髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)院課件

被動穩(wěn)定裝置髕腱限制髕骨上移股四頭肌腱中分可作為交叉韌帶重建來源外側(cè)支持帶較內(nèi)側(cè)支持帶更強有力內(nèi)側(cè)支持帶內(nèi)側(cè)髕股韌帶MPFL附于髕骨內(nèi)緣后上2/3MPFL與外側(cè)橫韌帶限制病故側(cè)方移位動力穩(wěn)定裝置主要股四頭肌作用不同肌肉有獨立功能，股直肌始動伸膝功能，骨內(nèi)外側(cè)肌伸膝終末期起重要作用股外側(cè)斜肌與外側(cè)肌間隔呈指狀互相交叉，外拉髕骨，手術(shù)可能需松解查體肌肉，尤其股內(nèi)側(cè)肌斜束（VMO）Q角，20°為上限髕骨活動度韌帶松弛度內(nèi)移髕骨，兩側(cè)對比，觀察內(nèi)側(cè)支持帶疼痛癥狀的誘發(fā)VMO重要性與MPFL組成內(nèi)側(cè)髕股聯(lián)合體穩(wěn)定髕骨約占10%阻止髕骨向外傾斜和半脫位VMO功能不全，關(guān)節(jié)負荷增加，可出現(xiàn)對線不良及關(guān)節(jié)面不匹配康復重視股內(nèi)側(cè)肌力恢復Q角股四頭肌力線與髕腱之間的夾角站立位更準確可產(chǎn)生向外牽拉髕骨的力，伸膝時最大髕骨外側(cè)半脫位，Q角減小與髕股關(guān)節(jié)疾病診斷與治療無關(guān)聯(lián)移位脛骨結(jié)節(jié)可調(diào)整Q角J-sing于檢查床一側(cè)坐位膝關(guān)節(jié)屈曲觀察膝關(guān)節(jié)伸直過程中髕骨移動當髕骨移出滑車時為陽性通常為高位髕骨（PatellaAlta）影像前后位：站立位，可很好觀察內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙側(cè)位片：髕骨與股骨之間功能關(guān)系Merchantview：可判斷髕骨半脫位Merchantview反復脫位外移髕骨，無外傷史髕骨進入滑車溝之前（屈曲小于30°），由于內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股內(nèi)側(cè)肌斜頭等原因，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以很好觀察。Blumensaatline后點髕骨進入滑車溝之前（屈曲小于30°），由于內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股內(nèi)側(cè)肌斜頭等原因，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以很好觀察。骨下級位于該線金策超過5mm，即為高位髕骨髕骨下端軟骨頂點與股骨髁間窩頂線（Blumensaatsline）關(guān)系高位髕骨（J-sign）于檢查床一側(cè)坐位膝關(guān)節(jié)屈曲MPFL重建的技術(shù)要點外側(cè)支持帶緊張度（外側(cè)是否需要松解）運動易誘發(fā)脫位，易復位股骨止點：收肌結(jié)節(jié)前方1.AB距離：正常值10-15mm，大于20mm力線不良Blumensaat法：外側(cè)支持帶較內(nèi)側(cè)支持帶更強有力髕骨外側(cè)半脫位，Q角減小Blumensaatline后點與髕股關(guān)節(jié)疾病診斷與治療無關(guān)聯(lián)側(cè)位髕骨高低：髕骨下端軟骨頂點與股骨髁間窩頂線（Blumensaatsline）關(guān)系髕腱長短：髕骨下端到脛骨結(jié)節(jié)如何真實評價髕骨高低？Inlall-Salvati指數(shù)（屈膝20-70°）很多人髕腱偏長，若Inlall-Salvati指數(shù)大于1.2，并不意味著髕骨高位，所以該指數(shù)實用性價值不大。軸位（Merchantview）評價髕骨與滑車溝之間關(guān)系直接提供對側(cè)膝關(guān)節(jié)對照可觀察是否有髕骨撕脫骨折若AC位于AB外側(cè)：髕骨半脫位Merchant匹配角：男性為-6°，女性為-10°髕股參數(shù)：A:B大于1.6為異常評估髕骨傾斜屈曲20°Laurin外側(cè)角

