醫(yī)療質(zhì)量管理制度經(jīng)典版（二篇）

第21頁共21頁醫(yī)療質(zhì)量管理制?度經(jīng)典版科室?質(zhì)量與安全管理?小組工作記錄?目錄第一部?分科室質(zhì)量與?安全管理小組成?員組成第二部?分第三部分第四?部分第五部分第?六部分第七部分?第八部分科室醫(yī)?療質(zhì)量與安全管?理制度科室醫(yī)?療質(zhì)量與安全管?理小組職責(zé)科?室疾病診療指南?和臨床操作規(guī)范?（另備）科室?質(zhì)量與安全管理?小組工作計劃?科室質(zhì)量與安全?管理小組專題活?動記錄手術(shù)患?者預(yù)防性使用抗?生素管理辦法?急診中心醫(yī)師管?理制度與崗位職?責(zé)（另備）醫(yī)?療質(zhì)量管理小組?工作制度質(zhì)量?與安全管理小組?____：組?長：副組長：?組員：1?、醫(yī)療質(zhì)量管理?小組在分管院長?和院長的領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)?完成全科醫(yī)療質(zhì)?量管理，對全科?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜?合評估，對全科?的業(yè)務(wù)發(fā)展提出?切實可行的規(guī)劃?。2、醫(yī)療質(zhì)?量管理小組每季?度開會一次，討?論和審定臨床工?作中質(zhì)量管理存?在的問題，達(dá)到?持續(xù)改進(jìn)的目的?。3、負(fù)責(zé)組?織和實施醫(yī)療、?護理、院感質(zhì)量?的檢查、評價、?考核、提出整改?措施和反饋情況?、檢查落實等工?作。4、組織?疑難病例、死亡?病例、重大手術(shù)?或罕見疾病、糾?紛病案的討論。?5、組織醫(yī)療?差錯和醫(yī)療糾紛?、醫(yī)療事故的調(diào)?查、協(xié)調(diào)處理和?匯報工作。6?、對新技術(shù)、新?項目的開展進(jìn)行?嚴(yán)格審核并按規(guī)?定上報。7、?參加各種醫(yī)療文?書、技術(shù)操作、?診療水平、“三?基”考核、制度?管理等方面的具?體檢查，并進(jìn)行?評價。8、醫(yī)?療質(zhì)量管理小組?的全體成員要自?覺加強業(yè)務(wù)知識?學(xué)習(xí)，不斷提高?業(yè)務(wù)水平，要熟?悉和了解各種質(zhì)?量指標(biāo)以及具體?的考核標(biāo)準(zhǔn)。?9、每年終召開?總結(jié)會議，總結(jié)?當(dāng)年工作，制定?次年工作計劃。?10、醫(yī)療制?度、醫(yī)療技術(shù)：?①重點抓好醫(yī)?療核心制度的落?實：首診負(fù)責(zé)制?度、三級醫(yī)師查?房制度、疑難危?重病例討論制度?、會診制度、危?重患者搶救制度?、分級護理制度?、死亡病例討論?制度、交接班制?度、病歷書寫規(guī)?范、查對制度、?抗菌藥物分級管?理制度、知情同?意談話制度等。?②加強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管?理。③加強全?員質(zhì)量和安全教?育，牢固樹立質(zhì)?量和安全意識，?提高全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的意識?和參與能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和常規(guī)?。11、病歷?書寫。①《病?歷書寫規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會?，《住院病歷質(zhì)?量檢查評分表》?講解和學(xué)習(xí)。?②病歷書寫中的?及時性和完整性?，字跡的清楚性?。③體檢的全?面性和準(zhǔn)確性。?④上級醫(yī)生查?房的及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)范性?。⑤日常病程記?錄的及時性和完?整性，包括上級?醫(yī)生的醫(yī)療指示?，疑難危重病人?的討論記錄，危?重?fù)尵炔∪说膿?救記錄，重要化?驗、特殊檢查和?病理結(jié)果的記錄?和分析，會診記?錄、死亡記錄和?死亡討論記錄等?。⑥治療知情同?意記錄的規(guī)范性?，包括住院病人?____小時內(nèi)?知情同意談話記?錄，特殊檢查、?治療的知情同意?談話記錄，醫(yī)保?患者自費、特殊?藥品和器械知情?同意談話記錄等?。⑦治療的合理?性，特別是抗精?神病藥及抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應(yīng)?有無報告和記錄?。處方（包括精?神、麻醉處方）?的合格率等。⑧?歸檔病歷是否及?時上交，項目是?否完整。12?、護理及醫(yī)院感?染管理：（1?）各班職責(zé)落實?情況；（2）?