類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療

[1]認(rèn)為本病早期邪入未久，正氣尚可支持，宜以攻邪為主；中期正氣

[2]認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)[1]認(rèn)為本病早期邪入未久，正氣尚可支持，宜以攻邪為主；中期正氣

[2]認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)

[3]認(rèn)為RA的治療應(yīng)以健脾補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)為本，輔以祛

[4]等認(rèn)為“肝脾失調(diào),內(nèi)生風(fēng)濕”可能為RA發(fā)病的

[5]等,根據(jù)關(guān)節(jié)腫痛癥狀的差異分四型論治，對(duì)風(fēng)濕證洽療，首推麻

[6]等提出RA常見(jiàn)證候6型：風(fēng)寒濕痹型，

高敏照臨床03-490301418類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)坡會(huì)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。RA屬于中醫(yī)痹證范疇,歷代醫(yī)家稱(chēng)之為歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、頑痹、筋痹、骨痹、腎痹等，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)。其內(nèi)因是素體虛弱、氣血不足、腠理空虛、肝腎虧虛，外因是風(fēng)寒濕熱之邪人侵，內(nèi)外之因相合而致病。1、中醫(yī)病因：先天稟賦不足，正氣虧虛，肝腎虧虛，陽(yáng)氣不足，以致風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，使氣血運(yùn)行不暢，痹久累及肝腎，傷及筋骨而導(dǎo)致本病。如《素問(wèn)·痹論》：“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄额?lèi)證治裁·痹證》：“諸痹??良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛夾襲，正氣為邪所阻,不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。本病的病性是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正虛（肝腎脾虛）為病本，風(fēng)寒濕熱痰瘀為其標(biāo)，經(jīng)脈痹阻不利、氣血瘀阻不通為其病理，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，流住關(guān)節(jié)，痰瘀痹阻。若久痹不愈，可內(nèi)舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽(yáng)隨之而虧。2、中醫(yī)治療方法楊大賦漸虛而邪氣亦盛者，則宜扶正祛邪；晚期正虛邪戀者，以調(diào)補(bǔ)為要，兼顧通絡(luò)。攻邪通絡(luò)不忘扶正，扶正不忘攻邪，辨病辨證相結(jié)合。李如意節(jié)炎患者在急性活動(dòng)期其證候特點(diǎn)是癥狀表現(xiàn)急且重，其病機(jī)特點(diǎn)是以邪氣盛為主，故治療上以祛邪為主。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制為肝腎氣血不足，故需在祛邪同時(shí)佐以扶正之藥，以達(dá)到邪去正安的目的。在恢復(fù)期，風(fēng)寒濕熱之邪得到了基本控制，其病機(jī)特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，在治療上以扶正祛邪為原則，以祛除未凈余邪和恢復(fù)臟腑機(jī)能為治療目的。在緩解期,其病機(jī)特點(diǎn)以正氣虛為主，因此治療應(yīng)重在扶正，尤其應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)脾腎，令“正氣存內(nèi),邪不可干”，從而避免緩解期再次復(fù)發(fā)。蒲文斌風(fēng)、散寒、除濕、清熱等，具體運(yùn)用時(shí)可根據(jù)臨床癥狀酌情調(diào)整各類(lèi)藥物的劑量，則能收到良好的療效。秦林重要基礎(chǔ)。認(rèn)為肝脾失調(diào),內(nèi)生風(fēng)寒濕諸邪合而為痹,進(jìn)一步發(fā)展成為寒熱、痰瘀、虛實(shí)錯(cuò)雜,并最終形成累及心肝脾肺腎諸臟的全身性疾病。提出“和肝脾,除風(fēng)濕,平寒熱,消腫痛”的治療原則。3、分型分期治療沈曉燕杏慧甘湯;濕熱證的治療，首推越脾加術(shù)湯;寒濕證的治療，首選麻黃加術(shù)湯;濕痕證的治療，首選桂枝獲荃丸。商憲敏冶宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，方用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減；風(fēng)濕熱痹型，治宜清熱祛風(fēng)、利濕通絡(luò)。方用白虎湯合宣痹湯加減；寒熱錯(cuò)雜型，治宜祛寒清熱、散風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)，方用桂枝芍藥知母湯加減；痰瘀凝滯型，治宜活血祛瘀、化痰通絡(luò)，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減；肝腎虧損型，治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、佐以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，方用右歸丸合獨(dú)活寄生湯加減；脾腎兩虛型，治

