手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全

手術(shù)后硬膜外

鎮(zhèn)痛的效能與平安

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科

鄧小明硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛效果如何？

該技術(shù)是否平安？第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科鄧小明影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科鄧小明藥物選擇穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科鄧小明硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

局麻藥研究顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓。上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因或羅比卡因，也出現(xiàn)類似現(xiàn)象。下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，那么并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

局麻藥

脊髓背角發(fā)現(xiàn)阿片受體以后，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。阿片類藥物作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調(diào)理，而不引起運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)阻滯。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類藥物與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物可以產(chǎn)生強(qiáng)效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較小。與靜脈PCA應(yīng)用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。硬膜外應(yīng)用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭(zhēng)議。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類藥物Chaurin等及Miguel等研究說明，硬膜外或靜脈應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類藥物病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型對(duì)比組與對(duì)照組比較結(jié)論32[A]阿芬太尼PCEA250ug單次胸椎腹部大手術(shù)靜脈PCA250ug單次量無明顯差異硬膜外組阿芬太尼用量減少50[B]蘇芬太尼0.2ug·kg-1·

h-1PCEA持續(xù)輸注腰椎腹部大手術(shù)靜脈蘇芬太尼0.2ug·h-1無明顯差異阿片類藥劑量無差異ReferencesAChauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52硬膜外應(yīng)用芬太尼對(duì)下腹部或胸部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA應(yīng)用嗎啡或芬太尼。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類藥物病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型對(duì)比組與對(duì)照組比較結(jié)論66[A]芬太尼1ug·kg-1·

h-1腰椎下腹部手術(shù)靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術(shù)靜脈蘇芬太尼20ug單次8-12h內(nèi)硬膜外更佳硬膜外組阿芬太尼用量減少84[C]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術(shù)靜脈PCA嗎啡21h硬膜外更佳36[D]芬太尼胸椎胸部手術(shù)靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好ReferencesA.AllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanylandintravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.MayoClinProc1992;67:1031-1041B.CooperDW,etal.Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia:predominantspinalorsystemicaction?BrJAnaesth1995;74:184-7C.CooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedaftercaesareansection.BrJAnaesth1999;82:366-370D.BenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg1993;76:316-322大量研究顯示[A,B,C]，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度〔0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1〕，但是兩組間并無顯著差異。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類藥物ReferencesA.BaxterAD,etal.Acomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpost-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth1994;41:184-91B.LoperKA,etal.Epiduralandintravenusfentanylinfusionsareclinicallyequivalentaftekneesurgery.AnesthAnalg1990;70:72-5C.SandlerAN,etal.Arandomized,double=blindcomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpostthoracotomypainrelief:analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology1992;77:626-34

硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胸外、骨科、上腹部和下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)別。如英國(guó)有40%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應(yīng)用芬太尼聯(lián)合局麻藥。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥大量研究說明，阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨(dú)使用對(duì)上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B.LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C.KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8D.LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10有沒有理想的聯(lián)合用藥的配方呢？影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA.WelchewEA.Theoptimumconcentrationforepiduralfentanyl.Arandomised,double-blindcomparisonwithandwithoutI:2000adrenaline.Anaesthesia1983;38:1037-41B.ScottDA,etal.Acomparisonofepiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;88:857-64早期的許多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作為對(duì)照[A]。隨后將該劑量的芬太尼與0.125%左旋布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，并與4ug·ml-1芬太尼進(jìn)行比較，結(jié)果后者的濃度值得推薦[B]。

經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合給予4～12mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1[A]、二乙酰嗎啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或蘇芬太尼1ug·ml-1[D]均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從25～45mg·h-1顯著降低到4～12mg·h-1[E]。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA.DddahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobiliztaionaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralfentanylinfusion-istheadditionof0.1%bupivacaineofbenefit?AnaesthIntensCare1994;22:9-14D.WiebalckA,etal.Theeffectsofaddingsufentaniltobupivacaineforpostoperativepatient-controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg1997;85:124-9E.ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.Areviewoftwoyears’sexperience.Anaesthesia1983;38:546-51近來研究說明，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因8mg·h-1與芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1與芬太尼25ug·h-1經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對(duì)腹部大手術(shù)后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用[A]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesCuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology2000;92:325-37新的局麻藥有使用越來越多的趨勢(shì)。羅比卡因具有運(yùn)動(dòng)阻滯較弱的優(yōu)點(diǎn)，但是這個(gè)優(yōu)點(diǎn)主要表達(dá)在術(shù)中用較高濃度鎮(zhèn)痛時(shí)，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低濃度時(shí)顯得并不突出。研究顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼2ug·ml-1時(shí)，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運(yùn)動(dòng)阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異[A]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesBertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32Ballantyne等[A]單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究說明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