基礎(chǔ)護理符合率?及并發(fā)癥發(fā)生率?；（3）?？谱o?理到位情況；?（4）病房管理?情況是否安靜?、整潔、舒適、?安全；（5）護?理文書書寫的規(guī)?范性；（6）急?救藥品、器械的?管理；（7）醫(yī)?院感染突發(fā)事件?應(yīng)急處理能力；?（8）醫(yī)院感染?散發(fā)病歷報告落?實情況；（9）?清潔、消毒、滅?菌執(zhí)行情況；（?10）手衛(wèi)生與?自身防護落實；?（11）.抗菌?藥物合理使用；?（12）一次?性無菌物品是否?按規(guī)范使用；（?13）多重耐藥?菌的預(yù)防與控制?；（14）醫(yī)療?廢物的管理；?（15）加強醫(yī)?院感染預(yù)防與控?制的各項工作。?醫(yī)療質(zhì)量管理?小組職責(zé)1.?負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、?醫(yī)技工作的質(zhì)量?監(jiān)督和管理。嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)章制度?和操作規(guī)程，按?照安全生產(chǎn)的要?求進(jìn)行監(jiān)管。?2.負(fù)責(zé)制定全?科醫(yī)療、醫(yī)技工?作質(zhì)量管理年度?工作計劃。3?.負(fù)責(zé)制定和完?善全科醫(yī)療質(zhì)量?管理制度、持續(xù)?改進(jìn)方案對對各?項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?、各種診斷治療?技術(shù)操作規(guī)程和?各種醫(yī)療文件的?書寫進(jìn)行規(guī)范。?4.對全科醫(yī)?療、醫(yī)技工作的?質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)?行檢查、評價，?并對其存在的問?題及時提出改進(jìn)?措施。5.審?議制定有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量管理具體實?施措施。對全科?醫(yī)療、醫(yī)技工作?中的安全隱患提?出指導(dǎo)性的改進(jìn)?要求。6.制?定全科新技術(shù)、?新方法準(zhǔn)入管理?制度和規(guī)定。?7.負(fù)責(zé)討論、?決定全科醫(yī)療工?作中的差錯、過?失和事故等事件?的科內(nèi)處理意見?，并上報主管院?長和醫(yī)務(wù)處。?8.負(fù)責(zé)宣傳貫?徹質(zhì)量方針、質(zhì)?量目標(biāo)、質(zhì)量管?理的有關(guān)知識對?開展對全科醫(yī)務(wù)?人員的質(zhì)量意識?教育和質(zhì)量安全?意識教育工作。?制定全科醫(yī)、技?人員質(zhì)量教育、?培訓(xùn)的要求。并?檢查其落實情況?。認(rèn)真貫徹“預(yù)?防為主，安全第?一”的原則。切?實落實各項安全?生產(chǎn)措施。9?.定期組織相關(guān)?人員對全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、?檢查、評價，并?提出整改意見。?按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)范醫(yī)療每個環(huán)?節(jié)，使質(zhì)量水平?不斷提高。1?0.對醫(yī)護人員?進(jìn)行安全生產(chǎn)宣?傳教育及有關(guān)的?法制教育。加強?消防安全，醫(yī)療?安全監(jiān)督，每年?對職工進(jìn)行消防?安全知識培訓(xùn)。?安全管理小組在?節(jié)假日前后對全?科醫(yī)療區(qū)域進(jìn)行?安全檢查?？?室質(zhì)量與安全管?理小組工作計劃?一、加強學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)識，認(rèn)?真履行職責(zé)，提?高質(zhì)量與安全意?識。全科醫(yī)護?人員要加強學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)會《醫(yī)?療事故處理條例?》精神，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的?法律、法規(guī)，增?強法律意識、安?全意識和自我保?護意識。自覺認(rèn)?真履行崗位職責(zé)?，要經(jīng)常性地進(jìn)?行質(zhì)量管理教育?，提高全員質(zhì)量?管理意識，牢固?樹立“質(zhì)量與安?全第一”的觀點?。二、強化風(fēng)?險管理，提高風(fēng)?險意識，做到警?鐘長鳴。要逐步?強化科室的風(fēng)險?管理，成立醫(yī)療?護理質(zhì)量風(fēng)險基?金。通過風(fēng)險管?