社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)考試題庫(kù)及答案

PAGEPAGE1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)考試題庫(kù)及答案一、單選題1.下列醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中費(fèi)用控制最差的是()。A、總額預(yù)付制B、按服務(wù)項(xiàng)目支付C、按病種支付D、按住院床日支付答案：B2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的首要目標(biāo)（）。A、基金安全B、收支平衡C、略有結(jié)余D、營(yíng)利答案：A3.（）是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。A、保險(xiǎn)人B、投保人C、被保險(xiǎn)人D、以上都不是答案：B4.實(shí)施分級(jí)診療制度的意義（）。A、有利于加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)B、有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)C、有利于引導(dǎo)病人合理分流，提高醫(yī)療服務(wù)效率D、以上均是答案：D5.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于（）年實(shí)施？A、1985年B、1994年C、1998年D、2009年答案：C6.風(fēng)險(xiǎn)管理框架的整個(gè)步驟包括：①風(fēng)險(xiǎn)管理框架的不斷完善；②風(fēng)險(xiǎn)管理框架的監(jiān)控和審查；③任務(wù)和承諾；④風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施；⑤風(fēng)險(xiǎn)管理框架的設(shè)計(jì)。正確的風(fēng)險(xiǎn)管理步驟是（）。A、③⑤④②①B、⑤③④②①C、③⑤①②④D、⑤①③②④答案：A7.供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象比較嚴(yán)重的支付方式是（）A、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B、按人頭支付C、按服務(wù)人次支付D、按住院床日支付答案：A8.按服務(wù)項(xiàng)目支付方式的優(yōu)點(diǎn)，說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A、控費(fèi)效果好B、有利于調(diào)度醫(yī)療服務(wù)供方的積極性C、適應(yīng)范圍相當(dāng)廣泛D、操作方法比較簡(jiǎn)單答案：A9.()是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。A、保險(xiǎn)人B、投保人C、被保險(xiǎn)人D、以上都不是答案：A10.國(guó)家醫(yī)療保障局成立于（）年？A、2012年B、2014年C、2016年D、2018年答案：D11.以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是：（）A、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的福利性性質(zhì)。B、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的自愿性性質(zhì)。C、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)性性質(zhì)。D、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的公益性性質(zhì)。答案：B12.以下哪一項(xiàng)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用或義務(wù)（）。A、制定有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和計(jì)劃B、籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金C、保證醫(yī)療服務(wù)提供D、以上都有答案：D13.疾病與健康是一對(duì)（）的概念。A、矛盾B、協(xié)調(diào)C、結(jié)合D、以上都不對(duì)答案：A14.與其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有的特殊功能是（）。A、保障居民健康B、規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的行為C、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化D、以上都有答案：D15.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理模式有（）。A、社會(huì)保障部門(mén)主管模式B、部門(mén)合作管理模式C、委托是管理模式D、以上均是答案：D16.下面選項(xiàng)中，哪一項(xiàng)最合適？醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，（）決定著醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行狀況，并直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施。A、醫(yī)患關(guān)系B、醫(yī)療保險(xiǎn)的供求關(guān)系C、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)關(guān)系D、信息不對(duì)稱答案：B17.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所承辦的人數(shù)越（），其抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力就越（）。A、少、強(qiáng)B、多、強(qiáng)C、多、弱D、以上都不對(duì)答案：B18.在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)處理時(shí)，一般采取按照基金（）進(jìn)行記賬。A、到位時(shí)間進(jìn)行核算的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”的原則B、到位時(shí)間進(jìn)行核算的“收付實(shí)現(xiàn)制”的原則C、權(quán)利與義務(wù)確定的“權(quán)責(zé)發(fā)生制”原則D、權(quán)利與義務(wù)確定的“權(quán)利義務(wù)制”原則答案：B19.有相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)權(quán)，如在決定保險(xiǎn)范圍﹑保險(xiǎn)費(fèi)率和經(jīng)營(yíng)方式擁有一定程度的自主權(quán)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類型為（）。A、政府機(jī)構(gòu)型B、中間型C、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)型D、以上都不是答案：B20.醫(yī)療保險(xiǎn)政策風(fēng)險(xiǎn)不包括（）。A、不合理的醫(yī)療費(fèi)用自付規(guī)定B、統(tǒng)籌層次低，調(diào)劑能力差C、社會(huì)統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人帳戶支付范圍劃分不清D、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)答案：A21.下面的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A、疾病風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性的風(fēng)險(xiǎn)的共性。B、疾病風(fēng)險(xiǎn)具有損害性的風(fēng)險(xiǎn)的共性。C、疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不可測(cè)性的風(fēng)險(xiǎn)的共性。D、疾病風(fēng)險(xiǎn)具有發(fā)展性的風(fēng)險(xiǎn)的共性。答案：C22.在績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程（綜合行為系統(tǒng)）中，起點(diǎn)和基礎(chǔ)是（）。A、確定績(jī)效目標(biāo)、進(jìn)行工作評(píng)價(jià)B、構(gòu)建可量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)C、運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果D、公布評(píng)價(jià)結(jié)果答案：A23.醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)按照政策階段分類包括()。A、全面評(píng)價(jià)、專題評(píng)價(jià)B、事前評(píng)價(jià)、執(zhí)行評(píng)價(jià)、事后評(píng)價(jià)C、正式評(píng)價(jià)、非正式評(píng)價(jià)D、內(nèi)部評(píng)價(jià)、外部評(píng)價(jià)答案：B24.醫(yī)療保險(xiǎn)是()一部分。A、人壽保險(xiǎn)B、意外傷害保險(xiǎn)C、健康保險(xiǎn)D、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)答案：C25.人類社會(huì)長(zhǎng)期探索和實(shí)踐證明，（）是籌集衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源的有效措施。A、社會(huì)保險(xiǎn)B、商業(yè)保險(xiǎn)C、醫(yī)療保險(xiǎn)D、儲(chǔ)蓄答案：C26.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集，采取的是（）的模式。A、社會(huì)統(tǒng)籌基金B(yǎng)、個(gè)人醫(yī)療賬戶C、社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)合D、以上都不對(duì)答案：C27.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的目的有（）。A、簡(jiǎn)政放權(quán)B、強(qiáng)化監(jiān)管C、優(yōu)化服務(wù)D、以上均是答案：D28.從廣義的角度認(rèn)為（）是指人的生理的、心理的和社會(huì)的良好狀態(tài)而不只是沒(méi)有疾病或體質(zhì)虛弱。A、康復(fù)B、健康C、治療D、以上都對(duì)答案：B29.下面哪些國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于稅收（）。A、美國(guó)B、新加坡C、德國(guó)D、英國(guó)答案：D30.從微觀的角度，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)（）單純依賴治療。A、可以B、不能C、只能D、以上都不對(duì)答案：B31.一體化方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方作為一個(gè)整體，既收取被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)又負(fù)責(zé)為他們提供所需的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療費(fèi)用的支付行為表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用支出。下列關(guān)于一體化方式說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A、一體化方式為參保者提供的服務(wù)具有較好的連續(xù)性和綜合性；B、一體化方式?jīng)]有缺陷和難點(diǎn)；C、一體化方式有利于控制衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；D、典型的一體化方式是美國(guó)的“健康維持組織”。答案：B32.基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)職能，政府應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)（）。A、政策制定的職能B、政策落實(shí)的責(zé)任C、部分購(gòu)買的義務(wù)D、以上都是答案：D33.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)作為一門(mén)交叉學(xué)科，根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)研究為（）。A、理論研究B、基礎(chǔ)研究C、應(yīng)用研究D、理論研究和應(yīng)用研究答案：D34.醫(yī)療保險(xiǎn)的外部風(fēng)險(xiǎn)包括（）。