[7]等采用辨證分型治療本病，寒濕痹阻型，治宜祛風(fēng)化濕，溫經(jīng)散寒，

[8]根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作過(guò)

[7]等采用辨證分型治療本病，寒濕痹阻型，治宜祛風(fēng)化濕，溫經(jīng)散寒，

[8]根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作過(guò)

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[10]對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療總結(jié)為以下幾個(gè)方面：第一是病因病

[11]是《金匱要略》中的名方，具有祛風(fēng)散寒除濕、溫陽(yáng)行痹

[12]等在桂枝芍藥知母湯對(duì)Ⅱ型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠血清腫瘤壞死因

[13]等就本方抗風(fēng)濕的藥效學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行了初步研究。結(jié)果表明：本方明加減。阮虹方用烏頭湯加減；濕熱痹阻型，治以清熱燥濕，通絡(luò)止痛，方用二妙散加減；痰瘀互結(jié)型治以祛濕化痰，逐瘀止痛，方用身痛逐瘀湯加減；肝腎虧虛型治以補(bǔ)益肝腎，化濕通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯加減。劉孟淵程，將其分為三期：活動(dòng)期、穩(wěn)定期及緩解期?；顒?dòng)期依據(jù)關(guān)節(jié)癥狀及伴隨癥狀的寒熱偏盛不同，分為風(fēng)濕熱型及風(fēng)濕寒型。治法以攻邪為主。風(fēng)濕熱型，治當(dāng)清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方予四妙散加味；風(fēng)濕寒型，治當(dāng)祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，方予鐲痹湯加減。臨證時(shí)依據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱邪的偏盛而隨證加減，風(fēng)邪偏盛，加用防風(fēng)、烏梢蛇等祛風(fēng)通絡(luò)；寒邪偏盛，加用川烏、附子、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒；熱邪偏盛，加用石膏、知母、牡丹皮等清熱通絡(luò)。穩(wěn)定期分為以下幾型：痰窟阻絡(luò)型，予桃紅四物湯合二陳湯加減；氣血虧虛、經(jīng)脈痹阻型，予獨(dú)活寄生湯加減；肝腎陰虛、經(jīng)脈痹阻型，予大補(bǔ)陰丸加味；腎陽(yáng)虛衰型，予金FR腎氣丸加減。緩解期，以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血，扶正固本為主，予六味地黃丸、八珍丸等。王為蘭等將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期分為濕熱型、濕熱下注型、濕熱兼及氣虛型。濕熱型用養(yǎng)陰清熱除濕湯，藥用半枝蓮、蛇舌草、土獲荃等。濕熱下注型用養(yǎng)陰清熱除濕湯加蒼術(shù)、黃柏。濕熱兼氣虛型用養(yǎng)陰清熱除濕湯加太子參、構(gòu)祀子、生黃茂。李梢機(jī)分證論治，主要表現(xiàn)在寒熱、氣血津液(痰、瘓、虛)及臟腑三方面的分證論治。第二是臨床分期論治，主要包括活動(dòng)期與緩解期和早、中、晚期兩方面的分期論治。同時(shí)又根據(jù)每一期不同的證候特點(diǎn)予以分型論治。4、中醫(yī)方藥桂枝芍藥知母湯和柔筋定痛等功效。本方共9味藥物由桂枝、白芍、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子組成。風(fēng)濕流注于筋脈關(guān)節(jié),氣血運(yùn)行不暢，故諸肢節(jié)疼痛腫大。肢節(jié)疼痛為邪氣客于骨節(jié)表里之間，邪氣痹阻，非“通”不能止痛。方中藥用桂枝通絡(luò)疏邪；麻黃、附子通絡(luò)止痛；痛者寒氣居多，藥取辛溫，最為合拍,且無(wú)論風(fēng)寒濕熱、新病久病，均可以相宜而用。但是治痹又不可過(guò)于辛散，故配以白術(shù)、芍藥、甘草等走中寓守、散中有斂，最合治痹法度；知母有鎮(zhèn)靜止痛的作用。熱證患者大多為寒郁化熱，而寒熱錯(cuò)雜，很少有純熱無(wú)寒者。因此，使用川烏、草烏等既能溫散寒濕，充分發(fā)揮止痛作用，又能在清熱的方中起反佐作用,以防寒涼太過(guò)，寒熱同治，而無(wú)助熱之?？v觀全方，組方嚴(yán)謹(jǐn)，切中病機(jī)，諸藥合用，使痹阻得通，疼痛祛除，故為治療RA的有效方劑。趙慧子-α、白細(xì)胞介素1β活性的影響實(shí)驗(yàn)中認(rèn)為桂枝芍藥知母湯大、中劑量均可以將CIA大鼠過(guò)高的IL-1β降低并趨于正常，從而減少關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)的吸收,阻止骨的破壞。TNF-α、IL-1β異常增高，與RA發(fā)病密切相關(guān)。桂枝芍藥知母湯可以降低CIA大鼠血清中異常增高的TNF-α、IL-1β濃度,從而抑制或控制RA病情發(fā)展。許家騮顯抑制醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)和大鼠棉球肉芽腫組織增生，降低小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性，顯著抑制AA大鼠原發(fā)性足腫脹及繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，研究表明本方可明顯降低AA大鼠炎性組織中PGE2的含量，同時(shí)還顯著抑制炎癥反應(yīng)時(shí)的白細(xì)胞游走。

