病歷質(zhì)量管理辦法2

病歷質(zhì)量管理辦法病歷是醫(yī)護(hù)人員對患者診療過程的全部記載，病歷質(zhì)量是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點。為切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，規(guī)范病歷書寫，特制定本辦法。一、病歷質(zhì)量控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》制定《醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》。二、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷、運(yùn)行病歷和終末病歷。三、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)質(zhì)量控制新職工入院教育期間，醫(yī)政科統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。各科室由帶教老師或質(zhì)控醫(yī)師對新入科的輪科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。醫(yī)院每年組織一次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)，是病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等工作。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科主任檢查合格后按規(guī)定時間送達(dá)病案室。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》的要求書寫病歷；（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量；（3）科主任或副主任職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格?；颊叱鲈海ɑ蛩劳觯┖?，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。任何人不得更改歸檔后的病案內(nèi)容?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組每月檢查病歷質(zhì)量1—2次，每月召開一次病歷書寫質(zhì)量管理討論會，及時發(fā)現(xiàn)問題并針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量?？浦魅螢榭剖也v質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室質(zhì)量與安全管理小組的工作。病歷質(zhì)控員利用電子病歷系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量全程監(jiān)控：每天對在院患者的運(yùn)行病歷進(jìn)行監(jiān)控，分片包干，內(nèi)容包括對病歷及時性檢查，重點是新入院患者的入院記錄和首次病程、手術(shù)患者的圍手術(shù)期談話、手術(shù)記錄以及三級查房記錄。如果在規(guī)定時間內(nèi)未完成，或是發(fā)現(xiàn)存在缺陷，應(yīng)立即向科室經(jīng)管醫(yī)師發(fā)缺陷整改通知，同時計算合格率，結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考評。（三）終末質(zhì)量控制病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查并審核出院病歷的等級，將存在問題填寫在《病案催補(bǔ)通知單》上，科室醫(yī)師在接到催補(bǔ)通知單后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，并交回質(zhì)控室，經(jīng)病歷質(zhì)控員二次檢查合格后方可歸檔。醫(yī)政科每月組織一次歸檔病歷質(zhì)量檢查。病歷質(zhì)控員以及各臨床科室的質(zhì)控醫(yī)師組成院級病案質(zhì)量質(zhì)控小組，每月抽取3—5%歸檔病歷以及所有死亡病歷進(jìn)行質(zhì)控，結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考評?！霸杭壊“纲|(zhì)量質(zhì)控小組”的工作既有利于提高我院病歷質(zhì)量管理工作水平，也有利于規(guī)范科室病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。凡不服從醫(yī)院安排，不按時參與、不負(fù)責(zé)任、不履行質(zhì)控職責(zé)者，由醫(yī)政科上報醫(yī)院通報批評并與職稱晉升掛鉤。（四）門診病歷醫(yī)政科每月抽檢門診病歷1次。