①人口老齡化②疾病因素③醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展④經(jīng)濟(jì)狀況A、①②④B、②③④C、①②③D、①②③④答案：D35.購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的首要條件（）。A、貨幣支付能力B、醫(yī)療保險(xiǎn)需求者所投保的標(biāo)的物符合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)的要求C、醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)意愿D、以上都不是答案：C36.最高限額保險(xiǎn)方式也稱()。A、起付線B、共同付費(fèi)方式C、封頂線D、以上說(shuō)法均錯(cuò)誤答案：C37.聯(lián)邦政府作為單一支付人模式的典型國(guó)家是（）。A、美國(guó)B、英國(guó)C、加拿大D、瑞典答案：B38.醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性包括（）。A、衛(wèi)生籌資公平性B、衛(wèi)生服務(wù)利用公平性C、健康公平性D、以上都是答案：D39.從多數(shù)國(guó)家的情況看，()是承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保障最主要的來(lái)源。A、企業(yè)或雇主B、政府C、個(gè)人繳納D、以上都是答案：C40.以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A、實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是解決“逆向選擇”問(wèn)題的方法之一；B、保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)選擇的結(jié)果是許多消費(fèi)者無(wú)法被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；C、由于醫(yī)療保險(xiǎn)降低了醫(yī)療支出的凈價(jià)格，使消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增加；D、如果保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高保險(xiǎn)費(fèi)，會(huì)阻礙低風(fēng)險(xiǎn)人群退出保險(xiǎn)。答案：D41.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中按支付對(duì)象分類包括（）。A、預(yù)付制和后付制B、直接支付和間接支付C、對(duì)醫(yī)生的支付和對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的支付D、全額支付和部分支付答案：D42.較好地解決代際矛盾的醫(yī)療保險(xiǎn)籌集方式為（）。A、國(guó)家收稅式B、強(qiáng)制繳費(fèi)式C、自由投保式D、儲(chǔ)蓄賬戶式答案：D43.醫(yī)療保險(xiǎn)的支付（）的高低。A、取決于工資B、取決于收入C、取決于繳費(fèi)D、不取決于繳費(fèi)答案：D44.住院費(fèi)用中，起付線以內(nèi)的費(fèi)用是由（）來(lái)支付。A、參保人B、醫(yī)療機(jī)構(gòu)C、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D、勞動(dòng)保障行政部門(mén)答案：A45.在美國(guó)，下面那一項(xiàng)屬于管控式醫(yī)療組織（）A、HMOsB、PPOC、POSD、以上都是答案：D46.影響消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的最為主要因素（）。A、醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格B、消費(fèi)者的收入C、疾病發(fā)生的概率和損失程度D、承保范圍答案：C47.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付主要用于（）。A、急性期住院醫(yī)療服務(wù)B、急性期門(mén)診醫(yī)療服務(wù)C、急性期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)D、以上都不對(duì);答案：D48.在德國(guó)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成是法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔，一旦自愿退出法定醫(yī)保后，（）再恢復(fù)法定醫(yī)保。A、不可B、可以C、看情況可D、不愿答案：A49.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，（）醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上附加利潤(rùn)。A、不應(yīng)在B、應(yīng)在C、從未在D、即將在答案：B50.我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入按使用分別形成（）。A、社會(huì)統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌資金B(yǎng)、個(gè)人賬戶基金和住院統(tǒng)籌基金C、社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金D、門(mén)診統(tǒng)籌資金和住院統(tǒng)籌基金答案：C51.健康保障與費(fèi)用控制是（）關(guān)注的焦點(diǎn)。A、醫(yī)療供方B、醫(yī)療需方C、醫(yī)療保險(xiǎn)方D、以上都是答案：D52.在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，居于主導(dǎo)地位的是（）。A、政府B、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)C、參保人D、醫(yī)療服務(wù)提供者答案：B53.典型的后付制是（）A、總額預(yù)付制B、按人頭付費(fèi)C、按項(xiàng)目付費(fèi)D、按服務(wù)單元付費(fèi)答案：C54.有關(guān)分級(jí)診療描述最正確的是（）。A、基層首診、定向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)B、自選首診、自選轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)C、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)D、社區(qū)首診、自選轉(zhuǎn)診、急慢分治、疑難會(huì)診答案：C55.在實(shí)踐中，對(duì)于職工個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般設(shè)有（）。A、最低繳費(fèi)線B、最高繳費(fèi)線C、不設(shè)置任何繳費(fèi)線D、最低繳費(fèi)線和最高繳費(fèi)線答案：A56.從生態(tài)學(xué)觀點(diǎn)看，疾病是人與生態(tài)之間關(guān)系（）的結(jié)果。A、適應(yīng)和協(xié)調(diào)B、不適應(yīng)和不協(xié)調(diào)C、相輔相成D、以上都不對(duì)答案：B57.是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（）根據(jù)單位及其員工的意愿來(lái)決定。A、可以酌情B、不能完全C、完全D、以上都不對(duì)答案：B58.2019年，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重點(diǎn)任務(wù)包括（）。A、推進(jìn)高值醫(yī)用耗材改革；B、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革；C、深入實(shí)施健康扶貧；D、以上都對(duì)；答案：D59.