病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性培訓(xùn)課件

有首頁(yè)，為什么還要做附頁(yè)？根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求：

數(shù)據(jù)上報(bào)必須達(dá)到A級(jí)，達(dá)到A級(jí)必須完成首頁(yè)實(shí)時(shí)上報(bào)。HQMS數(shù)據(jù)檢驗(yàn)完整度和準(zhǔn)確率要求：95%以上2分，95-90%為1分，90%以下不得分。我院從2016年6月3日開始上傳首頁(yè)數(shù)據(jù)，截止9月每月匯總報(bào)表數(shù)據(jù)通過人工填寫后，依然只能完成60%，剩下的40%怎么辦？只能在附頁(yè)中完善。蔣院長(zhǎng)、王委員就此項(xiàng)工作曾多次召集相關(guān)部門專題會(huì)，對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)，逐一分解到責(zé)任人，同時(shí)醫(yī)星、網(wǎng)絡(luò)中心對(duì)附頁(yè)界面的詞片進(jìn)行了添加、調(diào)整和邏輯校驗(yàn)，于昨日下午醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)中心抽調(diào)了3名臨床醫(yī)師在信息科進(jìn)行了附頁(yè)填寫的測(cè)試，結(jié)果正在審察中…1病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023新版病案首頁(yè)附頁(yè)內(nèi)容調(diào)整的目的1.使病案首頁(yè)內(nèi)容項(xiàng)目滿足我院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院提供醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)的基本需求。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包含：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測(cè)指標(biāo)，單病種質(zhì)量指標(biāo)，重癥醫(yī)學(xué)ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。2.滿足國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)HQMS數(shù)據(jù)上報(bào)要求。3.滿足新修訂的病案首頁(yè)（346個(gè)字段）上報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)統(tǒng)4-1表季報(bào)的要求。以前上報(bào)225個(gè)字段，現(xiàn)在增加到346個(gè)字段。4.符合2016年版住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的要求。5.符合2016年版住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求。6.滿足DRGs數(shù)據(jù)信息的基本需求。2病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023首頁(yè)上報(bào)要求

網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)臨床病案室負(fù)責(zé)

（已完成）（待完善）定時(shí)、連續(xù)真實(shí)、規(guī)范3病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023醫(yī)院評(píng)審方法4病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性直接影響評(píng)價(jià)結(jié)果

病案首頁(yè)完整率≥95%主要診斷正確率100%醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)20分社會(huì)評(píng)價(jià)20分（第三方滿意度調(diào)查）分值40分首頁(yè)上報(bào)數(shù)據(jù)排名扣分5病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)的重要性

病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。病案首頁(yè)的定義6病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)的重要性

DRGs分組依據(jù)、績(jī)效評(píng)價(jià)、付費(fèi)醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)分析病種數(shù)量和質(zhì)量，反映診療結(jié)果法律書證等等病案首頁(yè)的作用7病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)的重要性三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.2.4（468條）住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！綜】1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。【A】主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。8病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)的重要性三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.5.1（474條）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【A】1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。9病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)的重要性三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.5.2（475條）建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。(★）【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。【B】1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。1.（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。1.（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息?！続】能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。10病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題●漏項(xiàng)

●缺項(xiàng)●填寫不規(guī)范

●年齡與婚姻不相匹配，醫(yī)師簽名及轉(zhuǎn)科科別漏項(xiàng)●其它項(xiàng)目漏填、填寫不準(zhǔn)確●主要診斷、主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤●其它診斷、其它手術(shù)操作漏填11病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題新生兒出生體重：產(chǎn)科病歷必填。新生兒出生體重、新生兒入院體重：≤28天的新生兒病歷必填。12病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的。例如：唇腭裂二期手術(shù)。13病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題病理診斷編碼漏填、錯(cuò)填只對(duì)腫瘤（良性、惡性、原位癌、轉(zhuǎn)移癌、性質(zhì)未特指或未肯定）病人給予病理學(xué)編碼。14病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題輸血反應(yīng)錯(cuò)填HQMS首頁(yè)上報(bào)系統(tǒng)中的“輸血反應(yīng)”是帶星號(hào)（★）的數(shù)據(jù)，上傳后數(shù)據(jù)無法更改！我院9月份首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳后顯示有4例“輸血反應(yīng)”，聯(lián)系這4份病歷的主治醫(yī)生后，真正有輸血反應(yīng)的只有一例。如果醫(yī)院一個(gè)月真發(fā)生了4例輸血反應(yīng)，說明醫(yī)院的管理、醫(yī)療質(zhì)量存在很大問題。15病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題死亡患者尸檢死亡并做了尸檢的選“2”，死亡未尸檢的選“3”該項(xiàng)只針對(duì)死亡患者，其它患者不填，為“-”16病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題損傷（中毒）外因填寫籠統(tǒng)、不詳細(xì)17病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題損傷（中毒）外因填寫籠統(tǒng)、不詳細(xì)18病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題顱內(nèi)昏迷時(shí)間

