中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)

--中國(guó)加速?gòu)?fù)外科圍術(shù)期管理家共識(shí)（0）一言加（enｈnｃeｄrecovｅｒｙafｔersurger，EＲAS指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措,以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā),縮短住院時(shí),降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科心胸外科、目ＥRAS理念在國(guó)尚于斷完與展過(guò)中,正在逐步形成國(guó)色的ERAS路徑。在此背景,普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及EＲAS在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的實(shí)際況,共同制定此識(shí)以一規(guī)范促多科綜合診療模下EＲAS理念在國(guó)內(nèi)床踐的用。二、前備完善術(shù)準(zhǔn)可使者有分心理備良的生條件,包括術(shù)前宣、養(yǎng)查預(yù)防應(yīng)抗藥及抗栓治療、體的壓和糖制相的管方等。一）前教----多數(shù)者在前存不同度恐慌焦慮緒擔(dān)手術(shù)成功與安全,害怕術(shù)中術(shù)后疼及并癥，別患還會(huì)生嚴(yán)重的張、懼、觀等面緒,均會(huì)造成良的激反，妨礙手術(shù)的利進(jìn)與術(shù)的復(fù)。體化宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素［，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)口頭或書(shū)面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情,以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。（二營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療營(yíng)養(yǎng)良術(shù)后發(fā)的立預(yù)因［2養(yǎng)意重險(xiǎn):（16個(gè)月內(nèi)體重下降１0～５%或更高;２患者攝的6％,持續(xù)>１0d；(３數(shù)<１．5kg/m2；(4）清蛋白＜３0g／L(無(wú)肝腎功能不。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng),根據(jù)患者個(gè)體況每養(yǎng)［3。對(duì)驗(yàn)果顯重患者(營(yíng)良評(píng)分≥5分)進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支,可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低%對(duì)于此類患者推薦術(shù)前71０d行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療若仍無(wú)法滿足基本營(yíng)養(yǎng)需----求(＜薦入量６0，推薦術(shù)前0d聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療;而在評(píng)分3~4分的患者中,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間［。（三）禁食及口服碳水化合物長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵,不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6ｈ禁食固體飲食,術(shù)前2ｈ史,推薦手２h前飲用40０ｍ．5碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情,降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。(四預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)清潔手（Ⅰ類切口通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：圍會(huì)；(2）手術(shù)涉顱術(shù)等;（異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換（４)受者)潔-術(shù)(口)手術(shù)(Ⅲ類切口類切口）,術(shù)前范----疇結(jié)腸手術(shù)前防使用菌藥可明減少后口感染的風(fēng)［,術(shù)前預(yù)防性用抗藥物可胸心科血管擇時(shí)過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的２倍以上，或成人出血量超過(guò)1５０ml時(shí)術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。（五）預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤復(fù)雜性手術(shù)化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因,存在危險(xiǎn)因素的患者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可０,致死性肺栓塞發(fā)生率近1推薦中、高危（Cpｒi評(píng)分≥3分)手術(shù)前~12h開(kāi)始預(yù)防性抗血栓治,并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后4d靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療,必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措,如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治呼吸系統(tǒng)管理是RS的重要節(jié)貫圍術(shù)期程有研究結(jié)顯示,37.8%的外科術(shù)患合肺并癥［7，于高干功性,明顯發(fā)住。----(一術(shù)前肺功能評(píng)估功，助于者,。二)煉周);戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計(jì),通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方,幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。三）藥物治療臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑,給藥方式包括靜脈口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)對(duì)于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用對(duì)于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?