穿刺置管部位ReferenceA.BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:598-612諸多研究顯示[A,B,C,D]，胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應(yīng)用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

穿刺置管部位ReferenceA.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:1504-9B.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C.LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10D.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52

近年來人們還認(rèn)識(shí)到，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對(duì)心血管和胃腸道的不良作用。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

穿刺置管部位ReferenceRolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol1999;13:1-7WoolfCJＷ等研究認(rèn)為，為了到達(dá)超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會(huì)延至術(shù)后。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)ReferenceWoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingtheestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge1993;77:362-79

研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡[A]或單獨(dú)給予布比卡因[B]，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果[C]。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)ReferenceA.DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth1992;69:4-8B.AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.Inthoracotomy.RegAnesth1994;19:72C.WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupperabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand2000;44:63-8術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛常常是持續(xù)推注以保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛水平，并最大程度地減少因間斷推注而引起的心血管與呼吸系統(tǒng)不良作用。Duncan等研究顯示，與同時(shí)間內(nèi)持續(xù)推注同等量的局麻藥相比，下腹部手術(shù)后單獨(dú)間斷推注局麻藥的鎮(zhèn)痛效果較好，并且可最大程度地減輕感覺的減退，但是兩組患者咳嗽時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分無差異[A]。上腹部手術(shù)患者聯(lián)合局麻藥與阿片類藥物宜選擇單次推注或持續(xù)推注尚有待研究。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式單次推注和持續(xù)推注

ReferenceDuncanLA,etal.Comparisonofcontinuousandintermittentadministrationofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth1998;80:7-10KomatsuH[A]等研究認(rèn)為，局麻藥與阿片類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)背景劑量具有重要作用。該研究顯示胃切除術(shù)患者應(yīng)用背景劑量的PCEA在減輕咳嗽時(shí)疼痛方面優(yōu)于單純PCEA。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式背景劑量ReferenceKomatsuH,etal.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg1998;87:907-10

除了聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物外，還可選擇氯胺酮、咪唑安定、可樂定和腎上腺素等藥物作為輔助應(yīng)用以提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式輔助藥物

病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果91[A]PCEA嗎啡+布比＋E4ug.ml-1胸椎大手術(shù)氯胺酮400ug.·ml-1氯胺酮組效果佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手術(shù)腎上腺素2ug·ml-1E組效果佳24[C]嗎啡＋布比胸椎下腹部手術(shù)可樂定18.75ug·h-1鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓100[D]芬太尼＋布比＋PCEA芬太尼胸椎下腹部手術(shù)可樂定2,3或4ug·ml-15ml·h-120ug·h-1可樂定鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓聯(lián)合應(yīng)用嗎啡、布比卡因和腎上腺素時(shí)輔助小劑量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神經(jīng)毒性的研究，硬膜外輔助氯胺酮的應(yīng)用并不廣。胸部硬膜外輔助應(yīng)用可樂定〔10～20ug·h-1〕后可改善下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[B,C]，但是低血壓的發(fā)生率明顯增加，從而對(duì)監(jiān)護(hù)要求提高，這樣亦影響了可樂定的應(yīng)用。亦有將咪唑安定、維拉帕米與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，但是缺少關(guān)于該類藥與局麻藥－阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究結(jié)果。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式輔助藥物

ReferenceA.ChiaY-Y,etal.Addingketamineinamultimodalpatient-controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption.AnesthAnalg1998;86:1245-9B.MogensenT,etal.Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow-doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen.AnesthAnalg1992;75:607-10C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralinfusion:arandomized,double-bline,dose-findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl.AnesthAnalg1997;84:1323-8Breivik等[A]研究顯示，小劑量腎上腺素〔2ug·ml-1〕與0.1%布比卡因〔10mg·h-1〕－芬太尼(20ug·h-1)聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善胸部或腹部在手術(shù)后咳嗽時(shí)疼痛的鎮(zhèn)痛效果，最大地減輕感覺阻滯，并且可明顯地降低血漿芬太尼濃度。該作者[B]應(yīng)用于6000多名患者的結(jié)果顯示其平安性很好，并無腎上腺素引起血管收縮而造成的平安性問題。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式輔助藥物

