XXX醫(yī)院圍手術期預防抗菌藥物使用指南

XXX醫(yī)院圍手術期預防抗菌藥物使用指南（議稿）本指南旨在規(guī)范我院醫(yī)務人員圍手術期預防性抗菌藥物使用行為，達到減少手術部位感染目標。本指南實施前提是做好術前及術后的無菌操作、保持患者正常免疫功能、血糖水平等。染(le)的定義、診斷標準及影響因素。SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎SSI約占全部醫(yī)院感染的15染的35％－40％SSI包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染；而相對“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術部位感染的診斷標準如下：1后30皮下組織的感染并至少具備下述情況之一者1)切口淺層有膿性分泌物；()切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下1/5開；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。2．切口深部感染：術后30天內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內發(fā)生累及切口深部筋膜及肌層的感染并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥溫8(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染。3．器官／腔隙感染：術后30天內如有人工植入物則術后1年內、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫(4外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。手術部位感染的影響因素：手術部位感染的危險因素包括患者方面和手術方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、體重、營養(yǎng)狀況、免疫功能和2/5皮方式、手術過程的無菌操作、手術部位皮膚消毒、手術室環(huán)境、手術器械的滅菌、手術技術、手術持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物應用等。二、手術切口的分類。SSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況目前普遍將切口分為類(其中II+III類相當于原來的II類，詳見表1手術切口分類。手術切口類別I類（清潔）切口

判斷標準手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手。手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，II類（清潔－污染）切口例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化III類（污染）切口 膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。IV類（嚴重污染－污染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。表1 手術切口分類按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％。3/5確切分類一般在手術后作出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗菌藥物的重要依據。三、手術部位感染的細菌學。最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌CNS，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸等)SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起詳見表2常見系統(tǒng)手術易感SSI病原菌。手術類別經口咽部粘膜切口的大手術心、腦血管手術胸腔手術泌尿系統(tǒng)手術骨科系統(tǒng)手術頭頸部手術耳鼻喉科手術婦科手術剖宮產

常見SSI病原菌草綠色鏈球菌、厭氧菌金黃色葡萄球菌甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、白喉棒狀桿菌金黃色葡萄球菌、CNS、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌腸球菌金黃色葡萄球菌葡萄球菌屬、產氣莢膜桿菌金黃色葡萄球菌、消化鏈球菌、厭氧菌葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、厭氧菌4/5表2常見系統(tǒng)手術易感SSI病原菌四、預防性SSI抗菌藥物合理應用。做好預防SSI抗菌藥物合理應用應當首先針對患者手術類別和自身情況作出是否采用抗菌藥物進行預防的判斷；其次是根據手術切口及系統(tǒng)類別和易感因素選擇抗菌藥物，并確保使用劑量、方法、聯合使用及溶媒正確；針對抗菌藥物使用時間和時程應當嚴格控制可見圖合理使用抗菌藥物進行圍手術期預防流程。判斷是否采取抗行，感療

合理選用抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、聯合使及溶媒

正確把握首次預防給藥時機、使用藥物進行預防的時程圖1合理使用抗菌藥物進行圍手術期預防流程1.判斷是否采取抗菌藥物進行預防：（圖判斷是否采取抗菌藥物進行預防流程圖）1.1已有嚴重污染的多數III類切口及I類切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷消化道穿孔等)以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。1.2II類清潔－污染切口及部分III類(污染切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術等需要使用抗菌藥物進行預防。預防應用抗菌藥物主要5/5于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術。13I類切口手術預防原則我院I類切口手術名稱見附錄)1.3.1抗菌藥物對SSI的預防作用無可置疑但并非所有手術都需要。一般的I類清潔切口手術：如頭、頸、軀干、四肢的體表手術、眼科手術，大多無須使用抗菌藥物。原則上不使用抗菌藥物。但有感染高危因素如高齡(>70歲、糖下(尤其是接受器官移植者，可以使用抗菌藥物預防。1.3.2以下I類清潔切口手術在無高危易感因素情況下禁止使用抗菌藥物：腹股溝疝修補術（補片修補術）、甲狀腺手術、乳腺手術、顱骨腫瘤切除術、眼科手術。病人如有感染高危因素如高齡(>70歲)下(是者)過2小時等，可以考慮使用。1.3.3部分I類切口手術使用人工材料或人工裝置的手術，如人工關節(jié)置換術（內固定物取出術除外）等可以使用抗菌藥物進行預防。6/5防嚴重污染III類/IV類切口手術術前合并感染

II類切口手術I類切口手術III類切口手術1.腹股溝疝修補術2.甲狀腺手術3.乳腺手術4.顱骨腫瘤切除術5.眼科手術

四工關節(jié)置換內固定系等

使用人工材料或人工裝置的手術：人工關節(jié)置換術治療 預防使用 使用有易感高危因素如高0歲) 預防糖尿病 使用免疫功能低下營養(yǎng)不良手術時間超過2小時等止 防 薦用 用 用圖2判斷是否采取抗菌藥物進行預防流程圖2.預防用抗菌藥物的合理使用2.1藥物選擇及劑量推薦選擇抗菌藥物時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣定(殺菌劑而非抑菌劑)的7/5抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，由于主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉（推薦使用）、頭孢硫脒（一般不作為手術預防用藥）。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，由于主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛（推薦使用），在一些反復出現感染病例情況下可以考慮頭孢西??；而復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢唑肟、頭孢酮/使用）。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。其中剖宮產可以在臨產結扎臍帶后臨時給予甲硝唑0.5g進行預防。肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦表3所列藥物可供選藥時參考。手術科別 手術類別頭頸外科手術血術胸術(肺)普外科 胃十二指腸手術術術