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的一種，具備社會(huì)保險(xiǎn)的基本功能有哪些功能（）。A、穩(wěn)定社會(huì)生活B、再分配功能C、擴(kuò)大有效需求D、以上都對(duì)答案：D60.下列醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中管理難度最容易的是()。A、按服務(wù)項(xiàng)目支付B、按病種支付C、按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制D、總額預(yù)付制答案：D61.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，（）有資格享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。A、全體居民B、參保人C、勞動(dòng)者D、勞動(dòng)者及其家屬答案：B62.風(fēng)險(xiǎn)處理是指（）風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，包括放棄或中止特定活動(dòng)以回避風(fēng)險(xiǎn)、為得到某種機(jī)遇而冒險(xiǎn)、消除風(fēng)險(xiǎn)源、改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生機(jī)率、改變風(fēng)險(xiǎn)事件所致后果、允許知情選擇但不改變風(fēng)險(xiǎn)等。A、平衡B、改變C、消除D、不改變答案：B63.我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于（）年整合實(shí)施的？A、2010年B、2011年C、2014年D、2016年答案：D64.社會(huì)保障制度是以（）為主體，依據(jù)法律規(guī)定，通過(guò)國(guó)民收入再分配，對(duì)公民在暫時(shí)或永久失去勞動(dòng)能力以及由于各種原因生活發(fā)生困難時(shí)給予物質(zhì)幫助，并保障其基本生活的制度。A、國(guó)家B、政府C、國(guó)家或政府D、企業(yè)答案：C65.下列不屬于風(fēng)險(xiǎn)管理流程環(huán)節(jié)的是（）。A、環(huán)境分析B、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估C、溝通與協(xié)商D、風(fēng)險(xiǎn)控制答案：D66.2019年，國(guó)家在加強(qiáng)基金監(jiān)管、打擊騙保方面的主要措施有（）。A、開(kāi)展智能監(jiān)控；B、開(kāi)展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)；C、開(kāi)展基金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)；D、以上都對(duì)。答案：D67.以下醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方關(guān)系表述正確的是（）。A、醫(yī)保是保險(xiǎn)合同關(guān)系B、醫(yī)患是保障合同關(guān)系C、?；际侵委熀贤P(guān)系D、政府與其他三方是管控關(guān)系答案：D68.在英國(guó)，（）主要負(fù)責(zé)疑難病的診治和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究。A、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)B、中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)C、社區(qū)全科醫(yī)生D、以上都有答案：B69.相對(duì)于DRGs而言，RUGⅢ具有的優(yōu)勢(shì)包括（）。A、分類方法更具有臨床適用性，即考慮了慢性病患者的日常生活機(jī)能和心身醫(yī)學(xué)方面的需要；B、考慮成本更加全面，增加了人事費(fèi)用等；C、管理控制更加全面，根據(jù)治療的工作量分組，結(jié)合患者的生活機(jī)能來(lái)分配資源，可以有效控制過(guò)度供給；D、以上說(shuō)法均正確。答案：D70.疾病風(fēng)險(xiǎn)指由于（）所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)既具有風(fēng)險(xiǎn)的共同特征，也具有自身的特點(diǎn)。A、患病B、意外傷害C、患病和意外傷害D、以上都不對(duì)答案：C71.以下的籌集方式需要國(guó)家具有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的是（）。A、國(guó)家收稅式B、強(qiáng)制繳費(fèi)式C、自由投保式D、儲(chǔ)蓄賬戶式答案：A72.實(shí)行儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家為（）。A、馬來(lái)西亞B、英國(guó)C、德國(guó)D、美國(guó)答案：A73.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付模式的類型包括（）。A、集中統(tǒng)一支付模式B、比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一支付模式C、分散獨(dú)立的支付模式D、以上均包括答案：D74.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供方支付方式改革的發(fā)展趨勢(shì)包括（）。A、支付方式從后付制向預(yù)付制的改革B、向多種支付方式相結(jié)合的混合支付方式發(fā)展C、實(shí)施臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展支付方式改革的必要配套措施D、以上說(shuō)法均正確答案：D75.實(shí)行健保雙全計(jì)劃的國(guó)家為（）A、新加坡B、美國(guó)C、英國(guó)D、德國(guó)答案：A76.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的根本目的是實(shí)現(xiàn)基金（）。A、營(yíng)利B、提高支付能力C、收支平衡D、結(jié)余答案：C77.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有（）的性質(zhì)。A、強(qiáng)制參保B、自愿參保C、法定參保D、以上都不是答案：B78.以下選項(xiàng)中不在醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶收入范圍內(nèi)的是（）。A、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入B、利息收入C、上級(jí)補(bǔ)助收入D、財(cái)政補(bǔ)貼收入答案：D簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療服務(wù)（不確定，沒(méi)找到書(shū)上的）答案：醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、防疫、接生、計(jì)劃生育方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務(wù)。2.醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)管理協(xié)同發(fā)展的主題思想：答案：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過(guò)統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。3.醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理模式種類及優(yōu)缺點(diǎn)答案：（1）社會(huì)保障部門(mén)主管模式