如年齡＞６5歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前１周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮----質(zhì)激治療霧化入支管張劑有效低迷神張力，緩解反應(yīng)性張高狀態(tài),預(yù)防支氣管攣及他圍術(shù)期道并發(fā)合并礎(chǔ)肺疾病哮喘性塞性疾病患者推薦使用β2受激藥術(shù)。四化隨管麻良好的患處理個(gè)環(huán)節(jié),在ERAS的實(shí)施中具有舉足輕重的作用。(一）麻醉前評(píng)估和處理麻醉的術(shù)前評(píng)估和處理主要包括５個(gè)方面。．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估。2．外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因年齡>５6歲，男性，急診手,胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖不。血:素,好。----4．治的優(yōu)：患戒煙戒酒,積極治療合并癥,力爭(zhēng)達(dá)到最佳狀態(tài)。．麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交,減輕患者緊張焦慮情緒,可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物,老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。二麻醉選擇．麻醉方法:全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ER的求,激,術(shù)。2下:(1)吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟（２)靜脈全身麻醉藥丙泊酚、（3首使；(太。了復(fù),或明,經(jīng)險(xiǎn)[8－９]。(三）麻醉管理----1麻理:無(wú)論采用何種全身麻合的麻醉深度。既要避免術(shù)中曉,也要避免麻醉過(guò)深；快速減測(cè))吸入麻醉：維持吸入度０.7１.3個(gè)最低肺泡數(shù)4～6（脈醉:持電雙數(shù)4～603老電４。２呼濃飽即可高ＦiＯ＞8％）吸入；采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。（1術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴,創(chuàng)造良好的手術(shù)條2手松,并（3估推測(cè),避免于；(4術(shù)畢可在機(jī)械通氣的保護(hù)下等待肌松藥作用的自然消失也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用無(wú)論采用何種策略均需確認(rèn)患者咽喉部保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個(gè)成串刺激比>０9時(shí)拔。----4．術(shù)保溫術(shù)中測(cè)體溫,可采用預(yù)加溫提手術(shù)室溫、使用體加裝置溫暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫>36℃。5液體化灌注,應(yīng)使患者量，容量。(１術(shù)循“標(biāo)案”（理術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張)補(bǔ)充平衡晶體液,基礎(chǔ)量為1２mlg－1h－1,按需予1~2L的充劑量術(shù)血可按1∶1補(bǔ)充體膠和(或血品;監(jiān)呼率率氧度,據(jù)此估的狀及麻深評(píng)估容量和心血管功能的匹配程度復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治”策略,完善監(jiān)測(cè),避免血管外容量過(guò)負(fù)荷及組織水腫3目標(biāo)導(dǎo)向液體治療建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率后,以1～2ml?ｋg-1?－１平衡鹽晶體液為基,根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以每搏輸出量為例當(dāng)每搏輸出量下降,給予2~2５０mｌ膠體液或平衡鹽晶體若每搏輸出量增加～１5更高,繼充20l體;如每搏輸出量增加少于１0%,停液繼續(xù)４使治管擴(kuò)----張導(dǎo)致的低壓（5有據(jù)表明,術(shù)中首選補(bǔ)平衡晶體溶液。６.血糖制：中使胰島控血糖接近正常(<10mmol/L）,并注意避低血。．下靜形建中肢裝防下靜栓。8預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐:患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)后因素包括［0１：女性、不吸煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動(dòng)癥病史、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)低高度緊張焦慮偏頭痛使用吸入麻醉藥、式，；。療下后ＥRＡS節(jié),包括:果;官?gòu)?fù);醫(yī)隊(duì),----以提高術(shù)后痛治質(zhì)量,提高患者的適度滿意度,減少術(shù)后并發(fā)。（一)原則及方法１預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)［1]通術(shù)前術(shù)疼周效果從向應(yīng)用到的反應(yīng)。方法:1)神經(jīng)阻滯:胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置,腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯腹直肌后鞘阻滯上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管下肢手術(shù)推薦腰叢股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛:常用于胸部與上腹部手術(shù)。）靜脈鎮(zhèn)痛：門(mén)診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給,推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法,達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的（4口服給藥：曲酮,釋劑于:手；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛④其他途徑鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充（5或----肌肉射給藥:常用藥包括甾體抗炎物、馬、哌替啶嗎和考酮注射適用門(mén)和短手術(shù)單次藥,連續(xù)用不過(guò)5d（切口局部浸潤(rùn):采用長(zhǎng)效局部麻醉藥物羅哌卡因可達(dá)到術(shù)后12h的切口鎮(zhèn)痛效果,常和其他方式復(fù)合使用。．藥物選擇：）多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。不同藥物的作用機(jī)制不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個(gè)藥物的劑量和不良反應(yīng)，達(dá)到最大效不良反應(yīng)比。