多媒體課程輔助教學(xué)法-真菌病-2

真菌性皮膚病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚科

總論

真菌是真菌性皮膚病的病原菌，其基本結(jié)構(gòu)為菌絲和孢子，在自然界中分布廣泛，但對人類致病的不過幾十種，通過在皮膚上的寄生引起。真菌好生長于溫暖潮濕的環(huán)境，在高溫100度下大部真菌很快死亡，但在低溫條件下可長期存活，紫外線與X線對其無效，而多種化學(xué)消毒殺菌劑可迅速殺滅真菌。真菌性皮膚病的分類1淺部真菌病即皮膚癬菌病,真菌只侵犯表皮的角質(zhì)層,毛發(fā)和甲板。多由紅色毛癬菌，須癬毛癬菌，犬小孢子菌，石膏樣小孢子菌，絮狀表皮癬菌以及短發(fā)毛癬菌等。多根據(jù)感染部位再分為頭癬，體癬，股癬，手足癬等。少數(shù)按菌種命名如花斑癬，疊瓦癬。還有因由皮膚癬菌或其代謝物引起的過敏皮膚反應(yīng)稱為癬菌疹。2深部真菌病主要侵犯真皮和皮下組織及內(nèi)臟器官，通常根據(jù)菌種命名，如念珠菌病，孢子絲菌病和著色芽生菌病。

頭癬

是毛發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染，通過直接或間接接觸患者或患癬的貓,狗等家畜而傳染。本目前隨著人民生活水平的提高而興起的養(yǎng)寵物熱。此病又有抬頭的跡象，特別是在兒童中。黃癬[病原菌]:通常是由許蘭毛癬菌引起,少數(shù)病例由于堇色毛癬菌和石膏粉樣黃癬菌引起。[臨床癥狀]:主要見于兒童，開始為毛囊口點狀紅斑，后成以毛發(fā)為中心碟形黃痂，去痂后見凹陷紅色糜爛面，可擴(kuò)大融合。常伴鼠尿臭毛發(fā)無光澤易折斷但長期病者，毛囊萎縮可形成大片永久性禿發(fā)[實驗室檢查]1.顯微鏡檢查：病發(fā)內(nèi)可見沿長軸排列的菌絲和孢子，并有大小不等的氣泡，黃痂內(nèi)可見鹿角狀菌絲。2.

培養(yǎng)：可在沙氏培養(yǎng)基生長一至三周后鑒定。3.Wood燈檢查：黃癬病發(fā)在燈下顯示為綠色熒光。白癬[病原菌]:通常是由小孢子菌引起,常見的有犬小孢子,石膏樣小孢子和鐵銹色小孢子。[臨床癥狀]:主要見于兒童，開始為圓形或橢圓形灰白色磷屑性斑片，一般無炎性反應(yīng)?；及l(fā)一般距頭皮2-4毫米折斷，外圍白色菌鞘，青春期后可自愈，無疤痕。[實驗室檢查]1.顯微鏡檢查：病發(fā)外可見圍繞毛發(fā)排列整齊的小孢子。2.培養(yǎng)：可在沙氏培養(yǎng)基生長一至三周后鑒定。3.Wood燈檢查：白癬病發(fā)在燈下顯示為亮綠色熒光。黑點癬[病原菌]:通常是由堇色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌。[臨床癥狀]:成人及兒童，開始為圓形或橢圓形灰白色磷屑性斑片，一般無炎性反應(yīng)。患發(fā)出頭皮即折斷，青春期后可自愈，俞后留脫發(fā)、點狀萎縮性疤痕。[實驗室檢查]1.顯微鏡檢查鏡下可見圓形孢子呈鏈狀排列，充滿發(fā)內(nèi)。2.Wood燈下檢查無熒光膿癬膿癬是白癬和黑點癬的特殊類型，多由親動物或親土性的真菌引起。由于機(jī)體的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，初為小丘疹，后發(fā)展隆起性膿包，漸擴(kuò)展，邊界清晰，質(zhì)地柔軟，表面有排膿小孔，可擠出膿液。發(fā)根很松。[鑒別診斷]1.頭皮糠疹

