特殊藥品管理和臨床合理應用

特殊藥品管理和臨床合理應用第1頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容

醫(yī)療機構特殊藥品管理

麻醉藥品、精神藥品相關法律、法規(guī)麻醉藥品和精神藥品的概念特殊藥品的概念

癌痛規(guī)范化治療第2頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月一、特殊管理的藥品及其特殊性麻醉藥品特殊管理藥品精神藥品醫(yī)療用毒性藥品放射性藥品包括什么第3頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月防治疾病、維護公眾健康重要的醫(yī)療和科學價值不可替代性危害人們的健康造成嚴重的公共衛(wèi)生和社會問題特殊管理藥品合理使用濫用獨特的副作用特殊性第4頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《中華人民共和國藥品管理法》第三十五條規(guī)定：國家對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品實行特殊管理，以保證其合法、合理使用、正確發(fā)揮其防治疾病的作用。另外，國家對易制毒化學藥品、興奮劑和部分有特殊要求的生物制品也采取了一系列嚴格的管制措施，在監(jiān)督管理方面也有特殊的規(guī)定。第5頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月指具有依賴性潛力的藥品，連續(xù)使用、濫用或不合理使用，易產生生理依賴性和精神依賴性，能成癮癖的藥物。例如，嗎啡、哌替啶1麻醉藥品第6頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥品區(qū)別麻醉藥麻醉藥品實行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥（或說麻醉劑）是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產生依賴性。第7頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月精神藥品指直接作用于中樞神經系統(tǒng)，能使其興奮或抑制，連續(xù)使用能產生依賴性的藥品。例如，司可巴比妥2第8頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月3放射性藥品指用于臨床診斷或治療的放射性核素制劑或者其標記藥物。包括裂變制品、堆照制品、加速器制品、放射性同位素發(fā)生器及其配套藥盒、放射免疫分析藥盒等。第9頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療用毒性藥品4指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。中藥27種西藥11種第10頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月易制毒化學品5指國家規(guī)定管制的可用于非法制造毒品的原料、配劑等化學物品，包括用以制造毒品的原料前體、試劑、溶劑及稀釋劑、添加劑等。第11頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月6興奮劑dope原意為“供賽馬使用的一種鴉片麻醉混合劑”?，F在國際上泛指所有在體育競賽中禁用的藥品。第12頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥品和精神藥品《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三條

麻醉藥品和精神藥品是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質。

精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。第13頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部關于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知》（國食藥監(jiān)安【2007】633號）（二○○七年十月十一日）麻醉藥品123種第一類精神藥品53種第二類精神藥品78種麻醉藥品和精神藥品第14頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月昆山市第一人民醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品目錄

通用名劑型商品名規(guī)格麻醉藥品芬太尼貼劑多瑞吉8.4mg*5貼芬太尼注射液

0.1mg/2ml*10瑞芬太尼注射液

2毫克*1嗎啡注射液

10mg/1ml*10嗎啡緩釋片劑美施康定30mg*10鹽酸嗎啡片片劑

5mg*20片布桂嗪片劑強痛定30mg*20布桂嗪注射液強痛定0.1g/2ml*10哌替啶注射液杜冷丁0.1g/2ml*1可待因片劑

15mg*20羥考酮控釋片劑奧施康定10mg*10羥考酮控釋片劑奧施康定40mg*10第15頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月第一類精神藥品哌甲酯片劑利他林10mg*20哌甲酯粉針劑利他林20mg*1氯胺酮注射液

0.1g/2ml*10

第二類精神藥品艾司唑侖片劑舒樂安定1mg*20苯巴比妥片劑魯米那30mg*100苯巴比妥鈉粉針劑魯米那0.1g*1地西泮注射液安定10mg/2ml*10曲馬多注射液奇曼丁100㎎*10曲馬多片劑舒敏100㎎*1咪達唑侖注射液力月西5mg/1ml*10唑吡坦片劑思諾思10mg*20片地佐辛注射液

