2022年AHA2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理(全文)

2022年AHA2）心血管疾病是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。通過(guò)循證治療來(lái)控制或改善（T2D）患者的多種心臟代謝異常，可以顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。人臨床研究發(fā)表，涉及生活方式、血壓、血糖、抗血栓以及CVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的膽固醇管理1月10日美國(guó)心臟協(xié)（AHA在Circuln上表了2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理的最新科學(xué)聲明強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的生活方式干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)因素綜合管理。該科學(xué)聲明重點(diǎn)更新了（1）型糖物改糖病者控和降低心血管事件方面的證據(jù)和臨床效用（2）控制血壓對(duì)糖尿病心事件的影響（3新型降脂療法在成人糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用。圖：降低成人2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)：核心圖示生活方式管理通過(guò)對(duì)體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、肥胖、酒精、抽煙等生活方式的改變和管理是降低（D難此外血糖控制與伴隨的抑郁壓力和焦慮之間也存在重要的關(guān)系。因此通過(guò)糖尿病自我管理教育和支持以及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療以患者為中心、文化上適當(dāng)?shù)慕ㄗh是實(shí)現(xiàn)行為改變和糖尿病自我管理的個(gè)性化目標(biāo)的關(guān)鍵。血糖目標(biāo)和降糖藥物美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AA）指南建議糖化血紅蛋白（A1c）控制目標(biāo)應(yīng)遵循以患者為中心的個(gè)體化原則：大多數(shù)非妊娠成人患者，目標(biāo)A1c<7%（53mmol/mol；年輕、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)明顯心血管疾病的患者，目標(biāo)A1c<6.5%；有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、晚期微血管或大血管并發(fā)癥的患者，目標(biāo)可以適當(dāng)放寬（如A1c<8%。在指南中，二甲雙胍是一線治療。在已確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，推薦使用經(jīng)過(guò)證實(shí)對(duì)心血管有益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（I）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA，在心衰高風(fēng)險(xiǎn)患者中優(yōu)先使用I。對(duì)于大多數(shù)有更A指南傾向于起始使用GLP-1RA而非胰島素。控制血壓雖然治療流程相似，但2017A成人高血壓預(yù)防、評(píng)估和管理指南與2017糖尿病和高血壓立場(chǎng)聲明在高血壓定義和目標(biāo)方面存在明顯的差異A不提倡統(tǒng)一的血壓目標(biāo)而是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以避免對(duì)有合并癥的虛弱患者進(jìn)行過(guò)度的治療，并減少多重用藥和不良藥物事件的可能性。鑒于T2D患者存在顯著的臨床異質(zhì)性治療策略應(yīng)以患者為中心共同決策。應(yīng)采用多學(xué)科方法確?；颊甙踩貙?shí)現(xiàn)血壓目標(biāo)，因?yàn)樵陔S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中使用的嚴(yán)格方案和密集隨訪很難在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中重現(xiàn)。降脂治療作為全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的組成部分，糖尿病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防均需要及時(shí)積極的降脂治療。建議所有糖尿病患者采用以生活方式和行為為重點(diǎn)的方法，作為治療血脂異常的基石。鑒于有一致且令人信服的證據(jù)支持他汀類藥物可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此，他汀類藥物是治療糖尿病患者血脂異常的基礎(chǔ)。2018年膽固醇指南推薦他汀類藥物作為糖尿病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的一線治療。在已確診的ASCVD患者中，應(yīng)開(kāi)始或繼續(xù)使用可耐受的最高強(qiáng)度的他汀類藥物目的是為＞75歲的患者采取更個(gè)性化的方法將低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-）至少降低50%。對(duì)于T2D的一級(jí)預(yù)防，應(yīng)根據(jù)年齡、絕對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)或存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，考慮至少使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物在全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)最佳他汀類藥物治療后的LDL-C水平和是否存在高甘油三酯血癥后，考慮非他汀類療法，包括依折麥布、PCSK9抑制劑、二十碳五烯酸乙酯、膽酸螯合劑和貝特類藥物。在降脂治療中，關(guān)注凈臨床效益、患者偏好、潛在成本問(wèn)題和用藥依從性的持續(xù)共同決策過(guò)程，應(yīng)該是始終如一的治療思路。抗血栓治療以抗血小板治療為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防在T2D患者中已得到充分證實(shí)。對(duì)于T2D患者CVD一級(jí)防需使以者中心方仔權(quán)衡抗血栓治療的相對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)。CVD篩查許多影像學(xué)檢查可以改善無(wú)癥狀T2D患者的風(fēng)險(xiǎn)分層但支持常規(guī)篩查的（CC）似乎成為降脂和抗血小板治療最可行的用藥指征。2018年膽固醇指南和2019年A心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南建議對(duì)40-75歲的成人糖尿病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的他汀治療而無(wú)需進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層。美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)關(guān)于積分的科學(xué)聲明建議當(dāng)積分>100時(shí)，升級(jí)為高強(qiáng)度他汀類藥物。如果C積分有助于他汀類藥物的處方，那么將其用于30-39歲長(zhǎng)