心肌梗死新定義陳可冀

全球心肌梗死新定義陳可冀蔣躍絨2021年7月5日天津什么是心肌梗死？1979年WHO定義2000年ESC/ACC再定義2007年ESC/ACCF/AHA/WHF

全球統(tǒng)一定義心肌梗死診斷ECG血清生物標(biāo)志物胸痛1979年WHO定義滿足以下3項(xiàng)中任何2項(xiàng)：病史：胸痛或胸部不適心電圖特征性動態(tài)改變心肌酶學(xué)〔或標(biāo)志物〕的升高2000年ESC/ACC再定義心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白典型的升高后逐漸降低或CK-MB的快速升高后回落，加以下任何1項(xiàng)：心肌缺血病癥；心電圖病理性Q波形成；心電圖缺血性改變〔ST段抬高或壓低〕；冠狀動脈介入術(shù)〔如冠脈血管成形術(shù)〕〔生物標(biāo)志物升高進(jìn)一步規(guī)定為超過正常值的99%，變異度應(yīng)小于10%〕AMI的病理證據(jù)2000年心肌梗死再定義的缺乏之處未考慮非侵入性影像技術(shù)在診斷中的應(yīng)用；未包括CABG病人的信息；心肌梗死的病理學(xué)定義定義為缺血時(shí)間過長導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死---沒有改變心肌梗死標(biāo)志物的測定優(yōu)先選擇肌鈣蛋白檢測肌鈣蛋白升高和/或降低，其中至少一次超過參考值上限的99百分位值，其變異系數(shù)≤10%不具備肌鈣蛋白測定時(shí)檢測CK-MB用8種不同檢測方法測得的不同性別和人種的cTn99百分位值用7種不同檢測方法測得的不同性別和人種的CKMB

mass百分位值心肌梗死全球統(tǒng)一定義〔2007〕JointESC/ACCF/AHA/WHFTaskForce由歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕和美國心臟病學(xué)會〔ACC〕、美國心臟協(xié)會〔AHA〕和世界心臟聯(lián)盟〔WHF〕聯(lián)合發(fā)布專家共識文件Circulation.2007;116:2634-2653.EurHeartJ.2007;28:2525-2538.JAmCollCardiol.2007;50:2173-2195.關(guān)于參考值上限的99百分位值有研究者對696名健康志愿者〔18-84歲〕按性別和種族分層，獲取肝素抗凝血漿，用目前市場上的8種檢測法檢測cTnI、cTnT和CKMB。結(jié)果：cTnI99百分位值測量值的最低值〔0.06μg/L)和最高值〔0.8μg/L)差13倍,且有兩種cTnI檢測法顯示男性平均值高于女性倍),兩種cTnI檢測法也顯示黑色人種高于高加索人種倍)。心肌梗死全球統(tǒng)一定義〔2007〕JointESC/ACCF/AHA/WHFTaskForce由歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕和美國心臟病學(xué)會〔ACC〕、美國心臟協(xié)會〔AHA〕和世界心臟聯(lián)盟〔WHF〕聯(lián)合發(fā)布專家共識文件Circulation.2007;116:2634-2653.EurHeartJ.2007;28:2525-2538.JAmCollCardiol.2007;50:2173-2195.新定義關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕心臟生物標(biāo)志物〔最好是cTn〕升高或升高后降低，至少有一次超過參考值上限〔URL〕99百分位值，再加上以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血病癥；指示新的心肌缺血的心電圖改變〔新出現(xiàn)的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯〕；心電圖出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)證據(jù)示新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)區(qū)域性室壁運(yùn)動異?！残隆?。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡，涉及心臟停搏，常伴有心肌缺血的病癥、伴隨新的ST段抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀動脈造影或病理有新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前或生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前?！残隆臣毙孕募」Ｋ赖脑\斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕基線肌鈣蛋白正常的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)〔PCI〕治療的患者，生物標(biāo)志物升高超過正常上限的99百分位值提示圍手術(shù)期心肌壞死。生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死?！残隆骋呀?jīng)認(rèn)識到一種與證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕基線肌鈣蛋白正常的冠狀動脈旁路移植術(shù)〔CABG〕患者，生物標(biāo)志物升高超過正常上限的99百分位值提示圍手術(shù)期心肌壞死。生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯〔LBBB〕，或冠狀動脈造影證實(shí)新的移植血管或自身冠狀動脈閉塞，或有活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為CABG相關(guān)的心肌梗死?！残隆臣毙孕募」Ｋ赖脑\斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕有急性心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。陳舊性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一發(fā)生新的病理性Q波，伴或不伴臨床病癥；影像學(xué)證據(jù)顯示局部活力心肌喪失，變薄和不能收縮，缺乏非缺血性原因〔新〕；病理發(fā)現(xiàn)已愈合和愈合中的心肌梗死。心肌梗死的臨床分型〔1〕1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由一次原發(fā)性冠狀動脈事件如斑塊侵蝕和〔或〕破裂、裂隙或夾層引起心肌梗死的臨床分型〔2〕2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧減少或需氧增加引起，如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。