指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間，其它昏迷患者不需要填寫。19病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題診療信息常見問題20病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫不完整，存在缺項(xiàng)、漏填等；切口/愈合等級(jí)填寫不準(zhǔn)確；手術(shù)級(jí)別填寫不準(zhǔn)確。21病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如鼻、口、尿道等。2.愈合等級(jí)“其它”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚不明確的狀態(tài)。3.術(shù)后病人死亡，愈合等級(jí)為其它。22病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫常見問題手術(shù)級(jí)別按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］94號(hào)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2012年10月1日施行。手術(shù)級(jí)別是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，把手術(shù)分為四級(jí)。23病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫基本要求國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，我委在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）中《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》（可從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：1.住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）.pdf

2.住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）pdf

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2016年5月31日24病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023《規(guī)范》起草背景和必要性近期，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，現(xiàn)對(duì)有關(guān)要點(diǎn)解讀如下：

一、起草背景和必要性

為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我委于2011年印發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于修訂病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)），對(duì)住院病案首頁(yè)有關(guān)項(xiàng)目的填寫方法進(jìn)行了詳細(xì)說明。但在對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的實(shí)際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在首頁(yè)內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術(shù)名稱不準(zhǔn)確等問題，導(dǎo)致大量病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計(jì)使用，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)程。

為進(jìn)一步提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)利用率，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，我委在充分總結(jié)近年來行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上組織起草了《病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（征求意見稿）》，并在征求各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，最終形成了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）并印發(fā)，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求。25病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023《規(guī)范》主要內(nèi)容（一）明確對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，《規(guī)范》對(duì)病案首頁(yè)的信息項(xiàng)目、數(shù)據(jù)標(biāo)量及疾病診斷和手術(shù)操作名稱編碼依據(jù)等進(jìn)行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫的基本原則。同時(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革、單病種質(zhì)控等工作的進(jìn)一步深入，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作對(duì)住院病案首頁(yè)中疾病診斷和手術(shù)（操作）名稱等關(guān)鍵信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出了越來越高的要求。基于現(xiàn)實(shí)工作的實(shí)際需求，并為了實(shí)現(xiàn)未來對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的自動(dòng)化獲取，《規(guī)范》以臨床醫(yī)學(xué)基本原則為依據(jù)，對(duì)病案首頁(yè)出院診斷和手術(shù)（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進(jìn)行了詳細(xì)闡述，確保相關(guān)信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。

（三）明確病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫人員職責(zé)。為加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量的管理，《規(guī)范》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定，對(duì)涉及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關(guān)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，以利于推動(dòng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（四）明確病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?！兑?guī)范》制定了關(guān)于住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)各指標(biāo)的定義、計(jì)算方法及意義和功能等進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并明確提出住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目范圍及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等指明了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點(diǎn)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，有利于實(shí)踐層面推動(dòng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進(jìn)。

26病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023《規(guī)范》共三章二十七條基本要求：第1-7條填寫規(guī)范：第8-22條填報(bào)人員要求：第23-27條27病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第一章基本要求（7條）第一條

為提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u(píng)價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條

住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。第三條

住院病案首頁(yè)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第四條

住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條

住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第六條

疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

28病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范（15條）第八條

入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。第九條

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)肺+鱗狀細(xì)胞癌結(jié)核性（病因）+腦膜（解剖部位）+炎（病理改變）

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。29病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023第二章填寫規(guī)范第十條

主要診斷選擇總則

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷30病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

主要診斷選擇總則釋義31病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十一條

主要診斷選擇的一般原則32病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十一條

主要診斷選擇的一般原則33病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十二條

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條“三最”原則選擇主要診斷。34病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十三條

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。35病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十三條

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

如果放化療同時(shí)存在，放療優(yōu)先于化療。（四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。36病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十四條

產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。37病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十五條

多部位損傷，以對(duì)健康危害最大（最嚴(yán)重）的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。38病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。39病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章填寫規(guī)范第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。40病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十八條

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。41病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十九條

其他診斷填寫順序：先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。42病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十條下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。43病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十一條

由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。44病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條

手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如：闌尾切除術(shù)肛門瘺關(guān)閉術(shù)經(jīng)額垂體腺瘤切除術(shù)45病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條

手術(shù)及操作選擇原則

當(dāng)多個(gè)手術(shù)時(shí)，選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)作為主要手術(shù)。一般選擇技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，并填寫在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行；46病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條

手術(shù)及操作選擇原則

既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。47病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條

手術(shù)及操作選擇原則

僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。48病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）合并編碼舉例49病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）死亡患者主要診斷選擇按照主要診斷選擇的總則選擇；選擇導(dǎo)致死亡的疾病而非導(dǎo)致死亡的原因；例如：創(chuàng)傷性腦出血（主要診斷）腦疝（其它診斷）呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）一般不作為主要診斷。50病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023疾病分類與主要診斷選擇

