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文檔簡介
高尿酸血癥與腎臟空軍總醫(yī)院腎內(nèi)科劉云海
早在紀(jì)元前年,希臘醫(yī)家已經(jīng)提到痛風(fēng)是一種遺傳性疾病。世紀(jì)的著名醫(yī)學(xué)家本人患有痛風(fēng)。因此對痛風(fēng)的癥狀、體征、體會特別深。
多年前,認(rèn)識到痛風(fēng)與尿酸的關(guān)系。年··肯定痛風(fēng)是一種代謝疾病,但關(guān)于痛風(fēng)性腎病的報(bào)道卻很少。
晚近材料表明,國人的血尿酸正常值在以下,較國外為低,當(dāng)血尿酸超越此值時,即為高尿酸血癥。其原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。
高尿酸血癥可引起腎臟和或泌尿系結(jié)石,部分病人伴有痛風(fēng);此外,常伴有肥胖、動脈硬化、糖尿病等。本文只討論高尿酸血癥與腎臟的關(guān)系。一、病因病機(jī)㈠尿酸的生物合成正常嘌呤代謝尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。嘌呤可來自高蛋白食物,但主要由核酸分解代謝產(chǎn)生。核酸是動植物細(xì)胞的一種重要成分,人體內(nèi)每天都有一定量的核酸通過一系列酶的水解作用而分解,最終產(chǎn)生尿酸,其過程如圖。磷酸核糖焦磷酸谷酰胺磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸腺苷酸核酸腺苷鳥苷酸核酸鳥嘌呤鳥苷谷酰胺磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移酶次黃嘌呤苷磷酸脫氫酶腺嘌呤琥珀酸合成酶次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶黃嘌呤氧化酶表示負(fù)反饋抑制圖從圖可見,尿酸的形成是通過三條途徑,兩種機(jī)制完成的:
⑴磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸黃嘌呤尿酸
⑵核酸腺苷酸腺苷次黃
嘌呤苷黃嘌呤尿酸。
⑶核酸鳥苷酸鳥苷鳥嘌
呤黃嘌呤尿酸。在第一條途徑中,磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物,其量的多少和的功能直接影響尿酸形成的多少。腺苷酸、鳥苷酸、次黃嘌呤苷酸都對有負(fù)反饋抑制,如這三者不足也可使尿酸形成增加。在這三條途徑中都有分解代謝與反饋機(jī)制在第二、第三途徑中,底物都是核酸及次黃嘌呤苷酸,分別形成腺苷酸與鳥苷酸,然后逐步變成黃嘌呤。最終在黃嘌呤氧化酶()的作用下形成尿酸。在這二個途徑中,腺苷酸、鳥苷酸分別對、有負(fù)反饋抑制。尿酸增加的因素有:
⑴底物增多:
、磷酸核糖焦磷酸和/或谷
酰胺增加—主要來自食物。
、核酸增加—主要因細(xì)胞分解
代謝加速,如腫瘤、化療。
⑵及的活性增加,使嘌呤代謝加
速。
⑶負(fù)反饋機(jī)制減弱,主要是、活性
減低,使鳥苷酸與腺苷酸減少。
⑷活性減低,使次黃嘌呤及鳥嘌呤逆
轉(zhuǎn)為次黃嘌呤苷酸與鳥苷酸的量減少。㈡尿酸的排泌及影響因素人體內(nèi)尿酸主要由腎臟排出,且主要由遠(yuǎn)曲小管排泌的。腎臟排泌尿酸由三個環(huán)節(jié)完成,小球?yàn)V過、小管分泌及小管重吸收,由小球?yàn)V過及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管幾乎全部重吸收,只有遠(yuǎn)曲小管分泌的尿酸被遠(yuǎn)曲小管部分重吸收后排出體外。正常人每日產(chǎn)生尿酸約毫克,由尿中排出約毫克,其余毫克進(jìn)入腸道,被細(xì)菌破壞。
影響因素⑴水、鈉平衡
脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起的血容量不足時,則尿酸重吸收增加,廓清減低、故血尿酸濃度升高。反之,當(dāng)鈉負(fù)荷過重、妊娠、抗利尿激素分泌過多等引起血容量過多時,則尿酸重吸收減少,廓清增加,血尿酸濃度降低。⑵一些有機(jī)酸的排泄過多,阻礙尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn),如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者,血尿酸的濃度可很高。⑶藥物:一些影響尿酸排泄的藥物,本身都是有機(jī)酸,它們進(jìn)入尿液主要通過共同的近端有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)途徑,即抑制分泌,又抑制重吸收,尿酸排泄的凈結(jié)果,為這二方面作用程度的結(jié)果。如阿斯匹林,小劑量抑制尿酸分泌,引起尿酸潴留,大劑量阻礙重吸收,發(fā)生排尿酸作用;酒精能減少尿酸排泄,引起血尿酸急劇升高,因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉(zhuǎn)向形成乳酸,而乳酸為尿酸排泄的強(qiáng)烈抑制物。二、高尿酸血癥引起的腎臟病
慢性痛風(fēng)性腎病
急性痛風(fēng)性腎病
尿酸結(jié)石㈠慢性痛風(fēng)性腎病
發(fā)病率:%左右的痛風(fēng)病人伴有緩慢進(jìn)展的腎臟病。但這種腎病和痛風(fēng)的嚴(yán)重程度無平行關(guān)系。
病變特征為腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶,越往髓質(zhì)深部越明顯,結(jié)晶周圍有炎性反應(yīng),由巨細(xì)胞、急性或慢性炎性細(xì)胞浸潤,形成間質(zhì)性腎炎。此時,間質(zhì)纖維變,錐體部位組織破壞,沉淀亦可發(fā)生在髓質(zhì)部位的小管腔內(nèi),引起阻塞,常伴有腎小球硬化。病理部分有痛風(fēng)病史,多發(fā)生于到歲的男性,小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白細(xì)胞、尿濃縮功能減退,部分有高血壓,全部血尿酸增高,病程長者可導(dǎo)致腎功能不全。部分合并動脈硬化、糖尿病或腎盂腎炎。
臨床表現(xiàn)
診斷病史:長期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史,歲以上男性患者常有家族遺傳史。關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征:多在夜間或酒后突發(fā)的關(guān)節(jié)痛,在跖趾關(guān)節(jié)為著,局部紅、腫、熱、痛、功能受阻,常伴發(fā)燒,血象增高,血沉加快,過后皮膚脫屑。
血尿酸>尿呈酸性,蛋白尿、血尿、小時尿尿酸>。腎功能減退:試驗(yàn),莫氏試驗(yàn)、、均異常,腎圖呈低水平延長線,部分可呈梗阻圖形。
線:小關(guān)節(jié)附近或耳廓多見痛風(fēng)石,然而多數(shù)線不顯影,但鄰近骨質(zhì)可見圓形或不規(guī)則缺損腎活檢:腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶治療.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿肉、鱔魚,內(nèi)臟、扁豆、芹菜等)。.大量飲水:每日~,以維持—定的尿量和流速。
.堿化尿液:每日服小蘇打~克,或堿性礦泉水,保持尿~為宜。.增加尿酸排泄藥物:腎功能正常者,尿酸排泄在正常范圍者,可選用。
⑴阿斯匹林日;⑵丙磺舒~日;⑶苯磺唑酮:開始,日,以后漸增至~日;⑷苯溴馬隆:可抑制近曲小管對尿酸的重吸收,分二種劑型:
微晶型片~日;非微晶型片~日
、抑制尿酸合成藥物:別嘌呤醇日,它對黃嘌呤氧化酶有競爭性抑制作用。副作用有困倦、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮疹、升高、骨髓抑制等,在治療期間可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)痛,需服秋水仙素~次日預(yù)防。
.血尿酸急劇增高:如骨髓增殖性疾病,各種惡性腫瘤化療后,大量細(xì)胞破壞,核酸分解代謝亢進(jìn),使血尿酸快速增高。
㈡急性尿酸鹽性腎病病因.高乳酸血癥,競爭抑制尿酸的排泄:如酒精中毒、妊娠毒血癥、糖原沉積病、劇烈運(yùn)動等,均產(chǎn)生大量乳酸,競爭抑制了尿酸的排泄,故使血尿酸急劇增高。
