膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的階梯治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的階梯治療第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月定義

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis)又稱增生性關(guān)節(jié)炎

老年性骨關(guān)節(jié)炎

退行性骨關(guān)節(jié)炎

肥大性關(guān)節(jié)炎應(yīng)稱膝關(guān)節(jié)病較確切，與炎癥所致的疾病相區(qū)別。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)30歲開始軟骨退變10%55歲出現(xiàn)臨床癥狀1/8男:女為1:2發(fā)病率與年齡性別，職業(yè)，遺傳有關(guān)，病殘：在美國50歲以上是僅次于心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位原因。第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月病因病理

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不清，可能為多因素作用的結(jié)果。

1．年齡：2．損傷和過度使用；3．肥胖：4．遺傳；5．其他：第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月病理OA的病理是以軟骨破壞為因，繼發(fā)骨組織增生，骨贅形成為果，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)障礙，甚至僵硬等臨床表現(xiàn)。第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1、軟骨變化關(guān)節(jié)軟骨是玻璃樣軟骨再生能力隨年齡增長而下降。正常情況下磨損與再生維持平衡，用同位素測定：表層無再生能力

深層有再生能力但個(gè)體不同深層變化能力有異，因而雖在同一環(huán)境，同一工種，OA發(fā)生率不一。第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關(guān)節(jié)軟骨退變（IV期），刨削后可行微骨折技術(shù)修理第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

物理

機(jī)械→軟骨細(xì)胞損害軟骨下骨折年齡↑→軟骨基質(zhì)中拈多糖分泌↓

纖維成分↑

→韌性，耐磨度下降，→軟骨細(xì)胞損害第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2、骨質(zhì)的變化表層軟骨磨損深層鈣化軟骨增生，周圍血管入侵活躍→新骨形成，（骨刺及軟骨下骨板微密）在應(yīng)力作用下，新骨多沼肌腱，韌帶，關(guān)節(jié)囊生長。負(fù)重區(qū)軟骨下松質(zhì)骨反復(fù)受壓，骨小梁萎縮，吸收，產(chǎn)生囊性變。其內(nèi)為關(guān)節(jié)液或纖維組織。第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月3.滑膜的變化早期無變化晚期----增生，增厚，絨毛狀改變關(guān)節(jié)囊

纖維化。滲出----關(guān)節(jié)腫脹纖維性變----關(guān)節(jié)活動(dòng)受限軟骨成片脫落---關(guān)節(jié)游離體（交鎖）第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月分類根據(jù)有無局部原因存在原發(fā)性O(shè)A--年齡、性別、體質(zhì)、工種。繼發(fā)性O(shè)A--畸形、骨折后、結(jié)核病后。第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)

1、原發(fā)性

A、多發(fā)生50歲↑

B、受累為多關(guān)節(jié)，多部位，一活動(dòng)

量大負(fù)重多為多見。2、繼發(fā)性

A、年齡在40歲左右。B、局部多有病變歷史，范圍較局限。第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月主要癥狀A(yù)、疼痛可持續(xù)性或間歇性頓痛或刺痛，休息可緩解，活動(dòng)加重。B、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限早期膠著現(xiàn)象，稍活動(dòng)有好轉(zhuǎn)過久又出現(xiàn)疼痛。不能在一個(gè)體位停留過長時(shí)間，必須經(jīng)常轉(zhuǎn)換姿勢。C、常感乏力，有滑落感，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

D、有游離體出現(xiàn)---交鎖癥。E、易輕微外傷--關(guān)節(jié)出血，腫脹數(shù)周后

自行緩解。F、骨贅刺激（壓迫）神經(jīng)，脊髓出現(xiàn)相

應(yīng)癥狀。第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查A、關(guān)節(jié)增大，滑膜增厚，積液，浮臏Tera（++）。B、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)均受限，在本人允許

范圍內(nèi)無不適，超過一定范圍則出現(xiàn)疼痛。C、捫及捻發(fā)音或磨擦音。D、晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

E、x光片---間隙變窄，骨贅形成軟骨面不平，囊性變或致密性改變，骨質(zhì)出現(xiàn)廢用性疏松，關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。F、血尿常規(guī)基本正常，抗“o”（-）。SR少數(shù)病人升高。第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月X_RAY所見:第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)：1、年齡50歲以上。2、病史注意職業(yè)及外傷史。3、疼痛特點(diǎn)時(shí)好時(shí)壞，活動(dòng)加重，休