優(yōu)點(diǎn)：①能夠較快地促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，有效地提供初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，擺脫缺醫(yī)少藥的困境；②有利于控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可以通過(guò)本系統(tǒng)內(nèi)部的資源調(diào)整來(lái)滿足醫(yī)療需求的變化。

缺點(diǎn)：①社會(huì)保障部門(mén)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門(mén)職能重復(fù)，不利于實(shí)行衛(wèi)生規(guī)劃和行業(yè)管理；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)設(shè)施歸社會(huì)保障機(jī)構(gòu)所有，行醫(yī)自主權(quán)往往受限，醫(yī)生報(bào)酬實(shí)行薪金制，缺少醫(yī)療服務(wù)積極性；③受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限制，患者就醫(yī)時(shí)只能選擇社會(huì)保障部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，限制了就醫(yī)自由。

（2）大部制或衛(wèi)生部門(mén)主管模式

優(yōu)點(diǎn)：①有利于實(shí)行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用有限的衛(wèi)生資源，避免了多部門(mén)管理所造成的重復(fù)建設(shè)；②以預(yù)算制和工資制為主要補(bǔ)償和支付方式，有利于實(shí)行成本控制；③有利于實(shí)現(xiàn)預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合，構(gòu)建一體化，無(wú)縫式整合型醫(yī)療服務(wù)體系；④保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，被保險(xiǎn)人能夠平等地享受醫(yī)療服務(wù)。

缺點(diǎn)：①醫(yī)療保障的水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展受國(guó)家財(cái)政狀況影響；②需要建立較強(qiáng)的監(jiān)管機(jī)制才能保障被保險(xiǎn)人獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)；③對(duì)預(yù)算分配制度的設(shè)計(jì)要求較高，即能調(diào)動(dòng)衛(wèi)生部門(mén)的積極性，又能加強(qiáng)費(fèi)用控制。