一般開口向外軸位片未必準確髕骨進入滑車溝之前（屈曲小于30°），由于內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股內(nèi)側(cè)肌斜頭等原因，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以很好觀察。但進入滑車溝之后（屈曲大于30°），髕骨不穩(wěn)就被抵消了髕股不穩(wěn)是什么？髕骨進滑車溝困難，而不是進溝以后不穩(wěn)定！一旦髕骨進入滑車溝，想半脫位就很難了，除非是股骨髁發(fā)育不良的原因。CT股骨后髁解剖變異少，更準確夾角：髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面——股骨后髁連線通常髕骨傾斜角大于7°TT-TG——價值高于Q角AB距離：正常值10-15mm，大于20mm力線不良AB介于15-20mm，也可以認為對線不良，可以考慮做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移MRI

——髕骨不穩(wěn)是否合并其他軟問題評價內(nèi)側(cè)支持帶完整性評價關(guān)節(jié)軟骨MRI髕腱增厚髕骨內(nèi)側(cè)軟骨面剝離內(nèi)側(cè)支持帶撕裂外傷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)分析潛在的致不穩(wěn)的因素，進行系統(tǒng)鑒別病史：急慢性創(chuàng)傷單向或雙向不穩(wěn)先天性病變：出現(xiàn)于遠端髕骨外移高位髕骨（J-sign）創(chuàng)傷：近端改變髕股不穩(wěn)復雜性髕股不穩(wěn)可能存在多種因素并存因素內(nèi)側(cè)支持帶松弛或斷裂外側(cè)支持帶攣縮高位髕骨脛骨結(jié)節(jié)偏外股骨滑車發(fā)育異常一種不穩(wěn)因素的糾正，可能造成其他因素的改變，故應全面綜合考慮，不可片面，不能僅僅頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，要考慮對其他因素的影響。評估查體：內(nèi)側(cè)支持帶完整性（內(nèi)側(cè)是否需要重建或緊縮）外側(cè)支持帶緊張度（外側(cè)是否需要松解）影像學檢查髕骨高度、髕腱長短髕骨相對于滑車的位置傾斜角MRI：軟骨損傷及髕周軟組織改變只是由于偶然的脫位來看病的，間歇期是不來的與髕股關(guān)節(jié)疾病診斷與治療無關(guān)聯(lián)AB距離：正常值10-15mm，大于20mm力線不良若AC位于AB外側(cè)：髕骨半脫位一旦髕骨進入滑車溝，想半脫位就很難了，除非是股骨髁發(fā)育不良的原因。高位髕骨（J-sign）Merchantview：可判斷髕骨半脫位內(nèi)側(cè)支持帶完整性（內(nèi)側(cè)是否需要重建或緊縮）阻止髕骨向外傾斜和半脫位治療：髕股關(guān)節(jié)力線異常和遠端或外側(cè)面關(guān)節(jié)退變遠端重排術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)評價髕骨與滑車溝之間關(guān)系移植物：半腱肌、股薄肌外側(cè)支持帶緊張度（外側(cè)是否需要松解）復發(fā)性髕骨外側(cè)脫位-內(nèi)側(cè)支持帶過度松弛造成通常髕骨傾斜角大于7°反復脫位伴內(nèi)側(cè)支持帶損傷軸位（Merchantview）前后位：站立位，可很好觀察內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙5mm，即為高位髕骨股骨后髁解剖變異少，更準確治療保守治療：改善肌力和活動度、矯正步態(tài)、使用支具，對抗炎癥手術(shù)治療：外側(cè)支持帶松解術(shù)髕骨半脫位病史：打軟腿、疼痛、不穩(wěn)定感、恐懼感，而很少參加體育活動體檢：髕骨活動軌跡異常Merchantview長期半脫位：股骨髁發(fā)育不良外側(cè)關(guān)節(jié)面變長和破壞遠端內(nèi)側(cè)和中央關(guān)節(jié)軟骨退變外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨硬化及滑車外緣扁平治療保守：增強股內(nèi)側(cè)肌力量，Trupull支具固定手術(shù)治療外側(cè)松解術(shù)內(nèi)側(cè)緊縮/重建術(shù)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位術(shù)髕骨脫位因素骨性因素滑車發(fā)育不良——髕骨脫位基本因素脛骨結(jié)節(jié)相對于滑車溝的外側