理，強化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療安全意?識，有效調(diào)動醫(yī)?護人員的積極性?和責(zé)任心，促進(jìn)?科室采取有效措?施加強管理，防?范和處理醫(yī)療糾?紛、差錯及事故?。要經(jīng)常組織典?型案例進(jìn)行討論?，做到警鐘長鳴?，在保障病人安?全的同時加強自?我保護。三、?完善科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全體系建?設(shè)，發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。完善?醫(yī)療、護理質(zhì)量?管理委員會，科?室質(zhì)量管理小組?兩級體系的建設(shè)?，加強對醫(yī)療、?護理、藥事、輸?血、院感的質(zhì)控?工作。定期組織?檢查，及時將檢?查情況反饋，同?時檢查結(jié)果與崗?位工資、獎金發(fā)?放掛鉤，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充?分發(fā)揮科室質(zhì)量?體系的監(jiān)督作用?，及時發(fā)現(xiàn)問題?，提出整改措施?，保障安全措施?與醫(yī)院發(fā)展相適?應(yīng)和配套。組織?要定期召開醫(yī)療?質(zhì)量管理會議，?將安全生產(chǎn)納入?會議主要議程、?四、堅持以病?人為中心，認(rèn)真?落實執(zhí)行各項醫(yī)?療規(guī)章制度。臨?床工作要堅持以?病人為中心，做?到對精神病人罵?不還口，打不還?手，為病人提供?溫馨、細(xì)致、耐?心的服務(wù)。同時?要認(rèn)真落實執(zhí)行?各項醫(yī)療核心制?度，如：首診、?首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制?、三級查房制度?、疑難病例討論?制度、會診制度?、危重患者搶救?制度、死亡病例?討論制度、病案?書寫基本規(guī)范與?管理制度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度、查對?制度、分級護理?制度、醫(yī)囑制度?、交接班制度、?醫(yī)患溝通制度等?，通過落實制度?，始終把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療安全放?在醫(yī)院管理的核?心。五、加強?“三基三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)量。強?醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重點是“?三基三嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本知識、?基本理論、基本?技能，嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格的要求?、嚴(yán)密的方法，?加強臨床能力的?培訓(xùn)，不斷提高?醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。?六、重視醫(yī)療?文件的內(nèi)在質(zhì)量?與安全。醫(yī)療文?件是醫(yī)護人員臨?床思維的憑證是?診療過程中的原?始記錄，有很強?的書證作用，在?醫(yī)療糾紛中，是?進(jìn)行技術(shù)鑒定、?司法鑒定、判明?是非、分清責(zé)任?的依據(jù)。同時醫(yī)?學(xué)模式的改變，?對醫(yī)療文件的書?寫內(nèi)容提出了新?的要求，加強醫(yī)?療文書的內(nèi)在質(zhì)?量管理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)生。?七、正確對待?家屬同意治療意?見的簽字?！吨?情同意書》的簽?訂實際上是雙向?性的，一方面是?使患者理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另?一方面醫(yī)生要針?對這些風(fēng)險，做?好充分的防范措?施和一旦發(fā)生意?外的應(yīng)急補救措?施。家屬簽訂同?意書是理解可能?發(fā)生的危險，但?決不是容忍醫(yī)護?人員因失誤所發(fā)?生的意外，醫(yī)護?人員必須保持頭?腦清醒，正確對?待家屬對治療操?作同意的簽字。?在治療中要精益?求精，盡可能避?免發(fā)生意外。臨?床醫(yī)生在選擇治?療方式、方法、?藥物、護理措施?的同時，要對家?屬講清利弊，充?分征求意見，尊?重患者或家屬對?治療方法的選擇?權(quán)。八、嚴(yán)格?科室技術(shù)準(zhǔn)入，?加強醫(yī)療質(zhì)量考?核。醫(yī)護辦要加?強對臨床科室開?展的新技術(shù)、新?項目進(jìn)行嚴(yán)格的?可行性研究、審?核及風(fēng)險評估，?嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。同時，要?加強對各臨床科?室進(jìn)行每月或季?度的質(zhì)量考核，?發(fā)現(xiàn)事故苗頭及?時進(jìn)行堵截，以?確?；颊咴卺t(yī)院?能得到安全有效?的醫(yī)療服務(wù)。?質(zhì)量與安全管理?學(xué)習(xí)一、加強?學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識?，認(rèn)真履行職責(zé)?，提高質(zhì)量與安?全意識。全科?醫(yī)護人員要加強?學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會?《醫(yī)療事故處理?條例》精神，熟?悉與醫(yī)療行業(yè)有?關(guān)的法律、法規(guī)?，增強法律意識?、安全意識和自?我保護意識。自?覺認(rèn)真履行崗位?職責(zé)，要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)量管理?教育，提高全員?質(zhì)量管理意識，?牢固樹立“質(zhì)量?與安全第一”的?觀點。二、強?化風(fēng)險管理，提?高風(fēng)險意識，做?到警鐘長鳴。要?逐步強化科室的?風(fēng)險管理，成立?醫(yī)療護理質(zhì)量風(fēng)?險基金。通過風(fēng)?險管理，強化醫(yī)?務(wù)人員的醫(yī)療安?全意識，有效調(diào)?動醫(yī)護人員的積?極性和責(zé)任心，?促進(jìn)科室采取有?效措施加強管理?，防范和處理醫(yī)?療糾紛、差錯及?事故。要經(jīng)常組?織典型案例進(jìn)行?討論，做到警鐘?長鳴，在保障病?人安全的同時加?強自我保護。?三、完善科室醫(yī)?療質(zhì)量與安全體?系建設(shè)，發(fā)揮科?室的監(jiān)督作用。?完善醫(yī)療、護理?質(zhì)量管理委員會?，科室質(zhì)量管理?小組兩級體系的?建設(shè)，加強對醫(yī)?療、護理、藥事?、輸血、院感的?質(zhì)控工作。定期?組織檢查，及時?將檢查情況反饋?，同時檢查結(jié)果?與崗位工資、獎?金發(fā)放掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)揮科室?質(zhì)量體系的監(jiān)督?作用，及時發(fā)現(xiàn)?問題，提出整改?措施，保障安全?措施與醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和配套。?組織要定期召開?醫(yī)療質(zhì)量管理會?議，將安全生產(chǎn)?納入會議主要議?程、四、堅持?以病人為中心，?認(rèn)真落實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)章制度?。臨床工作要堅?持以病人為中心?，做到對精神病?人罵不還口，打?不還手，為病人?提供溫馨、細(xì)致?、耐心的服務(wù)。?同時要認(rèn)真落實?執(zhí)行各項醫(yī)療核?心制度，如：首?診、首問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三級查房?制度、疑難病例?討論制度、會診?制度、危重患者?搶救制度、死亡?病例討論制度、?病案書寫基本規(guī)?范與管理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入制度、?查對制度、分級?護理制度、醫(yī)囑?制度、交接班制?度、醫(yī)患溝通制?度等，通過落實?制度，始終把醫(yī)?療質(zhì)量、醫(yī)療安?全放在醫(yī)院管理?的核心。五、?加強“三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，不斷提?高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量?。強醫(yī)務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點?是“三基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即基本知?識、基本理論、?基本技能，嚴(yán)肅?的態(tài)度、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)密的方?法，加強臨床能?力的培訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)?量。六、重視?醫(yī)療文件的內(nèi)在?質(zhì)量與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)護人?員臨床思維的憑?證是診療過程中?的原始記錄，有?很強的書證作用?，在醫(yī)療糾紛中?，是進(jìn)行技術(shù)鑒?定、司法鑒定、?判明是非、分清?責(zé)任的依據(jù)。同?時醫(yī)學(xué)模式的改?變，對醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容提出?了新的要求，加?強醫(yī)療文書的內(nèi)?在質(zhì)量管理，避?免醫(yī)療糾紛的發(fā)?生。七、正確?對待家屬同意治?療意見的簽字。?《知情同意書》?的簽訂實際上是?雙向性的，一方?面是使患者理解?臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險?，另一方面醫(yī)生?要針對這些風(fēng)險?，做好充分的防?范措施和一旦發(fā)?生意外的應(yīng)急補?救措施。家屬簽?訂同意書是理解?可能發(fā)生的危險?，但決不是容忍?醫(yī)護人員因失誤?所發(fā)生的意外，?醫(yī)護人員必須保?持頭腦清醒，正?確對待家屬對治?療操作同意的簽?字。在治療中要?精益求精，盡可?能避免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生在選?擇治療方式、方?法、藥物、護理?措施的同時，要?對家屬講清利弊?，充分征求意見?，尊重患者或家?屬對治療方法的?選擇權(quán)。八、?嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)?入，加強醫(yī)療質(zhì)?量考核。醫(yī)護辦?要加強對臨床科?室開展的新技術(shù)?、新項目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行性研究?、審核及風(fēng)險評?估，嚴(yán)把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時?，要加強對各臨?床科室進(jìn)行每月?或季度的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)事故苗?頭及時進(jìn)行堵截?，以確?；颊咴?醫(yī)院能得到安全?有效的醫(yī)療服務(wù)?。____年?度住院部質(zhì)量控?制計劃一、需?要改進(jìn)的內(nèi)容?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強?全員質(zhì)量和安全?教育，牢固樹立?質(zhì)量和安全意識?，提高全員質(zhì)量?管理與改進(jìn)的意?識和參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強?全員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達(dá)標(biāo)（二）?病歷書寫1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)和領(lǐng)?會，《住院病歷?質(zhì)量檢查評分表?》講解和學(xué)習(xí)。?2.病歷書寫?中的及時性和完?整性，字跡的清?楚性。3.體?檢的全面性和準(zhǔn)?確性。4.上?級醫(yī)生查房的及?時性和記錄內(nèi)容?的規(guī)范性。_?___日常病程?記錄的及時性和?完整性，包括上?級醫(yī)生的醫(yī)療指?示，疑難危重病?人的討論記錄，?危重?fù)尵炔∪说?搶救記錄，重要?化驗、特殊檢查?和病理結(jié)果的記?錄和分析，會診?記錄、死亡記錄?和死亡討論記錄?等。6.治療?知情同意記錄的?規(guī)范性，包括住?院病人____?小時內(nèi)知情同意?談話記錄，特殊?檢查、治療的知?情同意談話記錄?，醫(yī)?；颊咦再M?藥品和器械知情?同意談話記錄等?。7.治療的?合理性，特別是?抗精神病藥及抗?生素的使用、更?改、停用有無記?錄和藥物的不良?反應(yīng)有無報告和?記錄。處方〈包?括精神、麻醉處?方〉的合格率等?。8.歸檔病?歷是否及時上交?，項目是否完整?。（三）護理?及醫(yī)院感染管理?1.各班職責(zé)?落實情況。2?.基礎(chǔ)護理符合?率及并發(fā)癥發(fā)生?率。3.?？?護理到位情況。?4.病房管理?情況，是否安靜?、整潔、舒適、?安全。5.護?理文書書寫的規(guī)?范性。6.急?救藥品、器械的?管理。7.醫(yī)?院感染突發(fā)事件?應(yīng)急處理能力。?8.醫(yī)院感染?散發(fā)病歷報告落?實情況。9.?清潔、消毒、滅?菌執(zhí)行情況。?10.手衛(wèi)生與?自身防護落實。?11.抗菌藥?物合理使用。?12.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用。__?__多重耐藥菌?的預(yù)防與控制。?14.醫(yī)療廢?物的管理。1?5.加強醫(yī)院感?染預(yù)防與控制的?各項工作。二?、改進(jìn)措施1?.嚴(yán)格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的法律?、法規(guī)、規(guī)章、?診療操作規(guī)范和?常規(guī)，加強對科?室的質(zhì)量管理、?檢查、評價、監(jiān)?督。2.科室?實施全程質(zhì)量管?理重視基礎(chǔ)質(zhì)量?，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量?，保證終末質(zhì)量?。樹立全員質(zhì)量?和安全意識，加?強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)?督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包?括疑難危重?fù)尵?病人的管理，嚴(yán)?重藥物不良反應(yīng)?的管理，病歷書?寫中的及時性和?完整性的管理，?治療知情同意記?錄的規(guī)范性的管?理，醫(yī)院感染的?管理，治療的合?理性等。3.?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安全的?核心制度，建立?病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的?監(jiān)控、評價、反?饋，每本病歷均?由住院醫(yī)師、副?主任醫(yī)師、科主?任三級進(jìn)行質(zhì)控?，每周科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小組進(jìn)?行質(zhì)量檢查一次?，每月科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小組對?科室醫(yī)療質(zhì)量情?況進(jìn)行一次全面?的分析、評估，?檢查處理情況及?時進(jìn)行通報。?4.每月組織進(jìn)?行“三基”培訓(xùn)?，每季度組織技?能操作考核。?5.加強《病歷?書寫規(guī)范》和《?醫(yī)療事故處理辦?法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)?會，嚴(yán)格按規(guī)定?及時、準(zhǔn)確、完?整書寫醫(yī)療文書??？浦魅螢榭剖?醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)?任人，并確定住?院醫(yī)師、副主任?醫(yī)師、科主任負(fù)?責(zé)對科室病歷歸?檔前進(jìn)行三級質(zhì)?量檢查，查出缺?陷及時反饋及改?正。6.提高?科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的?質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)的數(shù)量。每?月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?一次，疑難病例?討論隨時進(jìn)行。?____年住院?部質(zhì)量與安全管?理小組工作計劃?1.抗生素使?用工作2.住?院醫(yī)師規(guī)范化培?訓(xùn)工作3.科?室消防安全及建?立無煙病房工作?4.臨床路徑工?作5.手術(shù)質(zhì)量?與安全管理6.?病案質(zhì)量監(jiān)控管?理制度7.迎接?等級評審工作部?署8.病案質(zhì)?量檢查與十大安?全目標(biāo)學(xué)習(xí)9.?病案質(zhì)量檢查與?三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制?學(xué)習(xí)10.抗菌?藥物處方專項總?結(jié)會____?年終工作總結(jié)?制定下一年度工?作計劃___?_年度住院部質(zhì)?量控制計劃為?落實醫(yī)療核心制?度，確保提高我?科醫(yī)療質(zhì)量和安?全、保證病歷書?寫的內(nèi)涵質(zhì)量及?醫(yī)療指標(biāo)的完成?，擬定本年度醫(yī)?療質(zhì)量與安全工?作計劃。一、?強化思想認(rèn)識。?科主任、護士長?繼續(xù)抓好質(zhì)量管?理工作，落實各?項規(guī)章制度。每?月召開質(zhì)量管理?委員會會議、病?歷質(zhì)控小組會議?、院感小組會議?，護理管理小組?會議，醫(yī)療安全?小組會議等。規(guī)?范管理、規(guī)范醫(yī)?療行為。使我科?每個工作崗位都?能努力工作，以?提高醫(yī)療技術(shù)水?平，促進(jìn)科室持?續(xù)發(fā)展。二、?明確科室醫(yī)療、?主要工作指標(biāo)，?努力完成1、?病床使用率≥_?___%；2?、平均住院日≤?____天3?、入院三日確診?率≥____%?；4、術(shù)前平?均住院日≤3?5、入出院診斷?符合率≥___?_%；6、住?院危重病人搶救?成功率≥___?_%7、手術(shù)?前后診斷符合率?≥____%；?8、臨床與病?理診斷符合率≥?____%9?、三基考核合格?率____%（?____分）；?10、門診病?歷書寫合格率≥?____%以上?11、甲級病?案率≥____?%，無丙級病歷?12、醫(yī)療設(shè)?備，儀器完好率?≥____%?13、急救儀器?，藥物完好率_?___%14?、抗菌素使用范?圍1500m1?），可手術(shù)中給?予第2劑。醫(yī)?療質(zhì)量管理制度?經(jīng)典版（二）?一、醫(yī)療質(zhì)量管?理制度1.醫(yī)?院必須把醫(yī)療質(zhì)?量放在首位，把?質(zhì)量管理納入醫(yī)?院的各項工作中?。2.醫(yī)院要?建立質(zhì)量保證體?系，即建立院、?科二級質(zhì)量管理?____，配備?專（兼）職人員?，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理?工作。（1）?樹立為病人服務(wù)?的思想。醫(yī)療質(zhì)?量管理的內(nèi)容及?措施應(yīng)力求為滿?足病人的需要，?保證醫(yī)療工作以?最佳和技術(shù)狀態(tài)?為病人服務(wù)。?（2）質(zhì)量管理?以控制預(yù)防為主?的思想。（3?）系統(tǒng)管理的思?想。（4）標(biāo)?準(zhǔn)化管理的思想?。（5）科學(xué)?性與實用性統(tǒng)一?的思想。（6?）對新招聘來院?人員進(jìn)行嚴(yán)格的?崗位教育，學(xué)習(xí)?各項規(guī)章制度和?崗位職責(zé)教育。?3.開展全院?性質(zhì)教育。每季?度由院長或業(yè)務(wù)?副院長在院周會?上通報醫(yī)療質(zhì)量?檢查情況，表揚?質(zhì)量好的科室和?人員，批評差的?科室及個人。各?科要傳達(dá)到每位?職工。4.各?科要定期___?_學(xué)習(xí)規(guī)章、職?責(zé)及各種操作規(guī)?程和專業(yè)基礎(chǔ)知?識。5.對質(zhì)?量觀念弱者要進(jìn)?行強化教育。?二、醫(yī)療質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小組制度?醫(yī)院質(zhì)量管理?委員會（領(lǐng)導(dǎo)小?組）在院長領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工作，辦?事機構(gòu)在院（分?級）辦公室?？?室質(zhì)量控制小組?在科主任領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行工作。1?.醫(yī)院質(zhì)量管理?領(lǐng)導(dǎo)小組制度?（1）根據(jù)醫(yī)療?、護理、總務(wù)、?財務(wù)等實際情況?及上級要求，結(jié)?合我院的實際情?況，制定質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)。（2）研?究提高質(zhì)量的方?法和控制手段。?（3）對各科?室、各部門的質(zhì)?量完成情況進(jìn)行?考核。（4）?隨時對各種質(zhì)量?進(jìn)行分析，定期?向院長匯報。?2.科室質(zhì)量管?理小組制度：?（1）根據(jù)醫(yī)院?質(zhì)量管理委員會?制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，每月統(tǒng)計本科?室完成情況，上?報醫(yī)院分級管理?辦公室。（2?）隨時對本科室?的質(zhì)量進(jìn)行分析?，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（3）收集?對質(zhì)量進(jìn)行分析?，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（4）收集?對質(zhì)量控制手段?以提高質(zhì)量方法?意見和建議，并?與醫(yī)院（分級管?理）院辦公室聯(lián)?系。三、醫(yī)院?（護理、醫(yī)技）?質(zhì)量管理方案?1.全院實行在?院長、業(yè)務(wù)副院?長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量?管理體系，建立?院科兩級質(zhì)量管?理____，建?立醫(yī)療護理質(zhì)量?管理委員會，科?室建立醫(yī)療護理?質(zhì)量小組，對醫(yī)?療護理質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢查指導(dǎo)?。由業(yè)務(wù)職能科?室、科主任、護?士長具體負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工作。?2.科室應(yīng)根據(jù)?醫(yī)院分級管理的?要求，制訂切實?可行的質(zhì)量管理?方案，結(jié)合崗位?職責(zé)，把質(zhì)量目?標(biāo)落實到人，做?到人人抓質(zhì)量，?講質(zhì)量，把質(zhì)量?掛面了落到實處?。3.各級各?類專業(yè)人員，尤?其是各級干部，?要把提高醫(yī)療質(zhì)?量作為管理工作?的核心，作為?醫(yī)療臨床工作的?出發(fā)點和歸宿。?切實抓好醫(yī)療全?過程的質(zhì)量保證?措施和質(zhì)量檢查?，達(dá)到質(zhì)量管理?的優(yōu)化目標(biāo)。?4.開展全員性?質(zhì)量教育，推行?全面質(zhì)量管理。?5.醫(yī)院根據(jù)?分級管理要求，?制訂醫(yī)療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及?考核評價辦法，?下發(fā)科室執(zhí)行。?6.質(zhì)量管理?的重點是醫(yī)療、?護理、醫(yī)技、教?學(xué)、科研、病案?、控制院內(nèi)感染?等項的質(zhì)量。?7.每季度召開?一次全院醫(yī)療護?理質(zhì)量委員會會?議，按照標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)，對各科室?醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)?行檢查、評價并?研究改進(jìn)措施。?8.每季度由?辦公室、醫(yī)務(wù)科?、護理部___?_一次全院醫(yī)療?質(zhì)量檢查評比，?并將主要結(jié)果向?院領(lǐng)導(dǎo)匯報。?9.每季度由院?長或業(yè)務(wù)副院長?將全院醫(yī)療情況?通過院周會等方?式反饋科室，通?報全院。對醫(yī)療?質(zhì)量好的科室和?個人予以表揚鼓?勵，差者進(jìn)行批?評教育，必要時?提出改進(jìn)和強化?質(zhì)量管理要求。?四、醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)?1、醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)（1?）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?正確性。確診?要符合診斷要點?，病史、體征、?實驗室及特殊檢?查具有的特性，?擬診要基本符合?診斷要點。診斷?性治療有效。?全面性。主病，?并發(fā)癥，伴發(fā)癥?應(yīng)依次列出；診?斷疾病名稱以國?際疾病分類法為?準(zhǔn)。及時性。?對急、危、重病?應(yīng)力爭在___?_小時內(nèi)確診；?疑難復(fù)雜病癥應(yīng)?及時____科?內(nèi)會診，需其他?科室會診要及時?和書面記錄，必?要時可____?全院會診或及時?轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。?（2）療效評?判標(biāo)準(zhǔn)治愈。?病人癥狀消失，?器官功能恢復(fù)正?常，外傷創(chuàng)口愈?合。好轉(zhuǎn)。病?人癥狀減輕，器?官功能較首認(rèn)明?顯好轉(zhuǎn)。（3?）護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?按照____?省印發(fā)的《醫(yī)院?護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與?常用護理技術(shù)操?作規(guī)程》、《_?___省及縣級?以上醫(yī)院護理管?理規(guī)范》和《_?___省預(yù)防院?內(nèi)感染的規(guī)定》?的標(biāo)準(zhǔn)評定。?（4）技術(shù)操作?規(guī)程按照國家?____部，_?___省衛(wèi)生廳?頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)?操作常規(guī)與規(guī)程?，以及高等醫(yī)學(xué)?院校____和?我院編印的技術(shù)?操作規(guī)程執(zhí)行。?（5）病歷書?寫標(biāo)準(zhǔn)按照_?___省衛(wèi)生廳?印發(fā)的《病歷書?寫規(guī)范》及我院?病歷書寫制度執(zhí)?行。（6）工?作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各?項工作制度和各?級各類人員崗位?職責(zé)健全，并能?認(rèn)真執(zhí)行。患者?、