（3）部門(mén)合作管理模式

優(yōu)點(diǎn)：①保障社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；②比較靈活，可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求調(diào)整資金籌集，通過(guò)支付制度的改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格；③保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立核算，職責(zé)分明，相互制約，有助于衛(wèi)生資源的合理利用；④患者就醫(yī)選擇自由度高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意對(duì)相對(duì)較高。

缺點(diǎn)：①這種分離模式使醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務(wù)脫節(jié)，游離于醫(yī)療服務(wù)體系之外，使得衛(wèi)生體系行政管理權(quán)分散，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管管理。②實(shí)行這種模式需要有相當(dāng)發(fā)達(dá)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，比較完善的醫(yī)療服務(wù)支付制度。

（4）委托式管理模式

優(yōu)點(diǎn)：①有利于轉(zhuǎn)變政府職能；②有利于降低政府成本；③有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制；④有利于商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。

缺點(diǎn)：防范商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利性對(duì)公益性事業(yè)的潛在損害。4.共同付費(fèi)方式（P125）答案：又稱按比例分擔(dān)，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定的比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，這一比例又稱共同負(fù)擔(dān)率或共同付費(fèi)率。5.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則（P98-P100）答案：①多方負(fù)擔(dān)原則

②基本保障原則

③以支定收，收支平衡，略有節(jié)余，合理增長(zhǎng)的原則：合理確定基本醫(yī)療保障水平的基線；科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

④發(fā)展性原則6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)（P3）答案：它是在生產(chǎn)力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)供給等達(dá)到一定水平的條件下，在國(guó)家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為參保人獲得基礎(chǔ)性、必不可少的醫(yī)療服務(wù)而提供的保險(xiǎn)。7.醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的原則有哪些？答案：①全局性原則②客觀性原則③發(fā)展性原則④可操作性原則⑤公平性原則⑥效率性原則8.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳方式主要有哪些？（P103）答案：①國(guó)家稅收式；②強(qiáng)制繳費(fèi)式；③自由投保式；④儲(chǔ)蓄賬戶式9.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管(督）（P158）答案：是指國(guó)家行政管理部門(mén)、專職監(jiān)督部門(mén)以及其他利益相關(guān)者，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算、使用和支付、財(cái)務(wù)收支狀況等基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理行為、基金運(yùn)營(yíng)管理的合法性、真實(shí)性、有效性實(shí)施監(jiān)督、評(píng)審、檢查、控制的過(guò)程，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效的使用。10.醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類答案：（1）外部風(fēng)險(xiǎn)：

①人口老齡化②疾病因素③醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展④經(jīng)濟(jì)狀況⑤其他社會(huì)因素；（2）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)：①道德風(fēng)險(xiǎn)②管理風(fēng)險(xiǎn)③醫(yī)療保險(xiǎn)政策風(fēng)險(xiǎn)11.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（P29）答案：按照市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)，把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊商品進(jìn)行買賣，主要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)籌集費(fèi)用和提供服務(wù)。12.醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素（P57）答案：①疾病發(fā)生的概率和損失程度；②醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格；③消費(fèi)者的收入；④承保范圍；⑤醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式：扣除保險(xiǎn)；共付保險(xiǎn)；限額保險(xiǎn)；混合保險(xiǎn)；⑥醫(yī)療服務(wù)的供給；⑦保險(xiǎn)意識(shí)；⑧其他13.DIP：答案：基于大數(shù)據(jù)的病種組合分值付費(fèi)。14.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的分類。答案：①按對(duì)象范圍分為：全面評(píng)價(jià)、專題評(píng)價(jià)；

②按政策階段分為：事前評(píng)價(jià)、執(zhí)行評(píng)價(jià)、事后評(píng)價(jià)；

③按活動(dòng)方式分為：正式評(píng)價(jià)、非正式評(píng)價(jià)；

④按評(píng)價(jià)主體分為：內(nèi)部評(píng)價(jià)、外部評(píng)價(jià)。15.封頂線（P126）答案：最高限額保險(xiǎn)方式也成為封頂線，是與起付線方式相反的分擔(dān)方式。該方法規(guī)先一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用封頂線，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付低于封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用，超出封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人與其單位共同負(fù)擔(dān)。16.論述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成以及各方之間的關(guān)系與作用。（找書(shū)）答案：四方結(jié)構(gòu)圖。參保人、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、政府。17.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式及優(yōu)缺點(diǎn)：答案：被保險(xiǎn)方：

（1）起付線方式

該方式的特點(diǎn)：一是起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)或被保險(xiǎn)人與其單位分擔(dān)，增強(qiáng)了被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，有利于減少浪費(fèi)；二是將大量的小額醫(yī)療費(fèi)用剔除在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外，減少了保險(xiǎn)結(jié)算工作量，有利于降低管理成本；三是小額費(fèi)用由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)，有利于保障高額費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)，即保大病。