心肌梗死的臨床分型〔3〕3型：突發(fā)心臟性死亡，常伴有心肌缺血的病癥，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，或冠脈造影和/或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)，但死亡發(fā)生于取得血樣或心臟標(biāo)志物升高之前

心肌梗死的臨床分型〔4〕4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死

心肌梗死的臨床分型〔5〕5型：

伴發(fā)于CABG的心肌梗死

肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷，或由手術(shù)、消融、起搏等引起的心臟損傷急性和慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征伴心肌損傷的橫紋肌溶解癥肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因〔續(xù)〕腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病，如淀粉樣變形、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病，如心肌炎、心肌擴(kuò)展性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危急患者，尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷，尤其是燒傷＞30%體外表積者過度勞累可能發(fā)生AMI的缺血性ECG改變ST段抬高相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段J點(diǎn)抬高：V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性≥0.2mv，女性≥0.15mv，和〔或〕其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mvST段壓低和T波改變相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段水平或下斜型壓低≥0.05mv，和〔或〕相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mv合并高大R波或R/S＞1陳舊性MI的ECG表現(xiàn)V2～V3導(dǎo)聯(lián)任何Q波寬度≥0.02s或V2和V3導(dǎo)聯(lián)為QS波；在I、II、aVL、aVF或V4～V6導(dǎo)聯(lián)任何兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上Q波寬度≥0.03s，深度≥0.1mV或?yàn)镼S波；在V1-V2導(dǎo)聯(lián)上R波寬度≥0.04s，和R/S≥1伴同向直立T波而不存在傳導(dǎo)障礙。新定義帶來的影響“據(jù)估計(jì)，當(dāng)用特異性更高的肌鈣蛋白來作為診斷依據(jù)時(shí)，大約有30%的過去診斷為UA的病人，實(shí)際上診斷為NSTEMI。〞Abstract1204:IncidenceofMyocardialInfarction:ImpactoftheUniversalDefinitionintheCommunity.Circulation.2021;118:S_1085新定義對公共衛(wèi)生政策的可能影響衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)：官方、人壽保險(xiǎn)賠償率駕車、駕機(jī)執(zhí)照病離退政策藥物或其他臨床試驗(yàn)臨床指南新定義有何缺乏？很多實(shí)驗(yàn)室肌鈣蛋白檢測精確度達(dá)不到99百分位值變異系數(shù)＜10%的要求。目前肌鈣蛋白T僅有一家生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化較易實(shí)現(xiàn)肌鈣蛋白I生產(chǎn)廠商有數(shù)十家，標(biāo)準(zhǔn)化問題尚待解決隨著科學(xué)的開展，新的診斷方法和技術(shù)的出現(xiàn)，心肌梗死的定義將隨著變化。CHINESEJOURNAL

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