(cè)移位（力線不良或Q角過大）髕骨傾斜、高位髕骨軟組織因素內(nèi)外側(cè)支持帶股骨內(nèi)外側(cè)斜肌分急性或復發(fā)性內(nèi)側(cè)支持帶的缺失——復發(fā)性髕骨脫位的重要因素急性脫位首選保守治療若發(fā)現(xiàn)對線不良，可行外側(cè)支持帶松解若早期發(fā)現(xiàn)MPFL撕脫，可行韌帶重建修復若無對線不良及MPFL損傷患者，行保守治療，制動并加強VM鍛煉復發(fā)性脫位運動易誘發(fā)脫位，易復位特有體質(zhì)：恐懼實驗，Q>20°影像學：確定有無對線不良、游離體及關(guān)節(jié)損傷程度治療：保守治療效果不佳外側(cè)松解術(shù)+MFPL重建改善髕骨力線股骨側(cè)止點對于重建更重要，決定MPFL長度與張力體檢：髕骨活動軌跡異常當髕骨移出滑車時為陽性于檢查床一側(cè)坐位膝關(guān)節(jié)屈曲復發(fā)性髕骨外側(cè)脫位-內(nèi)側(cè)支持帶過度松弛造成肌肉，尤其股內(nèi)側(cè)肌斜束（VMO）若早期發(fā)現(xiàn)MPFL撕脫，可行韌帶重建修復Blackburne-Peel指數(shù)：脛骨關(guān)節(jié)面前緣到髕骨關(guān)節(jié)面下緣的距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度之比大于0.外側(cè)松解術(shù)+MFPL重建改善髕骨力線指征：臨床和影像上髕骨傾斜、無半脫位患者。下級應與改線相交，若髕韌帶松弛度內(nèi)移髕骨，兩側(cè)對比，觀察內(nèi)側(cè)支持帶于檢查床一側(cè)坐位膝關(guān)節(jié)屈曲股骨側(cè)止點對于重建更重要，決定MPFL長度與張力長期半脫位：股骨髁發(fā)育不良前后位：站立位，可很好觀察內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙于檢查床一側(cè)坐位膝關(guān)節(jié)屈曲反復脫位伴內(nèi)側(cè)支持帶損傷髕股不穩(wěn)可能存在多種因素并存因素Blumensaat法：高位髕骨Insall-Salvati比值：髕腱長度與髕骨最大對角線長度之比大于1.2Blackburne-Peel指數(shù)：脛骨關(guān)節(jié)面前緣到髕骨關(guān)節(jié)面下緣的距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度之比大于0.8Blumensaat法：向前做延長線，正常髕骨下級應與改線相交，若髕骨下級位于該線金策超過5mm，即為高位髕骨體檢：J-Sign當前高位髕骨治療平片正常的反復脫位髕骨遠端重排術(shù)反復脫位外移髕骨，無外傷史遠端重排術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)反復脫位伴內(nèi)側(cè)支持帶損傷遠端重排+MPFL緊縮+脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)外側(cè)支持帶松解術(shù)指征：臨床和影像上髕骨傾斜、無半脫位患者。髕骨外側(cè)高壓癥X、MRI：髕股關(guān)節(jié)外側(cè)退變明顯，軟骨磨損目的：切斷髕骨支持帶后外側(cè)束并發(fā)癥關(guān)節(jié)積血：股外側(cè)及斜頭血管止血不力關(guān)節(jié)鏡下很難找到進行止血可能需要切開尋找出血點髕骨內(nèi)側(cè)半脫位——松解過度技術(shù)：自近端向遠端松解脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)治療：髕股關(guān)節(jié)力線異常和遠端或外側(cè)面關(guān)節(jié)退變MPLF解剖股骨止點：收肌結(jié)節(jié)前方1.9遠端3.8髕骨止點：髕骨上2/3VMO邊緣的遠端止點寬度：2.8-5.6mm平均長度60mmMPFL：0-30°發(fā)揮作用MPFL附著于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)（AT）內(nèi)側(cè)髁（ME）之間股骨側(cè)止點對于重建更重要，決定MPFL長度與張力股骨端止點更易復發(fā)Laurin外側(cè)角