難點(diǎn)：在于起付線的合理確定，起付線的高低直接影響醫(yī)療服務(wù)的利用效率和被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為。起付線過(guò)低，可能導(dǎo)致被保險(xiǎn)人過(guò)度利用衛(wèi)生服務(wù)，不利于有效控制醫(yī)療費(fèi)用；起付線過(guò)高，可能超過(guò)部分參保者的承受能力，抑制其正常的醫(yī)療需求，可能導(dǎo)致少數(shù)被保險(xiǎn)人小病不及時(shí)就醫(yī)而變成大病，反而增加醫(yī)療費(fèi)用。另外，過(guò)高的起付線，可能影響參保者參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和受益面下降。

（2）共同付費(fèi)方式

該方式的特點(diǎn)：一是簡(jiǎn)單直觀，易于操作，被保險(xiǎn)人可根據(jù)自己的支付能力適當(dāng)選擇醫(yī)療服務(wù)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用；二是由于價(jià)格需求彈性的作用，被保險(xiǎn)人往往選擇價(jià)格相對(duì)較低的服務(wù)，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格。

難點(diǎn)：在于自付比例的合理確定，自付比例的高低直接影響被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為。自付比例過(guò)低，對(duì)被保險(xiǎn)人制約作小，達(dá)不到控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的；自付比例過(guò)高，可能超越被保險(xiǎn)人的承受能力，抑制正常的醫(yī)療需求，造成小病不治釀成大病，加重被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)不到保險(xiǎn)的目的。另外，不同人群和不同收人狀況采用同一自付比例，可能出現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的不公平現(xiàn)象。

（3）最高限額保險(xiǎn)方式

最高限額保險(xiǎn)方式的特點(diǎn)：一是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)只能首先保障受益人群廣、費(fèi)用比較低，各方都可以承受的基本醫(yī)療服務(wù)。因而本著保障基本醫(yī)療，擴(kuò)大受益面的原則，將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外；二是有利于限制被保險(xiǎn)人對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求，以及醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供；三是有利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人重視自身的身心健康，提高被保險(xiǎn)人的身體素質(zhì)，防止小病不治釀成大病。換句話說(shuō)，這種方法的好處在于可以控制醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的人群不能發(fā)揮減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。

缺點(diǎn)：從保險(xiǎn)本質(zhì)來(lái)看，大病、重病的發(fā)生概率小，但經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，是符合醫(yī)療保險(xiǎn)原理、最需要獲得保險(xiǎn)的部分，但是，在保險(xiǎn)方式單一的情況下，難以對(duì)大病、重病提供有效的醫(yī)療保障。

（4）混合支付方式

（5）其他費(fèi)用支付方式

對(duì)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）按服務(wù)項(xiàng)目支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大；②有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；③操作方法比較簡(jiǎn)單；④適應(yīng)范圍相當(dāng)廣泛。

缺陷和難點(diǎn)

①難以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)；②工作量大，管理成本相對(duì)較高。

（2）按人頭支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①費(fèi)用控制效果較好；②有利于醫(yī)療服務(wù)供方強(qiáng)化內(nèi)部管理，控制醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為；③有利于促使醫(yī)院開(kāi)展預(yù)防工作操作方法比較簡(jiǎn)單；④適應(yīng)范圍比較廣泛，管理成本相對(duì)較低。

缺陷和難點(diǎn)

①減少了醫(yī)療保險(xiǎn)需方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性，也不利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)；

②醫(yī)療服務(wù)供方出于自身利益的考慮，可能減少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需方的服務(wù)數(shù)量，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（3）按服務(wù)人次支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①促使醫(yī)院降低服務(wù)成本；②縮短患者的住院時(shí)間；③醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算、審核等監(jiān)督管理相對(duì)比較簡(jiǎn)單。

缺陷和難點(diǎn)

①醫(yī)院可能通過(guò)誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入；②影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；③采用統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)不符合醫(yī)療服務(wù)實(shí)際，而根據(jù)醫(yī)院、患者以及疾病種類的不同分別制定不同的服務(wù)人次支付標(biāo)準(zhǔn)，工作量較大。

（4）按住院床日支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①有利于醫(yī)療服務(wù)供方降低服務(wù)成本，提高工作效率；②有利于降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本。

缺陷和難點(diǎn)

①可能出現(xiàn)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的情況；②影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和被保險(xiǎn)人的利益。

（5）按病種支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①有利于醫(yī)療保險(xiǎn)供方控制投保人每次住院的費(fèi)用；②促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

缺陷和難點(diǎn)

①醫(yī)療服務(wù)供方可能夸大患者的病情；②可能減少對(duì)患者的必要服務(wù)，降低服務(wù)成本。

（6）按疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制

優(yōu)點(diǎn)：①管理方加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的預(yù)算與監(jiān)管；②優(yōu)化臨床服務(wù)過(guò)程，降低治療成本；③提高醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的管理水平。