ReferenceA.NiemiG,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow-doseinfusionofbupivacaine,fentanylandadrenalineaftermajorsurgery.ActaAnaesthesiolScand1998;43:897-909B.BreivikH,NiemiG,etal.Safeandeffectivepostoperativepainrelief:introductionandcontinuousquality-improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:423-60硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經(jīng)損害罕見，所以難以估計(jì)其發(fā)生率。

Kane[A]分析了5萬例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無力〔0.006%〕。Aromaa等[B]對(duì)芬蘭6年間接受硬膜外麻醉17萬例患者的回憶性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥(0.005%),其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經(jīng)麻痹，1例神經(jīng)學(xué)缺陷，2例細(xì)菌性感染，2例與麻醉藥液相關(guān)的急性毒性反響，1例硬膜外阿片類藥物過量。ReferenceA.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61B.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

法國(guó)一項(xiàng)前瞻性的研究[A]顯示，30413例硬膜外麻醉患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%，其中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經(jīng)系統(tǒng)損害。Dahlgren和Tornebrandt報(bào)告9232例硬膜外麻醉患者永久性神經(jīng)損害的發(fā)生率為0.03%[B]，約為Kane[C]和Aromma[D]報(bào)告的10倍。ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia.Anesthesiology1997;87:479-86.B.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiloScand1995;39:872-80C.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61D.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破直接損傷短暫性神經(jīng)病變

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63;B.Garcia-SanchezMJ,etal.Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia.RevEspAnestesiolReanim1996;43:327-9C.DiemunschP,etal.Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia.CanJAnaesth1998;45:328-31D.AshKm,etal.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1991;38:772-4E.LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia-acasereport.ActaAnaesthesiolSin1997;35:119-23硬膜穿破發(fā)生率為0.32～1.23%[A,]，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫那么可加重神經(jīng)學(xué)損害，但是這種情況罕見[B]。利用推注生理鹽水觀察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣[C]。應(yīng)用空氣來體會(huì)阻力消失感還可能引起氣腦[D]，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[E]。硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破ReferenceA.JacksonKe,etal.Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia.Anesthesiology1991;74:190-1B.JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis.PalliativeMed1997;11:483-6C.FuruyaA,etal.Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter.JClinAnesth1998;10:425-6D.ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71利用生理鹽水體會(huì)阻力消失感還可減少硬膜穿破后因應(yīng)用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率[A,B]，其中最為關(guān)注的是脊髓與神經(jīng)根壓迫和靜脈空氣栓塞。也有在硬膜外置管時(shí)意外穿破胸膜的報(bào)告[C,D]，如血胸。

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果直接損傷ReferenceA.BrmagePR,etal.Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia.RegAnesthPainMed1998;23:104-7B.GradyRE,etal.Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients:implicationsforregionalanesthesia.MayoPerioperativeOutcomesGroup.AnesthAnalg1999;88:388-92穿刺針或硬膜外導(dǎo)管對(duì)脊髓或外周神經(jīng)的直接損傷極為罕見，但是時(shí)有臨床報(bào)道。為防止神經(jīng)損傷，硬膜外導(dǎo)管常常在患者清醒時(shí)放置[A]。Grady等[B]對(duì)530名接受神經(jīng)外科手術(shù)患者在全麻后放置腦脊液引流針或引流管的研究顯示，患者在術(shù)后短期內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)并無一例神經(jīng)損傷，支持硬膜外導(dǎo)管在全麻以后放置。硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia:resultsofaprospectivesurveyinFrance.Anesthesiology1997;87:479-86B.TanakaK,etal.Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital:incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique.RegAnesth1993;18:34-8C.XieR,etal.SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina.ChinMedJ1991;104:510-5短暫性神經(jīng)病變?cè)谧詈笸耆謴?fù)者較為常見，但是相對(duì)而言仍不常發(fā)生。Auroy等[A]在法國(guó)主持的一項(xiàng)前瞻性研究說明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神經(jīng)根病變(0.016%)，其中50%以上者在3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。與以前的結(jié)果類似：即Tanaka等[B]報(bào)告17439例中短暫性神經(jīng)病變4例〔0.023%〕，中國(guó)Xie等[C]報(bào)告1304214例中短暫性神經(jīng)病變170例(0.013%)。硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63B.PetersonKL,etal.Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery.AnesthAnalg2000;90:1014-9C.LaquintoJm,etal.Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation.AmJOrthop1997;26:604-8D.HorlockerTT,etal.Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty:AnesthAnalg1994;79:495-500其它一些報(bào)道的發(fā)生率為0.24～0.56%[A]。新近Peterson等[B]報(bào)道小兒患者的發(fā)生率高達(dá)3%，但是例數(shù)較少。脛骨骨折固定術(shù)后等病人硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)神經(jīng)并發(fā)癥較高[C]。但是，回憶性研究證實(shí)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腓神經(jīng)麻痹與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯著關(guān)聯(lián)[D]。硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫感染導(dǎo)管遷移