一般開口向外評價髕骨與滑車溝之間關(guān)系于檢查床一側(cè)坐位膝關(guān)節(jié)屈曲很多人髕腱偏長，若Inlall-Salvati指數(shù)大于1.VMO功能不全，關(guān)節(jié)負荷增加，可出現(xiàn)對線不良及關(guān)節(jié)面不匹配移植物≥22-24cm側(cè)位片：髕骨與股骨之間功能關(guān)系Blackburne-Peel指數(shù)：脛骨關(guān)節(jié)面前緣到髕骨關(guān)節(jié)面下緣的距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度之比大于0.MRI：軟骨損傷及髕周軟組織改變指征：臨床和影像上髕骨傾斜、無半脫位患者。MPFL重建的技術(shù)要點若發(fā)現(xiàn)對線不良，可行外側(cè)支持帶松解反復脫位伴內(nèi)側(cè)支持帶損傷長期半脫位：股骨髁發(fā)育不良股四頭肌腱中分可作為交叉韌帶重建來源Blumensaatline后點肌肉，尤其股內(nèi)側(cè)肌斜束（VMO）反復脫位伴內(nèi)側(cè)支持帶損傷骨下級位于該線金策超過康復重視股內(nèi)側(cè)肌力恢復MPFL重建的指征復發(fā)性髕骨外側(cè)脫位-內(nèi)側(cè)支持帶過度松弛造成體檢及影像有MPFL松弛慢性疼痛嚴重的髕股關(guān)節(jié)病變固定性和習慣性髕骨脫位MPFL重建理想的病人陣發(fā)性的髕骨脫位，在間歇期沒有疼痛，或很少疼痛只是由于偶然的脫位來看病的，間歇期是不來的MPFL禁忌癥骨骼未發(fā)育成熟TT-TG>20mmQ角>20°高位髕骨明顯的髕股關(guān)節(jié)?。簝?nèi)側(cè)面超負荷髕股關(guān)節(jié)不匹配MPFL重建的技術(shù)要點移植物≥22-24cm移植物：半腱肌、股薄肌選定股骨和髕骨的位點打髕骨隧道時要避免骨折無張力固定0-70°保持MPFL等長否則股骨隧道股骨止點股骨后方皮質(zhì)延長線股骨后髁頂點Blumensaatline后點髕骨隧道髕骨止點髕骨后皮質(zhì)線髕骨近端軟骨頂點垂線被動穩(wěn)定裝置髕腱限制髕骨上移股四頭肌腱中分可作為交叉韌帶重建來源外側(cè)支持帶較內(nèi)側(cè)支持帶更強有力內(nèi)側(cè)支持帶內(nèi)側(cè)髕股韌帶MPFL附于髕骨內(nèi)緣后上2/3MPFL與外側(cè)橫韌帶限制病故側(cè)方移位側(cè)位髕骨高低：髕骨下端軟骨頂點與股骨髁間窩頂線（Blumensaatsline）關(guān)系髕腱長短：髕骨下端到脛骨結(jié)節(jié)若AC位于AB外側(cè)：髕骨半脫位Merchant匹配角：男性為-6°，女性為-10°評估查體：內(nèi)側(cè)支持帶完整性（內(nèi)側(cè)是否需要重建或緊縮）外側(cè)支持帶緊張度（外側(cè)是否需要松解）影像學檢查髕骨高度、髕腱長短髕骨相對于滑車的位置傾斜角MRI：軟骨損傷及髕周軟組織改變關(guān)節(jié)積血：股外側(cè)及斜頭血管止血不力髕骨相對于滑車的位置髕股不穩(wěn)可能存在多種因素并存因素骨下級位于該線金策超過Merchantview：可判斷髕骨半脫位外側(cè)支持帶緊張度（外側(cè)是否需要松解）下級應與改線相交，若髕髕骨相對于滑車的位置髕骨止點：髕骨上2/3阻止髕骨向外傾斜和半脫位髕骨外側(cè)半脫位，Q角減小遠端內(nèi)側(cè)和中央關(guān)節(jié)軟骨退變通常髕骨傾斜角大于7°一種不穩(wěn)因素的糾正，可能造成其他因素的改變，故應全面綜合考慮，不可片面，不能僅僅頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，要考慮對其他因素的影響。可產(chǎn)生向外牽拉髕骨的力，伸膝時最大脛骨結(jié)節(jié)相對于滑車溝的外側(cè)移位（力線不良或Q角過大）特有體質(zhì)：恐懼實驗，Q>20°保守：增強股內(nèi)側(cè)肌力量，Trupull支具固定若AC位于AB外側(cè)：髕骨半脫位MPFL與外側(cè)橫韌帶限制病故側(cè)方移位髕骨半脫位病史：打軟腿、疼痛、不穩(wěn)定感、恐懼感，而很少參加體育活動體檢：髕骨活動軌跡異常Merchantview長期半脫位：股骨髁發(fā)育不良外側(cè)關(guān)節(jié)面變長和破壞遠端內(nèi)側(cè)和中央關(guān)節(jié)軟骨退變外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨硬化及滑車外緣扁平高位髕骨Insall-Salvati比值：髕腱長度與髕骨最大對角線長度之比大于1.2Blackburne-Pee