5mg/1ml第16頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉藥品、精神藥品相關法律、法規(guī)第17頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥品、精神藥品相關法規(guī)2005年11月1日國務院*麻醉藥品和精神藥品管理條例2002年9月15日國務院中華人民共和國藥品管理法實施條例法規(guī)2001年12月1日全國人大中華人民共和國藥品管理法法律2005-11-14衛(wèi)生部麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定（失效）2007年5月1日衛(wèi)生部*處方管理辦法2002年1月21日衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定(已有正式規(guī)定)

行政規(guī)章第18頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月

行政規(guī)章

*醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（個別條款與07年《處方管理辦法》不一致的，以后者為準）衛(wèi)生部2005年11月14日*麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關問題的通知衛(wèi)生部

SFDA*關于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知衛(wèi)生部*關于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知SFDA公安部衛(wèi)生部2005年11月1日關于麻醉藥品和精神藥品實驗研究管理規(guī)定的通知SFDA2005年11月1日關于戒毒治療中使用麻醉藥品和精神藥品有關規(guī)定的通知SFDA公安部衛(wèi)生部2006年5月31日麻醉藥品、精神藥品相關法規(guī)第19頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月一部非常重要的法律文件一個重要里程碑《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第20頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月加強麻醉藥品和精神藥品管理的目的保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

《條例》第1條用的上管得住第21頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥品使用卡2002年前衛(wèi)生行政管理部門發(fā)放、管理2002年后由藥監(jiān)部門發(fā)放、管理2005年11月1日起，廢除麻醉藥品使用卡醫(yī)師臨床用藥根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十九條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據臨床應用指導原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應當滿足其合理用藥需求。在醫(yī)療機構就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認為要求合理的，應當及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。第22頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月四、醫(yī)療機構特殊藥品管理第23頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月管理人員《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第三條醫(yī)療機構應當建立由分管負責人負責，醫(yī)療管理、藥學、護理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機構，指定專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。醫(yī)療機構應當指定專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作

第五條日常工作由藥學部門承擔第十四條醫(yī)療機構可以根據管理需要在門診、急診、住院等藥房設置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉庫（柜），庫存不得超過本機構規(guī)定的數量。周轉庫（柜）應當每天結算。第24頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月機構資質.《印鑒卡》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第三十六條：醫(yī)療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應當經所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品?！堵樽硭幤?、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》

二、醫(yī)療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應當取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下簡稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。第25頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月取得《印鑒卡》的條件《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第三十七條醫(yī)療機構取得印鑒卡應當具備下列條件：有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》

三、申請《印鑒卡》的醫(yī)療機構應當符合下列條件：有與使用麻醉藥品和第一類精神藥品相關的診療科目具有經過麻醉藥品和第一類精神藥品培訓的、專職從事麻醉藥品和第一類精神藥品管理的藥學專業(yè)技術人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度第26頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《印鑒卡》的申請《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》四、醫(yī)療機構向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門提出辦理《印鑒卡》申請，提交下列材料：《印鑒卡》申請表《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存設施情況及相關管理制度市級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料

第27頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療機構市衛(wèi)生局申請批發(fā)省級衛(wèi)生行政部門市藥監(jiān)局市公安局抄送省內定點批發(fā)企業(yè)通報《印鑒卡》工作流程第28頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《印鑒卡》的校驗、變更《印鑒卡》有效期為三年。《印鑒卡》有效期滿前三個月醫(yī)療機構應當向市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。當《印鑒卡》中醫(yī)療機構名稱、地址、醫(yī)療機構法人代表（負責人）、醫(yī)療管理部門負責人、藥學部門負責人、采購人員等項目發(fā)生變更時，醫(yī)療機構在變更發(fā)生之日起3日內到市級衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。市級衛(wèi)生行政部門自收到醫(yī)療機構變更申請之日起5日內完成《印鑒卡》變更手續(xù)，并將變更情況抄送所在地同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機關，報省級衛(wèi)生行政部門?！队¤b卡》樣式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。

第29頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)師的處方資格《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。第30頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月處方資格的獲得《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第三十八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。第31頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月人員培訓和考核《關于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知》