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

硬膜外導(dǎo)管放置時(shí)刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3～12%[A]。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫而導(dǎo)致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導(dǎo)致不可逆性截癱。臨床硬膜外血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率似有增加趨勢(shì)，這可能與凝血功能改變患者應(yīng)用區(qū)域麻醉有所增加有關(guān)，特別應(yīng)用低分子量肝素的患者。

ReferenceA.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

差異大。Vandermeulen等[A]分析18項(xiàng)研究20萬例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無一例發(fā)生硬膜外血腫。Stafford-Smith[B]分析13項(xiàng)研究85萬硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者〔0.0004%〕出現(xiàn)血腫。Dahlgren和Tornebrandt[C]報(bào)告9232例硬膜外留置導(dǎo)管的患者，有3例硬膜外血腫〔0.03%〕。報(bào)道發(fā)生率最高的是1014患者有2例〔0.2%〕[D]。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tryba[E]認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth1996;21:338-41C.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiolScand1995;39:872-80D.ScottDA,etal.Postoperativeanalgesiausingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine.Anesthesiology1995;83:727-37E.TrybaM.Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin:pro.AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther1993;28:179-81硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

仔細(xì)分析硬膜外血腫的病例可揭示許多與之相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素，其中血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常和(或)應(yīng)用抗凝劑為顯著的危險(xiǎn)因子，特別是應(yīng)用抗凝劑與置入和拔除導(dǎo)管時(shí)間相關(guān)。

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Vandermeulen等[A]分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血腫患者指出，42例〔68%〕有血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常，其中30例接受過肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療；46例實(shí)施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外導(dǎo)管，而該32例患者中有約50%的脊髓血腫是立即發(fā)生在拔除導(dǎo)管后，其中有9例拔除硬膜外導(dǎo)管時(shí)其肝素濃度處于治療水平。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放置硬膜外導(dǎo)管有關(guān)，而且同樣與拔除導(dǎo)管有關(guān)。有報(bào)道17例產(chǎn)科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例〔82%〕有出血素質(zhì)[B]。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare1990;18:319-26硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