多見成年人，鱗屑彌漫，無斷發(fā)及菌鞘，真菌檢查陰性。2.脂溢性皮炎

一般發(fā)生于成年人，鱗屑帶油膩性，炎癥傾向濕潤。頭皮外，身體他部常有皮損。3.銀屑病

基底紅而表面較厚的銀白色鱗屑，常累及頭皮前緣，境界清楚，頭發(fā)成束狀發(fā)。真菌檢查陰性。4.頭皮膿腫

頭皮膿腫無蜂窩狀毛囊膿包，疼痛明顯，局部發(fā)熱，真菌檢查陰性。[治療]1.拔發(fā)療法

適用于小型黃癬，用鑷子連根拔發(fā)，范圍擴(kuò)大至病損外圍1毫米至2毫米。每周一次，連續(xù)3次，同時每日洗頭，外搽抗真菌藥物。2.藥物療法

以灰黃霉素、酮康唑、伊曲康唑為主，服藥同時外搽抗真菌藥物。3.對于膿癬切忌切開引流。體癬

體癬是指發(fā)生于除頭皮，毛發(fā)，掌跖，夾板外的平滑皮膚上的一種皮膚癬感染。

股癬

是指發(fā)生于腹股溝，會陰，肛門周圍的皮膚癬菌感染，是一種特殊部位的體癬。

[病因]

病原菌主要是紅色毛癬菌，須癬毛癬菌，犬小孢子菌及絮狀毛癬菌。本病大多通過直接和間接接觸感染[臨床表現(xiàn)]體癬

多發(fā)生于軀干，初發(fā)為粟粒大紅色丘疹，水皰，繼之為紅斑。由中心逐漸向周圍等距擴(kuò)展，邊緣微隆起，中心部位退行成環(huán)行，多處損害融合成多環(huán)形。夏季癥狀加重而冬季減輕或進(jìn)入靜止，留下色素沉著。

2.股癬可單，雙側(cè)發(fā)生，與體癬損害相似。由于部位溫度高，發(fā)展較快，常為鮮紅色斑塊，損害上緣常模糊不清，但下緣邊界清楚，炎癥明顯。病久者皮損失去典型表現(xiàn),常因撓抓致浸潤增厚,苔蘚樣變。診斷及鑒別診斷

本病的診斷根據(jù)相應(yīng)的皮疹特點不難，刮取皮損邊緣的鱗屑直接鏡檢可確診。

鑒別診斷1.環(huán)形紅斑紅斑可擴(kuò)展數(shù)十厘米,無磷屑,可自然消退,發(fā)病前常有感染為誘因。2.玫瑰糠疹紅斑為橢圓形,與皮紋一致,黃紅色鱗屑斑可自限,多對稱分布。真菌檢查陰性。3.擦爛紅斑多見于嬰兒和肥胖者，部位多見于股部，與股癬比邊緣無丘皰疹。真菌檢查陰性。

鑒別診斷

4.紅癬多見于股部、腋下，為不規(guī)則的大片紅斑，鏡檢無真菌而是微細(xì)的棒狀桿菌。5.神經(jīng)性皮炎為慢性炎癥，皮膚不紅，邊界無丘疹，皮膚粗糙，有苔蘚樣變。病程長。真菌檢查陰性。

[防治]1.以外用藥物治療為主,復(fù)方苯甲酸劑,復(fù)方雷鎖辛搽劑,3%咪康唑霜.每天兩次,連續(xù)2-4周,皮損消退后繼續(xù)用藥2周,以免復(fù)發(fā)。2皮損廣泛或單用外用藥不佳者,可同時內(nèi)服伊曲康唑0.2，qd,2周；特比萘芬0.25，qd,1-2周。手癬足癬

