甲狀腺結(jié)節(jié)臨床意義慈林

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床意義慈林第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結(jié)節(jié)定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變；臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)被描述為（正常大小或彌漫性腫大的）腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高（4-5%）第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月雖能觸及，但在超聲檢查未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及，而在影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，稱做“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學調(diào)查人群普查觸診檢出率為3%—7%；尸體解剖：50.5%非低碘地區(qū)：5%-10%(成人)超聲檢出率高達20%—67%5%—15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)節(jié)性質(zhì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（惡變率4-7%）甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫甲狀腺良性腫瘤:甲狀腺腺瘤（惡變率10%）

(濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤)甲狀腺癌：（下面詳述）甲狀腺肉瘤：罕見甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路1.確定頸部包塊是否源于甲狀腺

2.確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)

3.鑒別良惡性病變第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷1.病史（后面詳述），觸診2.B超：首選；確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供、與周圍組織的關(guān)系等情況。評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點。（后面詳述）3.核素掃描：實體結(jié)節(jié)常規(guī)？冷結(jié)節(jié)有10-20%可能為癌腫。對甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷價值不大，僅對甲狀腺自主高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）有診斷價值。CT/MRI，主要用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)、定位、診斷；明確較大結(jié)節(jié)與周圍組織關(guān)系。發(fā)現(xiàn)沙礫樣鈣化灶有意義4.穿刺針吸病理學檢查：20ml注射器，7號細針，局麻，負壓，多方向至少穿刺6次，針退出時緩慢取消負壓；診斷準確率80%。有說對濾泡狀癌和濾泡狀腺瘤難于區(qū)分。第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月5.血清甲狀腺球蛋白（Tg）：有特異性，在分化型腺癌明顯升高；甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等也升高。

不建議用Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。但術(shù)后和核素治療的分化型患者隨訪中Tg超過10ug/L，就應(yīng)該懷疑早期復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

6.降鈣素（Ct）：是甲狀腺濾泡旁細胞分泌（C細胞）。血清CT>100Pg/ml提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是MTC發(fā)病率低，血清CT升高但不足100ng/ml時，診斷MTC特異性低，因此不作常規(guī)檢查。7.TPA-Ab，TGA-Ab：對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。┯幸饬x。8.T4抑制試驗：優(yōu)甲樂100μg/天（生理劑量)可反饋抑制TSH，抑制效果：彌漫性＞多結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)＞單結(jié)節(jié)。但癌腫也有受抑制，故不建議第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲診斷----甲狀腺癌征象實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。超聲彈性成像：鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)的彈性分級以0～Ⅱ級為主，惡性結(jié)節(jié)的彈性分級以Ⅲ～Ⅳ級為主,這個的準確率在80%以上。甲狀腺縱橫比：（A/T）≥1，對于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有價值.第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級甲狀腺超聲檢查分級第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷的關(guān)鍵----區(qū)別良惡性第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月警惕病史非地方性甲狀腺腫流行地區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)成年男性單發(fā)結(jié)節(jié)多年存在的結(jié)節(jié)短期內(nèi)無痛性增大兒童期曾接受頸部放療。有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

甲狀腺腫瘤

一、甲狀腺腺瘤（最常見）包膜完整，生長緩慢，多見于40歲以下的婦女1.濾泡狀腺瘤：多見2.乳頭狀囊性腺瘤：少見，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)分，囊內(nèi)出血迅速增大伴脹痛。臨床表現(xiàn)：圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分病人無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。1.甲狀腺腺瘤：有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)：包膜常不完整。治療：甲亢發(fā)生率約為20%和惡變發(fā)生率約為10%故應(yīng)早期行患側(cè)甲狀腺大部或部分(腺瘤小)切除。術(shù)中行冰凍切片。第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月二、甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.乳頭狀癌約60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30-45歲女性，惡性低，約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。2.濾泡狀腺癌約占20%，多50歲左右中年女性，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，1/3血運轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)侵犯僅占10%。3.未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。發(fā)展迅速，a約50%早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最早)。b侵犯氣管和(或)喉返神經(jīng)或食管，c經(jīng)血運向肺、骨遠處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。平均存活3-6個月，一年存活率僅5-15%4.髓樣癌僅占5-7%。來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞(C細胞)，細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀;瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積?？杉嬗蓄i淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。5.惡性淋巴瘤約占5%，多無包膜，多見老年女性，高惡性。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)比較第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月分化型甲狀腺癌：低危組和高危組國際抗癌聯(lián)盟----1987年提出年齡是劃分高危、低危的重要因素80%分化型癌的年齡在預(yù)后起非常重要作用美國癌腫協(xié)會：診斷時年齡＜44歲為低危組；≥45歲為高危組。黃家駟：男＞40歲，女＞50歲為高危組第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月分化型甲狀腺癌的臨床分期第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療手術(shù)為主：（除未分化癌及惡性淋巴瘤）核素治療。內(nèi)分泌治療：甲狀腺激素放射治療。甲狀腺激素抑制療法。不建議第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式選擇一低危組：采用腺葉及峽部切除，（切緣須陰性）高危組：腺葉及峽部+對側(cè)次全切除術(shù)

第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式選擇二（臨床特點）腺葉次全切除術(shù):良性結(jié)節(jié)；孤立性乳頭狀微小癌。腺葉+峽部切除術(shù):適用于腫瘤直徑≤1.5cm，明確局限于一葉者的乳頭狀癌。近全切除術(shù):適用于腫瘤直徑>1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。甲狀腺全切除術(shù):適用于高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠處轉(zhuǎn)移者。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式選擇三（病理類型）1.乳頭狀癌：N0，癌腫局限一葉內(nèi)：選腺葉+峽部切除。累及雙側(cè)：全切。N0不做頸清，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再清掃。2.濾泡狀腺癌：全切（雙側(cè)腺葉+峽部）。發(fā)現(xiàn)N1時大都已有M1。頸清意義不大3.未分化癌：手術(shù)無益，加速血行擴散。放射治療為主4.髓樣癌：全切（雙側(cè)腺葉+峽部），單側(cè)或雙側(cè)頸清。5.惡性淋巴瘤：放射治療為首選。第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月頸淋巴結(jié)清掃一般不主張預(yù)防性清掃。低危組：未觸及腫大淋巴結(jié)→不清掃；若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)→冰凍→清掃中央?yún)^(qū)或改良頸清。高危組：作改良頸清。病期較晚，頸淋巴結(jié)廣泛受侵→作傳統(tǒng)頸清。第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌治療分化型甲狀腺癌終生服藥：乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，從而影響分化型癌的生長和功能。優(yōu)甲樂100-200ug/日，QD（早餐前）。定期復查T4及TSH。TSH抑制到0.1以下可以明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但是房顫等心臟病變風險增加。調(diào)整劑量在T4不引起甲亢，而TSH在較低水平。第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月核素13II是分化型癌術(shù)后治療的重要手