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[15]出自于《金匱要略》,是治療寒瘀經(jīng)脈型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較好的一張

黃芪桂枝五物湯[14]

[15]出自于《金匱要略》,是治療寒瘀經(jīng)脈型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較好的一張斷,熟地黃,青風(fēng)藤,僵蠶,防己,忍冬藤,烏梢蛇,炙甘草,生姜,大棗組成?？梢砸鏆夂蜖I(yíng),通陽(yáng)行痹?！督饏T要略方論》“血痹虛勞病脈證并治第六”篇第二條說(shuō)：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！毙毂蛟凇督饏T要略論注》中說(shuō):“此由全體風(fēng)濕血相搏,痹其陽(yáng)氣,使之不仁。故以桂枝壯氣行陽(yáng)，芍藥和陰，姜、棗以和上焦榮衛(wèi)，協(xié)力驅(qū)風(fēng)，則病原拔，而入微邪變?yōu)閺?qiáng)弩之末矣。此即桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽(yáng)，故嫌甘草之緩小，若黃芪之強(qiáng)有力耳?！狈街?，黃芪微溫味甘益氣固表，桂枝性溫味辛甘溫經(jīng)通陽(yáng)為臣，君臣相配，專(zhuān)溫衛(wèi)陽(yáng)以助衛(wèi)氣之運(yùn)行而和營(yíng)陰。白芍性微寒味苦酸養(yǎng)血和營(yíng)為佐，姜棗和中而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為使，倍生姜以宣陽(yáng)散痹，五藥相合，共奏益氣和營(yíng)，通陽(yáng)行痹之功。烏頭湯經(jīng)方。其功效:通陽(yáng)行痹,祛風(fēng)逐濕?！督饏T·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治第五》記載:“病歷節(jié)不可屈伸疼痛,烏頭湯主之?！北痉接芍拼?麻黃,白芍,黃芪,炙甘草,白蜜,桂枝,蒼術(shù),川芎,當(dāng)歸，紅花,海桐皮。方中麻黃發(fā)汗宣痹,烏頭祛寒解痛,芍藥、甘草緩急舒筋；用黃芪益氣固衛(wèi),助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛,防麻黃過(guò)于發(fā)散；白蜜甘緩,能解烏頭毒。諸藥配伍能使寒濕之邪汗而解,病邪祛而正氣不傷。除這幾個(gè)臨床研究較多之外還有很多的方藥，如獨(dú)活寄生湯、六味地黃和四物湯、白虎桂枝湯、五味子湯等。由于個(gè)體差異，及病程長(zhǎng)短不一，患者的病情嚴(yán)重程度不同，需要辯證醫(yī)治，對(duì)不同的患者、病情需要在原有方藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)丶訙p藥物，以達(dá)到最佳療效。4、體會(huì)近年來(lái)，為了與國(guó)際接軌，中藥的研究開(kāi)始向微觀方向發(fā)展，注重于提取藥物的有效成分，研究其藥理作用。如對(duì)雷公藤的研究。中藥以其毒副作用少而聞名，但往往在研究提取物的藥理作用時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)其毒副作用要比方藥要大。中醫(yī)是一個(gè)宏觀的體系，講究平衡、陰陽(yáng)和諧、五行之間的相生相克。而在中醫(yī)藥方中往往也會(huì)得到體現(xiàn)，筆者認(rèn)為重要的毒副作用少，與此有關(guān)。在中藥的研究時(shí)不應(yīng)該以某味藥為對(duì)象，它是一個(gè)整體中的一部分，不應(yīng)該被孤立起來(lái)。如此研究得到的結(jié)果可能會(huì)適得其反。最理想的結(jié)果是能把各方藥中各味藥之間彼此作用研究透徹。

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