局部麻醉藥推薦使用中長(zhǎng)效藥物如羅哌卡因和布比卡因弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治強(qiáng)阿片類藥物可用于中重度疼痛的治,如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮,建議小劑量分次滴定使用阿片類藥,以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果減少不良反應(yīng)的發(fā)生非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于:①術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少其不良反應(yīng)，改善鎮(zhèn)痛效③治療鎮(zhèn)痛泵停止使成,（鎮(zhèn)案:聯(lián)用,１.5~2.0g，可減少20%~4％的阿片類藥物用量;②對(duì)乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，兩者各使用常規(guī)劑量的1／２,可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；③阿片類藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng),----可減少20%～50％的阿片類藥物用,并可抑制中樞和外周敏化,降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；④阿片類藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。二術(shù)后疼痛治療的評(píng)估和不良反應(yīng)處理應(yīng)及時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表等對(duì)患者靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估同時(shí)評(píng)估術(shù)后疼痛治療的效果,評(píng)估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。六、減少手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反功負(fù)統(tǒng)應(yīng),障ＥRAS理念的心則也患者后康體，術(shù)精。----(一應(yīng)激性黏膜病變(sｔress-ｒeｌaｔeｄmucｏsａldisｅaｓｅ，SＲM）ＳR應(yīng)能７％~０0的危重患者可發(fā)生不同程度的SＲM。在這些患者中,1％～%表現(xiàn)為隱血,５%～25%為顯性出血，0.6%~5０%為大出血，出血患者病死率高達(dá)５0%[13］。顱腦損傷后,SRMＤ發(fā)生率高達(dá)９1[1４]。顱腦損傷并發(fā)庫(kù)欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達(dá)47和50［15預(yù)防療SＲ助安間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥防SＲMＤ的目標(biāo)是控值≥４，SＲMＤｐH值要少6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。研究證,質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMＤ,減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng),進(jìn)而縮短住院時(shí)[16］。(二微創(chuàng)與等,。預(yù)素6應(yīng)征,切----相關(guān)通藥物控降機(jī)的炎反應(yīng)以降發(fā)生發(fā)和器官能失的風(fēng)用炎藥有糖質(zhì)激解抑制劑非體抗炎物等糖皮激是經(jīng)的抑炎癥應(yīng)、減輕應(yīng)激的物,圍手術(shù)期應(yīng)糖皮激素助于輕術(shù)應(yīng)激減疲從而進(jìn)恢復(fù),但也會(huì)增切愈合良ＳＲM、高血糖、感染的風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。劑藥物能抑制多種炎癥介放,如腫瘤壞死因子、素1或6等，達(dá)到減輕炎前切除圍。七處則包管、早期活動(dòng)等,是連接術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)，能應(yīng)度,緩術(shù)發(fā)癥者住。(流除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管,盡量減少使用或盡除,有助于減少感染等術(shù)患障。手術(shù)后不推薦常規(guī)使管,僅在發(fā)生胃排空延使用。ea分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均表明,與常規(guī)留置鼻胃管相比，----不使鼻胃減壓患者部發(fā)癥顯減少,排氣及飲時(shí)間提前住院間縮，腹并癥并增加［1。應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或除,因其可影響患者的增加院預(yù)況，術(shù)１2d過(guò)4d于。中,口來(lái)t引響,流院［18。此,不推薦常規(guī)留置引流管感染吻合他因腹流管。二理注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)口血部。復(fù)----術(shù)后麻痹推遲者早經(jīng)進(jìn)食間是決患者（尤其是部術(shù)患者)住時(shí)長(zhǎng)短主要素之。預(yù)術(shù)腸體置量。(動(dòng)險(xiǎn),良全示,～3d與ERAS成功與［1９應(yīng)極勵(lì)者后１開(kāi)下活動(dòng)完每制活目，術(shù)第1天下床活動(dòng)１～2h,至院動(dòng)4～6ｈ促早期保。八持營(yíng)在不下,通過(guò)腸行各種營(yíng)養(yǎng)素,以達(dá)到預(yù)防和糾，創(chuàng)傷促的充分了解機(jī)體各種狀況下化,正確況估,選擇合----理的養(yǎng)支途徑供適的養(yǎng)底可地避或減少并發(fā)的發(fā)。(一盡快復(fù)經(jīng)進(jìn)食術(shù)后者應(yīng)快恢經(jīng)口食可低感風(fēng)險(xiǎn)術(shù)并發(fā)發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,且不增加吻合瘺發(fā)率。于早進(jìn)時(shí)間,不同疾病有所異直腸盆腔術(shù)患，術(shù)后4h即可開(kāi)始進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開(kāi)始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后３～4d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且康復(fù)速度更[2］。(二）補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑盡管尚缺乏足夠證據(jù)但建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制,以達(dá)到目標(biāo)攝入量。對(duì)于出