息減輕。4、局部無病因。5、化驗(yàn)基本正常。6、x光片。第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月全膝關(guān)節(jié)OA第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關(guān)節(jié)OA（側(cè)位）第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月骨關(guān)節(jié)炎治療的目的緩解疼痛及相關(guān)癥狀減輕關(guān)節(jié)僵硬及腫脹維持關(guān)節(jié)功能減少病殘/提高生活質(zhì)量目前為止，骨關(guān)節(jié)炎的確切病因還不清楚，現(xiàn)有的治療措施基本上都是改善癥狀，而不能阻止病情的發(fā)展。第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月患者教育（信息，自我管理）患者自理項(xiàng)目（關(guān)節(jié)炎基金會(huì)自理項(xiàng)目）個(gè)體的社會(huì)支持（電話）降低體重：減輕疼痛，改善功能。鍛煉：運(yùn)動(dòng)療法：力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，水中運(yùn)動(dòng)；集體化運(yùn)動(dòng)比在家里獨(dú)自鍛煉好。理療原地運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)炎的一般治療第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月骨關(guān)節(jié)炎的一般治療8.增加肌力的活動(dòng)9.協(xié)助行走的工具10.恰當(dāng)?shù)男?1.側(cè)高的鞋墊12.拐杖13.理療14.保護(hù)管節(jié)和省勁的措施15.協(xié)助日常生活活動(dòng)的輔助工具第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1.口服藥物對乙酰氨基酚2－3G/天；對肝/腎功能損害；消化道風(fēng)險(xiǎn)太大，主要是改善疼痛（目前爭議）鎮(zhèn)痛抗炎類

阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，諾松

選擇性COX－2抑制劑：昔布類藥物：塞來昔布celecoxib傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療第24頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月軟骨體護(hù)類硫酸葡萄糖胺，維骨力，鹽酸氨基葡萄糖葡立曲馬多鴉片類：中/輕度疼痛，副作用：惡心，便秘，

旋暈維生素E其他營養(yǎng)補(bǔ)充藥物骨吸收抑制劑：雌激素與阿侖磷酸鈉骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素（1－4周內(nèi)效果好，不能多用）透明質(zhì)酸（4－12月評價(jià)）？骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療透明質(zhì)酸鈉：人體機(jī)油，就象機(jī)器要上機(jī)油一樣。注射后8周評價(jià)，效果可。第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物選擇3.外用藥布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。辣椒素甲基水楊酸鹽第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療（OARSI指南更新）

一般治療1、解除病因：正確診斷前提作好解釋工作。2、保護(hù)關(guān)節(jié)：充分休息，減少有損害的運(yùn)動(dòng)。第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月科學(xué)養(yǎng)護(hù)關(guān)節(jié)，享受健康生活

減少可能增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的不合理運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢。

適當(dāng)減肥，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。

進(jìn)行不增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的有氧鍛煉，如游泳、騎車、散步等。

開展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度；

肌力訓(xùn)練，如直腿抬高進(jìn)行股四頭肌鍛煉和髖關(guān)節(jié)外展肌群的訓(xùn)練；

天氣變化時(shí)注意關(guān)節(jié)的保暖，避免久居潮濕環(huán)境。以上6點(diǎn)歸結(jié)為一句話：避免或減輕關(guān)節(jié)磨損。而避免或減輕關(guān)節(jié)磨損最主要就是改變運(yùn)動(dòng)方式，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞?。?9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、物理治療：A、熱療--緩解疼痛，減輕僵直。B、非負(fù)重下活動(dòng)關(guān)節(jié)--維持關(guān)節(jié)活動(dòng)功

能，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。C、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)--避免關(guān)節(jié)僵直。4、藥物治療5、外科治療第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月外科治療:關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用膝關(guān)節(jié)1.骨性關(guān)節(jié)炎游離體摘除，射頻氣化清理術(shù)關(guān)節(jié)腔灌洗與清理術(shù)有爭議，主要是適應(yīng)癥問題。第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月外科治療:關(guān)節(jié)鏡及微創(chuàng)清理術(shù)的應(yīng)用膝關(guān)節(jié)1.骨性關(guān)節(jié)炎髁間窩成形術(shù)第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

--在理論上有兩種方法Overview——刺激關(guān)節(jié)軟骨軟骨再生與修復(fù)技術(shù)。——移植修復(fù)。第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）刺激關(guān)節(jié)軟骨再生與修復(fù)技術(shù)骨髓刺激術(shù)（Marrowstimulationtechniques）：軟骨下骨鉆孔、磨蝕關(guān)節(jié)成形術(shù)和微骨折成形術(shù)(Microfracturingtechnique)。第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨髁軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)1、骨髓刺激術(shù)Marrowstimulationtechniques