也有研究認(rèn)為脊髓血腫與應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物治療無關(guān)。但是自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作預(yù)防性抗血栓形成藥以來，人們的觀點(diǎn)有大大的改變[A]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neuraxialblockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed1998a;23:164-77硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物充分抗凝狀態(tài)下不應(yīng)放置和拔除硬膜外導(dǎo)管。應(yīng)用低劑量華法令〔3～5mg/日〕前，硬膜外留置導(dǎo)管還是相對(duì)平安的[A]。國(guó)際正?；嚷?INR)小于1.4時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬平安[B]。ReferenceA.HorlockerTT,etal.Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy.AnesthAnalg1994;79:89-93.B.WuCL,etal.Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth1996;21:517-24.硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物血管手術(shù)病人在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的前提下，硬膜外導(dǎo)管放置60分鐘后可平安地給予全身肝素化[A]；當(dāng)肝素濃度低的情況下拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬平安。皮下注射小劑量肝素的患者應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛是平安的[B]。ReferenceA.RaoTL,etal.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:anevaluationofneurologicsequelae.Anesthesiology1981;55:618-20B.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物美國(guó)至少報(bào)道了40例預(yù)防性應(yīng)用LWMH患者在椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生了脊髓血腫[A]。該血腫的發(fā)生可能與術(shù)中或術(shù)后早期給予LWMH、一天兩次給予LWMH以及合用抗血小板藥物治療有關(guān)，而歐洲那么遵守較為嚴(yán)格的治療指南。歐洲地區(qū)指南中新的推薦方案為：24小時(shí)給予LWMH一次，在給藥后或下一次給藥前12小時(shí)時(shí)放置或拔除硬膜外導(dǎo)管[B]。ReferenceA.HorlockerTT,etal.Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin:smoothsailingontheTitanic.AnesthAnalg1998b;86:1153-6B.SchroederDR.Statistics:detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports.RegAnesthPainMed1998;23:183-9硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物一般認(rèn)為在接受抗血小板藥物治療時(shí)放置硬膜外導(dǎo)管仍屬較平安的[A,B]。這得到許多研究結(jié)果支持[C]。ReferenceA.Anonymous.CLASP:arandomisedtrialoflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet1994;343:619-29B.HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia?AnesthAnalg1990;70:631-4硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即經(jīng)污染的器具或藥物所致，或內(nèi)源性的，即機(jī)體菌血癥導(dǎo)致穿剌部位細(xì)菌種植所致。此外，導(dǎo)管可以作為導(dǎo)芯將穿剌部位皮膚感染引至硬膜外腔。感染可以導(dǎo)致腦膜炎〔硬膜穿破的情況下〕或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓迫。硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染丹麥對(duì)17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究顯示，其硬膜外膿腫發(fā)生率為1／1930[A]。其他類似報(bào)道的發(fā)生率為2:13000至2:2000[B,C]。丹麥的研究提示，硬膜外膿腫患者的導(dǎo)管留置平均時(shí)間較長(zhǎng)，大局部患者伴有一種或多種免疫功能低下疾病〔惡性腫瘤、多發(fā)傷、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等〕，而且大局部患者圍手術(shù)期接受抗凝治療。導(dǎo)管留置2天以內(nèi)者無一例發(fā)生硬膜外膿腫。以往研究亦提示大局部硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜外膿腫患者約有50%可引起永久性神經(jīng)功能缺陷[E]，可能由于明確硬膜外膿腫診斷到治療需要較長(zhǎng)時(shí)間。ReferenceA.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36B.KindlerC,etal.Extraduralabscesscomplicatinglumbarextraduralanaesthesiaandanalgesiainanobstetricpatient.ActaAnaesthesiolScand1996;40:858-61C.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwares.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76D.DuPenSL,etal.Infectionduringchronicepiduralcatheterization:diagnosisandtreatment.Anesthesiology1990;80:7-10E.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染硬膜外鎮(zhèn)痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有爭(zhēng)議。許多麻醉人員認(rèn)為敗血癥是硬膜外麻醉的相對(duì)禁忌證。一般認(rèn)為在未經(jīng)治療的菌血癥患者不宜留置硬膜外導(dǎo)管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能發(fā)生神經(jīng)軸突感染，這些病人留置硬膜外導(dǎo)管必須密切檢測(cè)硬膜外感染的發(fā)生，同時(shí)注意抗生素治療的效果。應(yīng)該考慮術(shù)中操作所致短暫性菌血癥引起神經(jīng)軸突感染的可能，但是短時(shí)間留置導(dǎo)管可能仍屬平安。ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neurologiccomplicationsofspinalandepiduralanesthesia.RegAnesthPainMed2000;25:83-98

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

導(dǎo)管遷移

導(dǎo)管放入硬膜外腔后，導(dǎo)管頭端可能移動(dòng)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈。經(jīng)導(dǎo)管單次推注藥物前必須仔細(xì)抽吸。推注含腎上腺素的試驗(yàn)劑量局麻藥后病人出現(xiàn)短暫性心動(dòng)過速，那么證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入血管。應(yīng)用小劑量局麻藥與阿片類藥物持續(xù)注射亦可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，如全脊麻以及神經(jīng)毒性[A]和驚厥[B,C]等ReferenceA.LeeDS,etal.Caudaequinasyndromeafterincidentaltotalspinalanesthesiawith2%lidocaine.JClinAnesth1998;10:66-9B.BhateH.Cerebralseizuresduringperiduralanaesthesia(systemicreactionfollowingbupivacaine0.75%).RegAnaesth1983;6:66-8C.MiguelR,etal.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:922-3.硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

導(dǎo)管遷移

導(dǎo)管意外地置入或移動(dòng)進(jìn)入硬膜下腔可引起高平面阻滯，此時(shí)可能需要?dú)夤懿骞躘A]。據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的發(fā)生率為0.15～0.18%[B]，而進(jìn)入靜脈的發(fā)生率為0.18%[C]。

ReferenceA.ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Casereport.RegAnesth1995;20:249-51B.SchugSA.etal.Safetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1993;55:387-91C.ReadyLB,etal.Postoperativeepiduralmorphineissafeonsurgicalwards.Anesthesiology1991;75:452-6硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果用藥錯(cuò)誤呼吸抑制低血壓神經(jīng)毒性運(yùn)動(dòng)阻滯