二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關知識培訓和考核，其他醫(yī)療機構可以由省級衛(wèi)生行政部門結合當地實際情況作出規(guī)定培訓和考核對象為醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師。培訓單位也可以結合當地實際情況，將相關藥學專業(yè)技術人員納入培訓對象。第32頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月人員培訓和考核省級衛(wèi)生行政部門市級師資轄區(qū)內省屬、部屬醫(yī)院師資各地級以上市衛(wèi)生局二級以上醫(yī)院院級師資二級以下醫(yī)院培訓和考核備案第33頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月培訓方式采用集中授課的方式進行。培訓結束后培訓單位應當對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行考核，考核方式為考試。成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。

人員培訓和考核第34頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第二十八條全國性批發(fā)企業(yè)和區(qū)域性批發(fā)企業(yè)向醫(yī)療機構銷售麻醉藥品和第一類精神藥品，應當將藥品送至醫(yī)療機構。醫(yī)療機構不得自行提貨。第三十六條醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。環(huán)節(jié)管理——采購第35頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——采購《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第三十條麻醉藥品和第一類精神藥品不得零售。禁止使用現金進行麻醉藥品和精神藥品交易，但是個人合法購買麻醉藥品和精神藥品的除外?！夺t(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第九條醫(yī)療機構應當根據本單位醫(yī)療需要，按照有關規(guī)定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。購買藥品付款應當采取銀行轉帳方式。第36頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——驗收《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第十條麻醉藥品、第一類精神藥品藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字?！夺t(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第十一條在驗收中發(fā)現缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，報醫(yī)療機構負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。第37頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——儲存《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負責、專庫（柜）加鎖。醫(yī)療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品、第一類精神藥品周轉庫（柜）的，應當配備保險柜。藥房調配窗口、各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。第38頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》入庫驗收應當采用專簿記錄，內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。對進出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進出逐筆記錄，內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發(fā)藥人、復核人和領用簽字，做到帳、物、批號相符?！夺t(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》醫(yī)療機構應當對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。處方專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。環(huán)節(jié)管理——專用記錄第39頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——使用《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第三十八條醫(yī)務人員應當根據國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。在醫(yī)療機構就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認為要求合理的，應當及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第三十九條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據臨床應用指導原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應當滿足其合理用藥需求。使用第40頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——使用《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

第四十條執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎敺蠂鴦赵盒l(wèi)生主管部門的規(guī)定。第41頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《處方管理辦法》開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》執(zhí)行。醫(yī)療機構應當對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數管理，建立處方保管、領取、使用、退回、銷毀管理制度。環(huán)節(jié)管理——使用第42頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月普通處方麻醉藥品、精神藥品處方紙色

白色

淡紅色前記

醫(yī)療機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。

醫(yī)療機構名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列專科要求的項目。

正文

以Rp或R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量。

病情及診斷；以Rp或者R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量。后記

醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。

醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。保存期限

普通處方、急診處方、兒科處方保存1年

醫(yī)療用毒性藥品、精二藥品處方保存2年，麻醉藥品、精一藥品處方保存3年。其他

處方右上角分別標注“麻”、“精一”、“精二”（白色）。麻醉藥品、精神藥品處方與普通處方的區(qū)別第43頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機構內使用。

單張?zhí)幏降淖畲笥昧康?4頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《處方管理辦法》

第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉劑藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。環(huán)節(jié)管理——使用第45頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——使用在病歷中應留存下列材料復印件備查二級以上醫(yī)院開具的診斷證明患者戶籍、身份證或者其他相關有效身份證明文件為患者代辦人員身份證明文件《知情同意書》也應存入患者病歷內病歷由醫(yī)療機構保管。有效的身份證明居民的身份證明，是《居民身份證》、戶口??；在暫住地居住的居民的身份證明，是《居民身份證》和公安機關核發(fā)的居住、暫住證明；現役軍人（含武警）的身份證明，是《軍人證》；境外人員的身份證明，是其入境的身份證明和居留證明；外國駐華使館、領館人員及國際組織駐華代表機構人員的身份證明，是外交部核發(fā)的有效身份證件。第46頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——安全管理《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第二十四條麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應當指定專人負責，明確責任，交接班應當有記錄。