缺點(diǎn)：①供方將患者分組到更復(fù)雜和支付標(biāo)準(zhǔn)更高的診斷組；②抑制某些技術(shù)的發(fā)展；③管理成本較高，基礎(chǔ)工作投入較大。

（7）總額預(yù)付制

優(yōu)點(diǎn)

①能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量；②促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置；③節(jié)省了管理費(fèi)用。

缺陷

①服務(wù)強(qiáng)度和服務(wù)質(zhì)量下降；②阻礙醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展；③合理確定醫(yī)院的總額預(yù)算比較困難。

（8）一體化方式

優(yōu)點(diǎn)

①有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，管理成本較低；②服務(wù)具有較好的連續(xù)性和綜合性；③控制衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；④能夠較大程度地滿足患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。

缺陷

①患者就醫(yī)的選擇性受到限制；②不利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

對(duì)供方醫(yī)療服務(wù)提供者

（1）按工資標(biāo)準(zhǔn)支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①由于醫(yī)生的收人與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)關(guān)，因此，按工資標(biāo)準(zhǔn)支付，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，最大的好處是能夠較好地控制總成本和人員開(kāi)支。

②按工資標(biāo)準(zhǔn)支付，對(duì)醫(yī)生的好處是醫(yī)生的收入有保障，工作比較穩(wěn)定，有利于醫(yī)務(wù)人員提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，便于管理工作的開(kāi)展，便于各部門(mén)之間的相互合作。

③對(duì)病人來(lái)說(shuō)，按工資標(biāo)準(zhǔn)支付方式的最大優(yōu)點(diǎn)是能夠在一個(gè)醫(yī)療中心接受多種治療，就醫(yī)比較方便。

缺陷

①由于醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)關(guān)，所以按工資標(biāo)準(zhǔn)支付方式缺乏對(duì)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)刺激，醫(yī)生的工作積極性往往不高，可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度不好和服務(wù)質(zhì)量下降，工作效率低下。

②各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過(guò)轉(zhuǎn)診來(lái)轉(zhuǎn)移醫(yī)院的成本負(fù)擔(dān)。

③在按工資標(biāo)準(zhǔn)支付的情況下，病人就診往往沒(méi)有相對(duì)固定的醫(yī)生，醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有連續(xù)性，可能會(huì)影響對(duì)病人的及時(shí)診治。

（2）按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付方式

優(yōu)點(diǎn)

①能夠全面合理地估計(jì)和比較每個(gè)醫(yī)生服務(wù)資源的投入，并以此為基礎(chǔ)使各種服務(wù)得到近似于理想的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

②能夠?qū)︶t(yī)生的服務(wù)行為提供一個(gè)中性的激勵(lì)機(jī)制，可能會(huì)在很大程度上改變醫(yī)生的醫(yī)療模式，促使醫(yī)生將其活動(dòng)范圍向診治及管理性服務(wù)轉(zhuǎn)移，減少不必要的外科手術(shù)、手術(shù)性診斷試驗(yàn)。這樣既可能使醫(yī)療質(zhì)量得到提高，又可降低醫(yī)院及醫(yī)療設(shè)施的使用率，進(jìn)而增進(jìn)整體醫(yī)療保健效益，減少衛(wèi)生保健費(fèi)用支出，降低衛(wèi)生保健費(fèi)用增長(zhǎng)速度。

③由于RBRVS支付方式改善了目前各醫(yī)學(xué)專業(yè)補(bǔ)償不公平的現(xiàn)象，能夠潛在地影響醫(yī)科院校畢業(yè)生的專業(yè)選擇，改善初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)人員短缺狀況，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源合理流動(dòng)。

缺陷

①在制定以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，沒(méi)有考慮到醫(yī)生的能力差異和病人疾病的嚴(yán)重程度及復(fù)雜程度。

②在制定以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還未考慮到醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出質(zhì)量，即治療效果。

③由于大學(xué)教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)療中心收治的病人病情相對(duì)較重，因而RBRVS將給大學(xué)教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)療中心帶來(lái)不利影響。

④在制定這種支付方式標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，往往需要搜集大量的資料以及運(yùn)用復(fù)雜的計(jì)算公式，因而管理成本較高。

（3）按資源利用組Ⅲ支付

優(yōu)點(diǎn)

相對(duì)于DRGs而言，RUGⅢ具有以下優(yōu)勢(shì)：

①分類方法更具有臨床適用性，即考慮了慢性病病人的日常生活功能和心身醫(yī)學(xué)方面的需要。

②考慮成本更加全面，增加了人事費(fèi)用等。

③管理控制更加全面，根據(jù)治療的工作量分組，結(jié)合病人的生活功能來(lái)分配資源，可以有效控制過(guò)度供給。

④既能按照規(guī)定不接收輕癥病人人院，又能消除重癥病人不能從醫(yī)院轉(zhuǎn)至護(hù)理院的待床狀況。

缺陷

RUGWⅢ的缺陷是在實(shí)際操作中，病例分組難以確定，因?yàn)槟骋徊∪丝赡芡瑫r(shí)屬于幾個(gè)組，所需支付的費(fèi)用也需幾組合并計(jì)算，可能因?yàn)椴缓侠淼暮喜⒃斐少Y源的浪費(fèi)。18.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有什么不同？答案：①制度不同；