骨四，32床，抗美援朝醫(yī)生，70歲Articularcartilageinjury

Arthroscopicmicrefractures第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月修復(fù)效果與缺點(diǎn)Aboutmicrofracture骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復(fù)出來的軟骨是纖維軟骨，無論在結(jié)構(gòu)上，還是生物力學(xué)特性上均與正常軟骨相去甚遠(yuǎn)?；颊叨唐趦?nèi)癥狀緩解，長期效果差，只能用來做為延遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間的一種選擇。

Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefect(＜4cm2)-6-12weeksprotected–weightbearingandCPMismandatory-第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月Stepsofthemicrofracturetechnique.Left:Damagedcartilageisremoved.Center:Awlisusedtomakeholesinthesubchondralbone.Right:Healingresponsebringsnew,healthycartilagecells.第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月Mosaicplastytypeosteochondralautografttransplantationprocedure.

AutologousChondrocyteImplantation(ACI)AutologousChondrocyteImplantation(ACI)AutologousChondrocyteImplantation(ACI)，自體骨軟骨移植第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

軟骨細(xì)胞培養(yǎng)后支架植入的方法掌握在極少數(shù)公司手里。如：美國的Genzyme公司MACI；澳大利亞2000例/5500例。費(fèi)用貴13萬－23萬人民幣。自體軟骨細(xì)胞培養(yǎng)，再植入第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

異體骨軟骨移植

術(shù)前CT掃描及X片情況，股骨內(nèi)髁深而大的骨軟骨缺損。(CTevalution)

2.８ⅹ２.３cm骨軟骨破壞面，深約1.2－1.5cm.

第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認(rèn)適應(yīng)癥及處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開放4CM長手術(shù)口，修補(bǔ)骨軟骨缺損。第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月HarvestImplantation第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月脛骨高位截骨術(shù)/股骨髁上截骨術(shù)---媽媽的就是最好的？手術(shù)適應(yīng)證：年齡<55歲，體形無肥胖，要求活動(dòng)量大，術(shù)前活動(dòng)度：屈曲達(dá)到90°，屈曲攣縮<15°，內(nèi)翻<10°，單間室關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。

第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月做馬賽克技術(shù)時(shí)要注意下肢力線的糾正！

病例，19歲，男性，術(shù)前X線可見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15°，脛骨平臺前傾畸形13°第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月7/19/2023術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR示：右膝內(nèi)側(cè)脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變圖4應(yīng)力位過伸畸形明顯第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月7/19/2023術(shù)后X片術(shù)后6月X片示右膝內(nèi)翻、前傾畸形已矯正，脛骨截骨處愈合，腓骨未愈合，但無癥狀。

力線糾正，才能提供穩(wěn)定的條件。才能為軟骨生長提供環(huán)境。第46頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月7/19/2023軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復(fù)工作能力，關(guān)節(jié)要求較高的患者。第47頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月7/19/2023軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

第48頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月7/19/2023骨性關(guān)節(jié)炎的其他治療膝關(guān)節(jié)表面單側(cè)置換第49頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月軟骨變化，骨質(zhì)增生第50頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月作全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).外科治療費(fèi)用：國產(chǎn)42000元（假體15000元）；進(jìn)口52000元（假體30000元，其他22000元，全包52000）第51頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)治療1．肝腎不足主證：膝部酸痛反復(fù)發(fā)作，無力,關(guān)節(jié)變形，或有膝內(nèi)翻,或筋骨外移，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。方藥：右歸飲加減。第52頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2．肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻主證：關(guān)節(jié)疼痛，猶如針刺，痛有定所，固著不移，負(fù)重或勞累后則痛勢增劇，骨節(jié)僵硬，屈伸不利，舉動(dòng)困難；形體消瘦，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)澀。方藥：補(bǔ)腎活血湯。

分型論治第53頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月分型論治

3．濕熱下注主癥：膝痛，紅腫，覺熱感，得冷則舒，得溫痛劇，痛不可近，關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：四妙散加味。

4．風(fēng)寒濕痹主癥：膝部腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，膝部酸重沉著，活動(dòng)不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重，舌質(zhì)淡紅苔薄白膩，脈濡緩。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。

第54頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月其他療法

中藥離子導(dǎo)入法按摩治療

藥包法

針灸療法：緩解疼痛有一定的效果