疾病分類名稱與疾病診斷名稱舉例：疾病診斷名稱標(biāo)示左右，而分類名稱不標(biāo)示左右，而標(biāo)示單側(cè)或雙側(cè)。疾病診斷名稱“膽囊炎”和“膽囊結(jié)石”可以分開書寫，而分類名稱要求寫在一起“膽囊結(jié)石合并膽囊炎”。疾病診斷名稱“急性冠脈綜合征”，但是分類名稱中沒有，要分別寫出“ST段抬高的心肌梗死”“非ST段抬高的心肌梗死”“不穩(wěn)定性心絞痛”。51病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023主要診斷選擇原則醫(yī)療消耗、精力、費(fèi)用最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的放在前；少的短的放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。惡性疾病放在前；良性疾病放在后。傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。52病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023第三章填報(bào)人員要求（5條）第二十三條

臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁(yè)時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完整和準(zhǔn)確填報(bào)。第二十四條

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十五條

編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。第二十七條

信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫第一責(zé)任人是醫(yī)生編碼員只是翻譯53病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

（10項(xiàng)指標(biāo)）54病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表（76項(xiàng)）注：必填欄不能為空項(xiàng)，沒有可填寫內(nèi)容時(shí)填寫“-”55病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表56病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表57病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表58病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表59病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)60病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)61病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)62病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)填寫涉及人員要求病案首頁(yè)填寫需多部門溝通協(xié)作，各盡其責(zé)。臨床科室：1.病人信息錄入準(zhǔn)確、完整；2.診療信息、住院信息正確完整，規(guī)范填寫首頁(yè)各項(xiàng)目，不空項(xiàng)、漏項(xiàng)；病案室：疾病編碼、手術(shù)操作編碼正確；網(wǎng)絡(luò)中心：數(shù)據(jù)接口正確，數(shù)據(jù)傳送無誤；財(cái)務(wù)科：費(fèi)用歸類準(zhǔn)確、清晰。63病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)附頁(yè)補(bǔ)充的原則1.為保證目前衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的正常進(jìn)行，所有增加的項(xiàng)目均在附頁(yè)中列出。2.對(duì)于病案首頁(yè)附頁(yè)補(bǔ)充的項(xiàng)目，在參照“住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表”進(jìn)行編輯補(bǔ)充修訂，以保證住院病案首頁(yè)填報(bào)的完整率，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率等指標(biāo)要求。3.

為保證補(bǔ)充內(nèi)容可供“病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)”（武漢雕龍）獲取，有利于院級(jí)質(zhì)控管理，附頁(yè)必須打印，與紙質(zhì)病案一同保存，附頁(yè)不提供復(fù)印。4.附頁(yè)填寫原則是不允許有空項(xiàng)，大多數(shù)填寫項(xiàng)目將下拉鍵打開進(jìn)行選擇。附頁(yè)不填寫，首頁(yè)無法保存。64病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案首頁(yè)附頁(yè)增加內(nèi)容清潔手術(shù)，擇期手術(shù)，麻醉（ASA）分級(jí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（NNIS）分級(jí)，手術(shù)并發(fā)癥，重返手術(shù)室，重返病人的重返時(shí)間，疑難危重病例，腫瘤分期，輸液輸血反應(yīng)，壓瘡跌倒或墜床和物理約束等護(hù)理不良事件記錄，是否入住重癥監(jiān)護(hù)，醫(yī)院感染，抗菌藥物的使用，產(chǎn)婦和新生兒，單病種管理，影像檢查與手術(shù)后診斷符合情況，病檢結(jié)果等內(nèi)容。65病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案附頁(yè)填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：1.抗菌藥物名稱書寫順序從DDD數(shù)最高的抗菌素按降序書寫。2.輸血反應(yīng)，是輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。3.手術(shù)操作補(bǔ)充填寫表請(qǐng)按照手術(shù)分級(jí)降序排列，該表內(nèi)容是病歷首頁(yè)中已填寫手術(shù)操作的補(bǔ)充填寫項(xiàng)目。4.

（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。P1、P2為I、II級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。P3為III級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。P4為IV級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。P5、P6為V級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。66病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案附頁(yè)填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：5.有無重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃：指患者此次手術(shù)后有無二次手術(shù)的計(jì)劃和安排。如燒傷患者多次植皮的計(jì)劃等。6.重返手術(shù)室目的：指患者本次入院手術(shù)接受第2次以上手術(shù)的目的。如術(shù)后出血需要再次止血、行二期手術(shù)等。7.手術(shù)切口感染：如果存在手術(shù)部位感染，需要填寫感染部位及原因。8.手術(shù)并發(fā)癥：如果患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則需要填寫并發(fā)癥名稱。67病案首頁(yè)附頁(yè)填寫的重要性和完整性7/19/2023病案附頁(yè)填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明：9.患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫以下內(nèi)容：（1）