是指皮膚癬菌侵犯掌，足跖，指間皮膚引起的感染。

[病因

]

主要是紅色毛癬菌，須癬毛癬菌與絮狀表皮癬菌。通過接觸感染，由于足底皮膚無皮脂腺，抑制霉菌的脂肪的脂肪酸少，而汗腺豐富，潮濕易使角質(zhì)浸漬，分解角蛋白，有利于真菌的生長，故足癬的發(fā)病率高。

[臨床表現(xiàn)]

1.鱗屑水皰型：常于趾間，足跖及側(cè)緣反復(fù)出現(xiàn)針頭大小丘皰疹及皰疹，有不同程度炎性反應(yīng)和瘙癢，皰干后脫屑成鄰圈狀。2.浸漬糜爛型:

常見四,五趾間,角質(zhì)層發(fā)白浸漬,脫落,露出紅色糜爛面。

3.角化過度型:常見于足跟、足跖的角質(zhì)彌漫性變厚、粗糙、脫屑，大多干燥很少潮濕，易產(chǎn)生裂隙。

[診斷]

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，診斷不難真菌檢查陽性可確診。[治療]

根據(jù)外用藥原則不同類型分別處理：1鱗屑水皰型復(fù)方苯甲酸搽劑、復(fù)方雷鎖辛搽劑、1-3%益康唑、咪康唑、克霉唑霜等酌情使用。2浸漬糜爛型粉劑，滲液，可先硼酸等濕敷，咪唑類抗真菌霜，有繼發(fā)感染者先抗細(xì)菌治療。3角化過度型選用抗真菌軟膏，如復(fù)方苯甲酸軟膏治療1-2個月。甲癬由皮膚癬菌侵犯甲板所致，而其他真菌所致的甲板感染為甲真菌病。

[病因]

由皮膚癬菌引起，主要是紅色毛癬菌、須癬毛癬菌等。

[臨床表現(xiàn)]

根據(jù)真菌侵入部位的不同分兩種。白色淺表型甲癬甲下型甲癬（遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型、近端甲下型）全甲毀損型

1甲下型甲癬：

真菌從甲側(cè)或前緣侵入，沿甲板向后發(fā)展，形成松脆的角蛋白碎屑，堆積于甲板下，使甲增厚，凹凸不平，翹起，甲板與甲床分離而殘缺不全。淺表型白色甲癬：

真菌從甲面侵入，形成白色渾濁斑，常由甲半月附近開始，久者變形。

診斷與鑒別診斷

本病有時應(yīng)與銀屑病、濕疹、扁平苔癬引起的甲病相鑒別，但是由其他疾病引起的甲板變化很少單獨出現(xiàn)，多伴有其他特殊臨床表現(xiàn)，真菌鏡檢陽性可確定為甲癬而陰性也不能排除甲癬的可能。

[治療]1外用藥：用熱水浸泡指甲，刮薄后外搽30%的冰醋酸，5%阿莫羅芬甲涂劑2

內(nèi)服藥：可同時用酮康唑，伊曲康唑或特比奈芬。3拔甲術(shù)：用15%度柳酸乳膏，40%尿素軟膏外敷，包扎，待病甲軟化后將其剝除。注意：甲癬的治療需要有耐心和依從性。治愈后若沒有去易感性，復(fù)發(fā)率極高。癬菌疹

指皮膚癬菌感染灶釋放出的真菌代謝物引起的遠(yuǎn)隔部位發(fā)生的皮疹，是一種變態(tài)反應(yīng)。本病的發(fā)生與局部癬菌的炎性反應(yīng)的程度有密切關(guān)系，炎癥越強(qiáng)，發(fā)病的機(jī)會越大。癬菌癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為手部的對稱性汗皰疹樣發(fā)疹，小腿丹毒樣皮疹，或四肢泛發(fā)對稱性濕疹樣皮炎。[臨床表現(xiàn)][診斷依據(jù)]1身體其他部位有癬，且炎癥劇烈。2癬病損害處真菌陽性。3癬菌疹損害處真菌陽性。4癬病癥狀消退后癬菌疹亦消退。5癬菌素試驗強(qiáng)陽性。[治療]

去除病因，同時抗過敏和局部對癥治療，內(nèi)服抗組胺藥，必要時可考慮皮質(zhì)類固醇，皮損可根據(jù)其性質(zhì)選用相應(yīng)外用藥。花斑癬[花斑癬]:俗稱汗斑,是由糠秕馬拉色菌感染表皮角質(zhì)層引起的一種淺表真菌病。[病因]:病原菌是糠秕孢子菌,它是一種正常菌群,只有在高溫多脂多汗且衛(wèi)生不佳的情況下由酵母菌轉(zhuǎn)化為菌絲型方可致病。[臨床表現(xiàn)]：好發(fā)于胸背腋下,損害初為圍繞毛孔的圓形斑疹,后漸擴(kuò)大,邊界清楚,并可相互融合成片,皮損可為色素減退或沉著。表面有極易剝離的糠批樣磷屑,灰色,褐黃色。由于只侵犯角質(zhì)層淺層,不會引起真皮的炎癥反應(yīng)。診斷:根據(jù)皮疹的表現(xiàn)和好發(fā)部位可診斷,鏡檢可見彎曲或弧形的棒狀桿菌和圓形厚壁孢子可確診。治療

以局部外用療法為主。復(fù)方雷鎖辛搽劑，1-3%咪康唑，克霉唑，酮康唑霜。所有藥物外用，每日1-2次連用兩周，治愈后仍需用藥兩周，以防復(fù)發(fā)。對于頑固病例，可同時口服酮康唑。

診斷

根據(jù)典型皮損不難診斷，直接鏡檢可見成簇分布的圓形或卵圓形孢子和粗短菌絲。念珠菌病[念珠菌病]：是念珠菌屬主要是白色念珠菌引起的皮膚，粘膜或內(nèi)臟器官的真菌病。[病因]：其病原菌為念珠菌,是人體的正常菌群,只有在一定的條件下方可致病,病原菌是否致病決定于病菌的數(shù)量,毒力,入侵途徑和機(jī)體的抵抗力.長期消耗性疾病,長期使用抗生素和放療,化療者均易發(fā)生感染,多為內(nèi)源性感染，但也有少數(shù)為外源性感染，如婦女的陰道念珠菌感染丈夫的龜頭包皮，新生兒通過產(chǎn)道時而感染。[臨床表現(xiàn)]

根據(jù)侵犯部位的不同分三類。

一.皮膚念珠菌病二.粘膜念珠菌病三.內(nèi)臟念珠菌病指(趾)間糜爛

多見于長期從事潮濕作業(yè)的人,皮疹以三四指(趾)間為主,皮膚浸漬發(fā)白,脫落后基底潮紅濕潤。一.皮膚念珠菌病2.間摖疹

皮疹發(fā)生于皮膚間擦部位如腹股溝,腋下,乳房下.局部有界限清楚的濕潤糜爛面,基底潮紅,外周常有散在的紅色丘疹,皰疹,濃皰。一.皮膚念珠菌病3.念珠菌性甲溝炎

甲溝紅腫但不化膿,有少量溢液,甲板變厚,渾濁,但仍有光澤且不破碎.一.皮膚念珠菌病

4.丘疹形念珠菌病

多見于肥胖兒童光滑皮膚,可于紅痱并發(fā),為綠豆大小扁平丘疹,邊緣清晰,散在或密集分布.一.皮膚念珠菌病一、皮膚念珠菌病5.慢性皮膚念珠菌?。河啄臧l(fā)病，常伴內(nèi)分泌、免疫功能異常、貧血、維生素缺乏。好發(fā)頭皮、顏面、四肢。丘疹、紅斑、鱗屑，肉芽增生性斑快、疣狀結(jié)節(jié)、厚痂，掌跖彌漫性角質(zhì)增厚。6.念珠菌性肉芽腫:見于免疫功能低下者.好發(fā)頭面、甲溝，炎性丘疹、結(jié)節(jié)、水皰、膿皰、斑塊、黃褐色厚痂，少數(shù)呈皮角樣角質(zhì)增生，基底為肉芽組織

二.粘膜念珠菌病

1.鵝口瘡

發(fā)生于口腔粘膜灰白色邊界清晰的假膜,外圍紅暈,卻除假膜后可見紅色濕潤基底.2.生殖器念珠菌病

陰道炎:陰道壁可見灰白色假膜,且白帶增多.

2.生殖器念珠菌病

龜頭包皮炎:多見包皮及龜頭潮紅，干燥光滑,包皮內(nèi)側(cè)及冠狀溝有假膜。三.內(nèi)臟念珠菌病

念珠菌可感染全身所有器官,以感染腸和肺最常見.內(nèi)臟感染多發(fā)生于長期消耗性疾病且長期應(yīng)用激素，廣譜抗生素及化療和放療.

[診斷]

皮膚粘膜念珠菌病的診斷有賴于多種特有的臨床表現(xiàn),并結(jié)合真菌培養(yǎng)和直接鏡檢,由于念珠菌為正常菌群,只有鏡下直接看到假菌絲才說明處于致病狀態(tài)。

[治療]

1積極治療誘發(fā)本病的原發(fā)病,并合理使用抗生素,激素和免疫抑制劑。2采用局部療法如2%克霉唑,咪康唑霜或復(fù)方雷鎖辛搽劑外搽,指菌霉素栓劑用于陰道炎,兩性霉素可作氣霧吸入治療口腔和呼吸道感染。3內(nèi)臟感染或嚴(yán)重的皮膚粘膜感染可內(nèi)服酮康唑,伊曲康唑等。孢子絲菌病[孢子絲菌病]

是由申克孢子絲菌引起的皮膚，皮下組織肉芽腫性真菌病.[臨床表現(xiàn)]

主要有三種類型

淋巴管型固定型播散型

淋巴管型

常先有外傷史,潛伏期周至6個月.損害主要發(fā)生于單側(cè)上肢或下肢,尤以有上肢多見,為圓形,質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié),后隆起與皮膚粘連,從淡紅到紫紅,漸軟化,潰破.發(fā)病數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)沿淋巴路徑向心損害,排列成串,但很少超過腋下或腹股溝淋巴結(jié).診斷:根據(jù)皮疹的表現(xiàn)和好發(fā)部位可診斷,鏡檢可見彎曲或弧形的棒狀桿菌和圓形厚壁孢子可確診.

固定型

主要見于流行區(qū)的人群，由于機(jī)體免疫力的改變,損害固定而不沿淋巴管轉(zhuǎn)移.損害形態(tài)多樣,可呈結(jié)節(jié)、潰瘍、疣狀、肉芽腫、痤瘡等.

播散型

菌體隨血行播散,結(jié)節(jié)性損害播散全身,開始為散在多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)，后可破潰,壞死成樹膠腫樣病變。[實驗室檢查]

1直接鏡檢從病灶取分泌物革蘭氏染色在油鏡下可見梭形或卵圓形小體，偶可見菌絲。

2培養(yǎng)取活檢組織或分泌物用沙堡氏培養(yǎng)基[組織病理]

表皮多缺失，個別可見表皮的腫瘤樣增生，典型病灶浸潤細(xì)胞分三層，中心為慢性化膿區(qū)，以中性粒細(xì)胞為主，夾雜少數(shù)淋巴細(xì)