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果用藥錯(cuò)誤術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛最常選用的藥物為L(zhǎng)A、阿片類藥物和可樂定。所有這些藥物都可能引起嚴(yán)重的不良作用。此外，偶而經(jīng)導(dǎo)管給藥錯(cuò)誤有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，其發(fā)生率并不確切。病例報(bào)道：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入糖水[A]、抗生素[B]、硫噴妥鈉[C]和氯化鉀[D]〔可導(dǎo)致截癱〕以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液[E]。ReferenceA.WhiteleyMH,etal.Neurologicsymptomsafteraccidentaladministrationofepiduralglucose.AnesthAnalg1997;84:216-7B.KopaczDJ,etal.Accidentalepiduralcephazolininjection:safeguardsforpatien-controlledanalgesia.Anesthesiology1990;72:944-7C.CayDL.Accidentalepiduralthiopentone.AnaesthIntensCare1984;12:61-3D.KulkaPJ,etal.Inadvertentpotassiumchlorideinfusioninandejpiduralcatheter.Anaesthesist1999:48:896-9E.PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteralnutritionsolutionthroughanepiduralcatheter.Anaesthesia1984;22:9-14硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果呼吸抑制硬膜外腔應(yīng)用阿片類藥物最大的、最常見的副作用是呼吸抑制。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在CNS內(nèi)，特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。這方面的文獻(xiàn)報(bào)道很多。瑞典分析了15個(gè)麻醉科，估計(jì)這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～0.4%，其主要危險(xiǎn)因素為70歲以上以及經(jīng)其它途徑給予阿片類藥物[A]。加拿大對(duì)56所教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查顯示，這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.13%[B]。另有七項(xiàng)研究顯示，呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～1.6%[C]。

ReferenceA.GustafssonLL,etal.Adverseeffectsofextraduralandintrathecalopiates:reportofanatinwidesurveyinSweden.BrJAnaesth1982;54:479-86B.ZimmermannDL,etal.PostoperativepainmanagementandacutepainserviceactivityinCanada.CanJAnaesth1993;40:568-75C.BurstalR,etal.Epiduralanalgesia:prospectiveauditof1062patients.AnaesthIntensCare1998:26:165-72硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果呼吸抑制阿片類藥物的選擇很重要。硬膜外應(yīng)用嗎啡的呼吸抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于200ug·h-1時(shí)，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類藥物[A]。芬太尼和二乙酰嗎啡為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，但是持續(xù)給藥下的藥物劑量也很重要。有3例硬膜外布比卡因與芬太尼20～25ug·ml-1的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制[B]。據(jù)報(bào)道PCEA聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與局麻藥時(shí)，呼吸抑制的發(fā)生率為0.3%[C]。

ReferenceA.BreivikH,etal.Optimalepiduralanalgesia:Importanceofdrugcombinationsandcorrectsegmentalsiteofinjection.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:493-512B.WeightmanWM.Respiratoryarrestduringepiduralinfusionofbupivacaineandfentanyl.AnaesthIntesnCare1991;19:282-4C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanylonhospitalwards:prospectiveexperienceeith1.030srgicalpatients.Anesthesiology1998;88:688-95硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果低血壓硬膜外腔應(yīng)用局麻藥不僅可阻滯感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而且可阻滯交感神經(jīng)，后者可引起低血壓。如果阻滯到達(dá)支配心臟的交感神經(jīng)水平，即T1－T5，那么可能出現(xiàn)明顯低血壓與心動(dòng)過緩，特別是在低血容量狀態(tài)[A]。低血壓的程度取決于實(shí)際用藥劑量；局麻藥濃度越低，對(duì)血壓的影響越小。ReferenceA.WangCY,etal.Severebronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia1993;48:514-5

硬膜外鎮(zhèn)痛的平安性硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果低血壓對(duì)約9000例患者硬膜外應(yīng)用0.0625～0.25%的布比卡因的研究顯示[A,B]，低血壓發(fā)生率為0.7～3%；該發(fā)生率與藥物濃度有關(guān)。PCEA時(shí)低血壓發(fā)生率為6.8%[C]。常規(guī)硬膜外應(yīng)用可樂定，即單次注射100ug，總量達(dá)900ug，可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)抑制與鎮(zhèn)靜[D]。硬膜外聯(lián)合可樂定20ug·h-1與布比卡因和芬太尼時(shí)，可改善靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，但是亦可造成血流動(dòng)力學(xué)顯著變化[E]。ReferenceA.DeLeon-CasasolaOA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology1994;81:368-75B.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwards