內(nèi)科護(hù)理學(xué)-糖尿病病人的護(hù)理

第三節(jié)糖尿病病人的護(hù)理一、分類1977年修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)建議將糖尿病分成四大類型即：1.1型糖尿病(曾稱作胰島素依賴型糖尿病，IDDM)因胰島細(xì)胞破壞引起胰島素絕對缺乏，胰島呈現(xiàn)病毒性炎癥或自身免疫破壞，可產(chǎn)生胰島細(xì)胞抗體。1型糖尿病的發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)，主要見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。2.2型糖尿病(曾稱作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM)主要與遺傳有關(guān)，有家族性發(fā)病傾向，多見于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)，常對胰島素發(fā)生抵抗，應(yīng)激情況下可發(fā)生酮癥，必要時(shí)也需用胰島素控制血糖。3.其他特殊類型糖尿病繼發(fā)性糖尿病相對少見，病因明確包括β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌病、藥物或化學(xué)品所致糖尿病、感染、不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病，其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征。4.妊娠期發(fā)生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。至于發(fā)生糖耐量降低(IGT)的病人中已證明有1／3可發(fā)展為糖尿病，不作為一個(gè)亞型，經(jīng)干預(yù)治療可減少臨床糖尿病的發(fā)生率。二、發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素2.自身免疫3.環(huán)境因素三、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合征（三多一少）1.多尿由于血糖升高，超過腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多尿。多可達(dá)2～3L／d以上。2.多飲繼發(fā)于多尿失水，患者常煩渴多飲。3.多食葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓，進(jìn)食量明顯增加。4.消瘦、疲乏、體重減輕組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減輕。5.皮膚瘙癢由于尿糖局部刺激，多見于會(huì)陰部瘙癢，也有病人產(chǎn)生全身皮膚病瘙癢。（二）糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒這是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常水平為酮血癥、尿酮體排出增多時(shí)稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。當(dāng)體內(nèi)酮體積聚，超過機(jī)體的處理能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒，也稱為酮癥酸中毒。誘因：1型糖尿病病人有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向。2型糖尿病病人常見誘因?yàn)楦腥?、手術(shù)、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不調(diào)或嚴(yán)重刺激等。表現(xiàn)：早期為原有糖尿病癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重失水，組織少彈性，眼球下陷，血壓下降，當(dāng)pH＜7.2時(shí)，呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷。2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷又稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，約2／3病人于發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥。常見的誘因?yàn)楦腥?、血液或腹腔膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，少數(shù)從未診斷為糖尿病者因輸入葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。起病時(shí)先有多尿、多飲，多食不明顯，繼而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后導(dǎo)致昏迷。3.感染以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。（三）糖尿病慢性并發(fā)癥1.大、中血管病變主要為動(dòng)脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)。可能受損的動(dòng)脈包括主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化可致下肢壞疽。2.微血管病變包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細(xì)血管間腎小球硬化癥、腎動(dòng)脈硬化。典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。3.神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見，表現(xiàn)為對稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴(yán)重，肢痛前常有肢端感覺異樣（如襪子或手套狀）。后期因累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮。4.眼部病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)。本病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等。5.糖尿病足因神經(jīng)末梢改變、下肢動(dòng)脈供血不足及細(xì)菌感染等多種因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。四、輔助檢查1.尿糖測定尿糖陽性可作為糖尿病判斷提供重要線索。2.血糖測定空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖≥7.0mmol／L即可診斷為糖尿病3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（0GTT）適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。試驗(yàn)于清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)。試驗(yàn)日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時(shí)取靜脈血測血糖。4.糖化血紅蛋白測定糖化血紅蛋白測定可反應(yīng)用于糖尿病病人近2～3月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。5.血漿胰島素和C肽測定有助于了解胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能。6.其他血脂、膽固醇、血脂蛋白、血酮、電解質(zhì)、酸堿度、C02結(jié)合力與尿素氮等測定，可間接地反映糖尿病的控制以及并發(fā)癥的狀況。五、治療原則（一）飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。其目的在于減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低血糖。不論糖尿病的類型、病情輕重，也不論是否應(yīng)用藥物治療，所有糖尿病病人都應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。對少數(shù)輕癥病人通過飲食控制即可達(dá)到降低血糖的目的。飲食治療應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。1.熱量計(jì)算按照理想體重計(jì)算每日總熱量。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝[身高（cm）－1OO]×0.9），理想體重（kg）＝身高－105；±10％均屬于理想體重，以理想體重結(jié)合病人的年齡、生理需求、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行計(jì)算；成人休息狀態(tài)下每日83.7～125.5kJ（20～30kcal）／kg，輕體力勞動(dòng)125.5～146.4kJ（30～35kcal）／kg，中等體力勞動(dòng)146.4～167.4kJ（35～40kcal）／kg，重體力勞動(dòng)167.4kJ（40kcal）／kg以上。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應(yīng)增加10％～20％，過重或肥胖者相應(yīng)減少10％～20％。2.食物營養(yǎng)成分分配碳水化合物占總熱量55％～60％，以主食為主，脂肪＜30％，蛋白質(zhì)15％（平均1g／kg理想體重），特殊情況可酌情增減蛋白質(zhì)。每克碳水化合物及每克蛋白質(zhì)釋放熱量16.7kJ（4kcal），每克脂肪釋放熱量37.6kJ（9kcal）。根據(jù)具體條件及飲食習(xí)慣查看食物成分表，折算出可行食譜。3.三餐熱量分配可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1／5、2／5、2／5或1／3、1／3等均可，但要基本固定，主張少食多餐，這樣可防止血糖波動(dòng)過大。對用胰島素的病人，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應(yīng)包括在總熱量中。（三）運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉和其他組織對糖的利用減輕體重，降低血脂、血黏度及血壓，防治心血管并發(fā)癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情穩(wěn)定的1型糖尿病病人。1.原則強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對定時(shí)、定量、適可而止。2.運(yùn)動(dòng)的種類根據(jù)個(gè)人興趣和易掌握的程度選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度一般每日堅(jiān)持半小時(shí)至1小時(shí)，每周至少運(yùn)動(dòng)5天。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡易計(jì)算方法：靶心率＝170－年齡。（四）口服降糖藥物治療（1）胰島素促泌劑類：直接刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。適用于輕中度型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。本類藥物又可分為磺脲類和非磺脲類（苯甲酸衍生物類）。磺脲類第一代藥物有甲苯磺丁脲（D-860）等，第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等；非磺脲類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。本類藥物的主要不良反應(yīng)是低血糖，可與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑等有關(guān)?；请孱惓Ｓ盟幬锾攸c(diǎn)見下表?；窍兕愔苿┧幟饔锰攸c(diǎn)劑型（mg/片）半衰期（小時(shí)）劑量（mg/d）服藥次數(shù)（次/日）甲苯磺丁脲（D860）口服吸收快，作用弱，肝臟降解，腎臟排泄5003～8500～30002～3格列本脲（優(yōu)降糖）作用最強(qiáng)，易致低血糖，膽汗及腎臟同時(shí)排泄；腎功能不全者忌用2.5，510～162.5～151～2格列齊特（達(dá)美康）作用強(qiáng)度居中，大部分代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄8010～1240～3202～3格列噎酮（糖適平）作用弱，安全，在肝臟代謝失活后絕大部分經(jīng)膽汗排泄，僅5%由腎排出，適用于腎功能不全及老年病人301.530～1203（2）雙胍類：主要通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用于較重或磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于1型糖尿病。單獨(dú)應(yīng)用本藥不會(huì)導(dǎo)致低血糖。其不良反應(yīng)包括乳酸酸中毒、胃腸道反應(yīng)等。（3）葡萄糖苷酶抑制劑：抑制小腸α-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用藥包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖，均需與第一口主食同時(shí)嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。（五）胰島素治療（1）適應(yīng)證：①1型糖尿??；②糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；③對口服降糖藥無效的2型糖尿??；④糖尿病合并應(yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。（2）劑型：根據(jù)作用時(shí)間分為超短效、短效（普通）、中效及長效制劑。各類胰島素均可皮下注射，僅短效制劑還可靜脈注射。常用胰島素制劑名稱種類給藥途徑作用時(shí)間（h）注射時(shí)間外觀起效最強(qiáng)持續(xù)普通（正規(guī)）RI速效IH/IV1/2～12～46～8餐前半小時(shí)，tid清澈中性魚精蛋白鋅（NPH）中效IH28～1218～24早晚餐前1小時(shí)，bid絮狀魚精蛋白鋅RI（PZI）長效IH414～2024～36早餐前1小時(shí)，qd混濁（3）劑量及其調(diào)整：胰島素各人劑量差異很大，需嚴(yán)格個(gè)體化。一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量。根據(jù)病情輕重，開始可按0.2～1.O／kg計(jì)算1日總量，早、中、晚餐前或加上睡前分別皮下注射；依據(jù)各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每3～4天調(diào)整1次劑量，每次可增減2～4U，至血糖水平達(dá)到空腹5～6.7mmol／L（90～120mg／dl），餐后≤8.3mmol／L（150mg／dl）為宜，老年人治療標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬；血糖達(dá)穩(wěn)定水平后，可繼續(xù)用速效制劑維持治療，也可改為中、長效制劑。（六）糖尿病酮癥酸中毒治療1.靜脈輸液靜脈輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常采用生理鹽水，溶液稀釋血糖，要求于最初2小時(shí)內(nèi)快速輸入1000～2000ml，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等情況決定輸液量和速度。補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10％左右，先快后慢（前4小時(shí)給予總量的1／3，前8小時(shí)加至總量的1／2，其余1／2在24小時(shí)內(nèi)輸入）；血壓下降者應(yīng)給予血漿或全血。2.胰島素治療小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4～6U／h，每2小時(shí)依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol／L（250mg／dl），改為5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽液，按照每3～4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8U左右，1小時(shí)后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輕、中度酸中毒無需補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒者通過靜滴碳酸氫鈉溶液來調(diào)整。要定時(shí)監(jiān)測血鉀水平，結(jié)合心電圖、尿量調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。血pH＜7.0，C02CP≤10.0mmol／L（20體積％）或[HC03－]＜10.0mmol／L時(shí)補(bǔ)充5％碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）。待血pH＞7.2，C02CP＞15.0mmol／L（30體積％）時(shí)停止補(bǔ)堿。4.治療誘因和并發(fā)癥包括休克、嚴(yán)重感染、心功能衰竭和腦水腫。六、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染1.病情觀察密切觀察血糖、尿糖變化。了解病人有無感覺異常、感染及破損，特別注意檢查足部皮膚。有無咳嗽、咳痰，有無腹痛及排尿異常。評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生狀況。2.控制血糖嚴(yán)格遵守飲食治療的規(guī)定按時(shí)按量服用降糖藥物，不得私自停減藥物。3.保持身體清潔、避免損傷經(jīng)常用溫水擦洗身體，特別應(yīng)注意保證口腔、會(huì)陰、足部的清潔。4.防止上呼吸道感染注意室內(nèi)通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖；囑病人避免接觸上呼吸道感染人員。5.積極處理皮膚損傷及感染一旦發(fā)現(xiàn)損傷及感染，應(yīng)積極清創(chuàng)、消毒、包扎，應(yīng)用抗感染藥物，必要時(shí)請專科醫(yī)生處理。（二）足部護(hù)理1.囑病人定期檢查足部皮膚出現(xiàn)雞眼、裂縫、水皰、潰瘍、趾甲異常時(shí)勿自行處理，應(yīng)請醫(yī)生處理。2.促進(jìn)足部血液循環(huán)按摩足部、注意保暖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、臨睡前溫水泡足，使用熱水袋水溫不宜超過50℃。3.選擇合適的鞋襪穿干凈、合腳、舒適的鞋襪，注意不穿緊身褲、吊帶襪以免影響下肢血液循環(huán)。4.禁煙尼古丁刺激血管收縮，加重肢體末端缺血。（三）藥物護(hù)理1.口服降糖藥（1）胰島素促泌劑應(yīng)在飯前半小時(shí)口服。用藥劑量過大、進(jìn)食少、活動(dòng)量大、老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)；較少見的變態(tài)反應(yīng)有皮疹、粒細(xì)胞減少等。（2）雙胍類藥物進(jìn)餐時(shí)或餐后服，苯乙雙胍胃腸反應(yīng)較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。用藥過程中監(jiān)測尿酮體及肝功能。二甲雙胍有輕度胃腸反應(yīng)，少數(shù)病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復(fù)。（3）