特征:因短時間內(nèi)大量尿酸在腎小管內(nèi)沉積,故尿中有多形結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿,可發(fā)生阻塞性腎病及急性腎衰,但尿酸>。
治療.大量別嘌呤醇,~日;.增加尿量,每日飲水~;.堿化尿液,靜點(diǎn)或口服小蘇打,或以堿性礦泉水作飲料,維持尿近。.透析療法:經(jīng)以上處理后仍少尿或無尿,應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。高尿酸血癥患者,往往并發(fā)泌尿系統(tǒng)尿酸結(jié)石,占泌尿系結(jié)石的~,在原發(fā)性痛風(fēng)中,尿酸腎結(jié)石占~,多見于歲以上男性,結(jié)石通常比較小,光滑易碎,線可透過,僅用造影劑才能攝影發(fā)現(xiàn)。㈢尿酸結(jié)石治療:由于尿酸在尿中的超飽和濃度和尿液的酸性是形成尿酸結(jié)石的主要因素,故治療上應(yīng)多飲水,使尿量在/日以上,并用小蘇打堿化尿液。三、繼發(fā)于腎功能不全的
高尿酸血癥
當(dāng)腎功能不全時,由于腎臟排泌尿酸減少,使血尿酸水平不斷增高,當(dāng)超越正常血尿酸水平時,即為繼發(fā)性高尿酸血癥。
治療因腎小管對尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力,故在腎小球?yàn)V過率>分時,血尿酸水平不會太高,無須治療。當(dāng)血尿酸>和/或發(fā)生痛風(fēng)、尿酸結(jié)石時,可選用別嘌呤醇治療,并注意防治腎臟原發(fā)病。對原發(fā)性高尿酸血癥引起的腎功能不全,或因慢性腎功能不全引起的繼發(fā)性高尿酸血癥作一鑒別,在臨床上有一定意義,下表可作參考。鑒別診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎功能不全引起的高尿酸血癥病史先有反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)史及高尿酸血癥后有腎功能不全先有腎病史或腎功不全后有高尿酸血癥血尿酸尿尿酸<>血尿酸血肌酐><兩者的鑒別,除病史不同外,前者血尿酸與尿尿酸之比小于,血尿酸與血肌酐之比大于。
典型病例、邸××,男,歲,縣委書記,于年因發(fā)燒,關(guān)節(jié)痛入院?;颊哂谀昵胺磸?fù)發(fā)作雙足關(guān)節(jié)腫痛,以第一跖趾關(guān)節(jié)為著,每因會餐飲酒后誘發(fā)急性發(fā)作。體征:入院后查體溫℃,血壓、脈搏正常,輕度貧血貌,心肺未見異常,腹壁較厚,無壓痛,腹水征陰性,肝脾未捫及,雙下肢輕度浮腫,雙跖趾關(guān)節(jié)紅腫。輔助檢查:血沉小時。白細(xì)胞,血紅蛋白克,血尿酸二氧化碳結(jié)合力,尿尿酸,既往無腎病病史。血尿酸尿尿酸:;血尿酸血肌酐:;線拍片:雙足跖趾關(guān)節(jié)軟組織輕度腫脹,臨近骨質(zhì)疏松。診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎衰竭治療別嘌呤醇克,日小蘇打克,日大黃粉、元明粉各克,日腎安干糖漿克,日金水寶膠囊克日;麥淀粉飲食;雙腎區(qū)超短波理療日經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療半年后,血降至;,曾恢復(fù)工作三年,第六年自動停藥半年,病情反復(fù)血升至,第七年進(jìn)入血透治療。隨訪典型病歷孟××,男,歲,住院號患慢性腎炎年,雙手、足關(guān)節(jié)腫痛年,近二年加重,并漸出現(xiàn)小關(guān)節(jié)附近痛性結(jié)節(jié)及皮膚破潰。于年月日入我院診治。尿蛋白,顆粒管型~.血紅蛋白克,血,,血尿酸,二小時排泄.尿比重—,腎圖為低水平延長線,血壓,血尿酸尿尿酸(>).線拍片雙足多數(shù)跖趾關(guān)節(jié)及部分附骨間多發(fā)性穿鑿狀、蟲咬狀骨質(zhì)缺損。左手第二掌指關(guān)節(jié)拇側(cè)局部軟組織隆起,該指的第一指骨基底部見小鑿孔狀骨質(zhì)缺損。診斷慢性腎炎慢性腎衰竭繼發(fā)性高尿血酸血癥并痛
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