第二十五條對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。第47頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第二十八條各病區(qū)、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。環(huán)節(jié)管理——安全管理第48頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——安全管理《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第二十七條患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。第三十條患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫(yī)療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構按照規(guī)定銷毀處理。第49頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——銷毀《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第二十九條收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數、監(jiān)督銷毀，并作記錄。第十三條醫(yī)療機構對過期、損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時，應當向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品申請后，應當于5日內到場監(jiān)督醫(yī)療機構銷毀行為。第50頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)節(jié)管理——報告《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第三十二條醫(yī)療機構發(fā)現下列情況，應當立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關、藥品監(jiān)督管理部門報告：在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；發(fā)現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品的。第51頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的規(guī)范化治療癌性疼痛的三階梯止痛原則第52頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是癌痛？“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強烈，我必須不停地轉換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點?！? 《死亡日記》陸幼青第53頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導神經和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經濟因素也會影響疼痛的程度。第54頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛三級止痛階梯治療是在對癌痛的性質和原因作出正確的評估根據病人疼痛的程度和原因適當的選擇相應的鎮(zhèn)痛藥物對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強阿片類藥物第55頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經皮)疼痛持續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)第56頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月世界衛(wèi)生組織的三階梯治療五大原則階梯給藥無創(chuàng)給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第57頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”

第58頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用"簡單、經濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第59頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月按時給藥

強調有規(guī)律的按時,而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第60頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量第61頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量第62頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第63頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月科學評估疼痛

規(guī)范化治療的關鍵第64頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度第65頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛評估內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導原則2002

第66頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛評估方法疼痛強度評估數字分級法（NRS）根據主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導原則2002

第67頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原則2002

第68頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數將橫線與數字分級法的0-10數字并列，用與患者劃線交叉點相對應的數字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導原則2002

第69頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月評估疼痛程度的分級法(3)數字分級法(NRS)

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導原則2002

第70頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛第71頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月快速判斷疼痛強度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

第72頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療是癌痛治療的主要方法第73頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導原則2002

NSAIDs（－）第74頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導原則2002

第75頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體抗炎藥不良反應血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導原則2002

第76頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物長期以來存在爭議今天:有效性勿庸置疑第77頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物分類臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡酮第78頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物癌痛治療基礎用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥第79頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的特殊優(yōu)勢止痛作用強無器官毒性無封頂效應第80頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥物對不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強：軀體痛和內臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對差：神經病理性疼痛第81頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑第82頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物不良反應的預防、處理第83頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的不良反應常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導原則2002第84頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現處理第85頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機制與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調的收縮：推動力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時間延長水和電解質的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類藥物都可能發(fā)生第86頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月便秘預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動預防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復方聚乙二醇散）決明子炒焦，開水沖泡茶飲使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評估便秘原因及程度根據便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時灌腸第87頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導致胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個體差異或病人身體狀況，情緒有關預防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等第88頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月過度鎮(zhèn)靜表現：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h第89頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復使用第90頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生臨床表現：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。第91頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸抑制口服給藥，必要時可洗胃解救治療強痛覺刺激建立通暢呼吸道呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數：≦8次/分）其他支持治療：保溫、強心、預防感染等。第92頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經生物學疾病，其發(fā)生和表現受到遺傳因素、心理社會因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應用，對藥物的渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.93第93頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)源性的成癮風險非常低Boston聯(lián)合藥物調查計劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心的調查:10,000例中無一例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見以往有成癮性的人群中，再次成癮的風險很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-171第94頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質在一定程度上保持恒定。不易成癮第95頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標準第96頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調節(jié)有密切關系。長時間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細胞敏化(中樞敏化)，對所有傳入的刺激更敏感，并產生持續(xù)性疼痛，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。

NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經性痛也有效。第97頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應癥主要副作用皮質醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經損傷撕裂痛頭昏，困倦，視力模糊放電樣痛，燒灼復視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛第98頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助用藥簡表

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藥物常用劑量(mg)途