預防用藥推薦頭孢唑林頭林頭孢唑/頭孢呋/頭孢曲松頭孢呋辛辛/松/坦頭孢呋辛±甲硝唑

推薦劑量單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小一次單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小一次單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小一次單次1.5g，12次單次1-2g，一天一次單次1.5g，12次單次1.5g，12次單次1-2g，一天一次單次1.5g，12次單次1.5g，12次單次0.5g，12次8/5外/科泌科骨科科婦產科科科

術術泌術應用植入物或假體的手術骨科手術(包括用螺、節(jié)換)術乳腺手術婦術產經口咽部粘膜切口的大手術術

辛 單次1.5g，12次松 單次1-2g，一天一次唑 單次0.5g，12次林 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次頭辛 單次1.5g，12次±星單次0.1-0.2g，一天一次頭孢唑/ 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次頭孢呋辛 單次1.5g，12次林/ 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次辛 單次1.5g，12次啉/ 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次頭孢曲松 單次1-2g，一天一次頭孢唑林 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次頭辛/ 單次1.5g，12次頭松 單次1-2g，一天一次±唑 單次0.5g，12次林/單次1-2g，12次辛/單次1.5g，12次頭孢西丁 單次1-2g，8小時或12小次±甲硝唑 單次0.5g，12次頭孢唑啉 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次±甲硝唑 單次0.5g，12次林/ 單次1-2g，12小時一次，或0.5-1g，6-8小次辛 單次1.5g，12次表3各科別、類別手術預防抗菌藥物劑量推薦表注：其中/”表示或者可以選用，“±”表示必要時可以加用。不在推薦表中的藥物：頭孢西丁劑量：單次1-2g，8小時到12小時一次；頭孢唑肟劑量：單次1-2g，8小時到12。2.2理病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時以及無法取得藥物過敏，全不苷類不理預藥，9/5止酮，明MRSA的SSI流行道的腸菌物(素)。不，表4）特殊情況 推薦藥物 使用說明備注頭孢菌素過敏/無法獲得過敏試驗結果時，G+幾率獲得大

克林霉素單次0.6，每天2-4次

必要時可以考慮克林霉素+曲況頭孢菌素過敏/無法獲氨曲南單次0.5-1，每可以使用阿米卡星（0.5g得過敏試驗結果時，G+天2-3次 q用幾率獲得大 （gd。有證據表明MRS所致SSI萬古霉素術前一小時不推薦超長時間給藥。（如心臟瓣膜手術必要時）

1，后8小時重復給藥1次可以考慮使用口服慶大不主張連續(xù)使用時間過長。下消化道手術 霉素8W，羅紅霉素300mgqd表4預防使用抗菌藥物特殊情況處理表2.3聯合抗菌藥物使用進行預防情況及溶媒使用情況考慮圍手術期使用抗菌藥物目的僅是預防，而并非發(fā)生了SSI，所以原則上不主張超表3，表4進行手術預防聯合用藥。而溶媒選取主要以氯化鈉為主，因為頭孢菌素和葡萄糖配伍可能會降低效價，應充分考慮溶媒體積不宜過多，以致引起抗菌藥物效價不足。3.抗菌藥物首次給藥時機和使用時程（參見圖3抗菌藥物首次給藥時機和使用時程）10/1531首次給藥情況給藥的時機極為關鍵應在切開皮膚(黏膜前0.5-2h麻醉誘導開始給（剖宮產可在結扎臍帶后給藥防止污染，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃C)不應在病房給藥而應在手術室給藥應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度。血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。3.2術中追加使用抗菌藥物常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h延到3h以上，或失血量超過1500m，應補充一個劑量，必要時還可用第三次如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。3.3預防使用抗菌藥物時程一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數次到24h，特殊情況可以延長到48h要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率。手術中發(fā)現已存在細菌性感染，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。11/15首次術中使用給藥追加時程切皮前0.5-2給手術延長到h以I類切口手術預剖扎上，或失血量超過使臍帶后，30min內給完畢。

1500ml應補充一個劑時用

用應當在24小能過h。第三頭不 I類切口手術也不追） 使。圖3抗菌藥物首次給藥時機和使用時程五、預防SI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率須采取綜合預防措施：（詳見圖4其它SSI預防措施）盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內固有致病菌定植于病人的機會做好手術前準備工作使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、提高患者免疫力、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術)，應在手術開始前在手術室即時剃毛；嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切；可放可不放12/15的引物量不，能密式引的用放式流不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指證局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀尿高疫治染等縮短少感率

必要手術剃毛，減少菌定植其它局部生理鹽水沖洗有助抗菌藥物沖洗并未有夠據持。

SSI預防措施不宜長時間放置引流物嚴格遵守手術中的無菌原則，注意：失活組織多、殘異、等圖4其它SSI預防措施13/15附錄: XXX醫(yī)院Ⅰ類切口手術目錄根據衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊，對醫(yī)院常規(guī)開展的手術進行清理，明確醫(yī)院Ⅰ類切口手術，手術名稱來自ICD-9，包括單側與雙側手術，非腔鏡手術與腔鏡下微創(chuàng)手術：一、普通外科：1.甲狀腺手術：甲狀腺切除術、甲狀腺部分切除術、甲狀腺大部切除術、甲狀腺病損切除術、2.乳腺手術：乳房切除術、乳房部