shù)范圍。關(guān)于盆腔淋巴結(jié)是否切除，有不同的觀點(diǎn)。有人認(rèn)為，子宮平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。預(yù)后預(yù)防預(yù)防預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)后子宮肉瘤療效不滿意，5年生存率相差較大可能與不同病理類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)有差別有關(guān)?？偟恼f(shuō)來(lái)，平滑肌肉瘤5年生存率多數(shù)報(bào)道較好，范圍在20%～63%(平均47%)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院48例平滑肌肉瘤5年生存率為46.8%。中胚葉混合瘤較差，5年生存率20%～30%影響預(yù)后的因素：1.病變范圍Salazar等分析文獻(xiàn)近900例子宮肉瘤認(rèn)為Ⅰ期5年生存54%，明顯高于ⅡⅢ、Ⅳ期的11%。Resnik認(rèn)為在影響預(yù)后因素中最重要的是腫瘤浸潤(rùn)范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2個(gè)范圍。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料分析，病變局限于子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)，其復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)差別，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)時(shí)5年生存分