②參保人群不同；

③繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)——按月繳納

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)——按年繳納；

④繳納金額不同：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)——單位不同其實(shí)差距也是非常大的。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)——分檔次，一年從幾百元到幾千元不等，大都是根據(jù)自己能承受的經(jīng)濟(jì)能力來(lái)繳納；

⑤待遇開(kāi)始享受時(shí)間不同；

⑥保障期限不同：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)——繳納達(dá)到一定年限是可以享受退休待遇

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)——不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，通常是交一年保一年。（各地規(guī)定略有區(qū)別，具體數(shù)據(jù)請(qǐng)以當(dāng)?shù)匾?guī)定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。）19.簡(jiǎn)述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能。（P8）答案：①穩(wěn)定社會(huì)生活；②再分配功能；③擴(kuò)大有效需求；④保障社會(huì)生產(chǎn)20.逆向選擇（P61）答案：指相對(duì)于疾病風(fēng)險(xiǎn)低的人群來(lái)說(shuō)，疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人往往更傾向于選擇購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。21.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則（P143）答案：①控制風(fēng)險(xiǎn)，保證基金安全的原則

②量入為出，收支平衡的原則

③?？顚Ｓ茫瑢魞?chǔ)存的原則

④效率和公平兼顧的原則

⑤各部門(mén)協(xié)調(diào)，各行其責(zé)的原則22.現(xiàn)收現(xiàn)付制（P107）答案：現(xiàn)收現(xiàn)付制也叫非基金式，是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金積累方式。要求當(dāng)年或近期內(nèi)所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和勞動(dòng)者按照統(tǒng)一比例征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額在收支過(guò)程中基本平衡。23.疾病風(fēng)險(xiǎn)（P1）答案：指由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)既具有風(fēng)險(xiǎn)的共同特征，也具有自身的特點(diǎn)。24.醫(yī)療服務(wù)管理的“兩個(gè)協(xié)議”和“三個(gè)目錄”指的是什么？（P164）答案：兩個(gè)協(xié)議：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議；零售藥店服務(wù)協(xié)議

三個(gè)目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理25.簡(jiǎn)述英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)醫(yī)保制度的主要特點(diǎn)。答案：①英國(guó)：國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（1）以政府稅收作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源，能有效地籌集到大量的資金，資金來(lái)源穩(wěn)定，社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)。

（2）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公有制為主，政府直接參與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)具有國(guó)家壟斷性。

（3）公共衛(wèi)生和預(yù)防服務(wù)根據(jù)內(nèi)容分別由各級(jí)政府負(fù)責(zé)提供，住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，政府醫(yī)院按計(jì)劃給予預(yù)算補(bǔ)償，醫(yī)院醫(yī)生為國(guó)家公職人員，領(lǐng)取工資。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋全體國(guó)民，醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，社會(huì)公平性高。

（5）衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等主要通過(guò)政府計(jì)劃來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力較強(qiáng)。

②美國(guó)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（1）遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則，即"強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性"。

（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金一般都是來(lái)自專項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)收入，基金按照"現(xiàn)收現(xiàn)付"的原則籌集并根據(jù)"以收定支、收支平衡"的原則支付。

（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，要求雇主（包括行政機(jī)構(gòu)）為雇員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，雇員個(gè)人也要繳納，國(guó)家一般不承擔(dān)費(fèi)用或僅給予一定的補(bǔ)助。

（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián)，保障的人群在大多數(shù)情況下都是從在職職工開(kāi)始，逐步擴(kuò)大到全體社會(huì)成員。

（5）設(shè)立社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為"第三方支付"組織，代表參保人統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按規(guī)定向給予參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用和其他待遇。

（6）醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力確定。

③德國(guó)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（1）管理多部門(mén)、多層次；（2）國(guó)家預(yù)算支出保兩頭、舍中間；（3）體現(xiàn)效率的原則；（4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元性26.DTG（懷疑老師給錯(cuò)了，寫(xiě)的是DRG的含義）：答案：（疾病診斷相關(guān)分組）是根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征于醫(yī)療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。27.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的主要內(nèi)容（P146）答案：①基金籌資管理

②基金支付管理：

1）社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的劃分比例；2）社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的使用范圍；3）管理費(fèi)用的管理

4）風(fēng)險(xiǎn)基金的管理

③基金投資運(yùn)行管理

④基金風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)警管理

⑤基金監(jiān)督管理28.醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理模式有哪幾種？（P180）答案：①社會(huì)保障部門(mén)主管模式；②大部制或衛(wèi)生部門(mén)主管模式；③部門(mén)合作管理模式；④委托式管理模式