靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑審核

靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑審核第1頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月患者男，60歲，體表面積約1.73m2診斷肺癌，使用NP方案化療現(xiàn)靜脈用藥醫(yī)囑如下順鉑130mg+0.9%NS100ml，ivgtt，qd長春瑞濱50mg+5%GS150ml，ivgtt，qd地塞米松磷酸鈉注射液5mg，iv，qd昂丹司瓊注射液8mg+0.9%NS10ml，iv，qd注射用潘妥拉唑40mg+5%GS100ml，ivgtt，qd請將該患者用藥排序并說明理由。請指出該醫(yī)囑中用藥不適宜情況，及改正措施。第2頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月一、PIVAS醫(yī)囑審核工作背景介紹

二、醫(yī)囑審核的操作規(guī)程

三、特殊人群用藥醫(yī)囑審核要點第3頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）是一種先進的靜脈輸液配置技術(shù)和管理模式。由受過專門培訓的藥學技術(shù)人員在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的潔凈室內(nèi)，嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈用藥的集中配置。第4頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月PIVAS的

工作流程第5頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑審核的目的和意義充分發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢，保障用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性順應(yīng)醫(yī)院藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型的需要，從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式→以患者為中心、以合理用藥為核心的人性化全程藥學技術(shù)服務(wù)模式拓展了醫(yī)院藥學服務(wù)的內(nèi)涵，體現(xiàn)了以人為本的藥學服務(wù)宗旨，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的一個標志第6頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月PIVAS醫(yī)囑審核人員的要求應(yīng)當具有藥學專業(yè)本科以上學歷5年以上臨床用藥或調(diào)劑工作經(jīng)驗熟悉各類靜脈用藥的藥理作用、配伍禁忌、藥物相互作用及溶媒使用等內(nèi)容藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格第7頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月PIVAS醫(yī)囑審核藥師工作職責在調(diào)配中心負責人領(lǐng)導下進行工作，由負責人選定一人擔任崗位主管，負責醫(yī)囑審核崗位的管理負責處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認其正確性、合理性與完整性

對處方和用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應(yīng)當及時與處方醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當再次簽名確認。對于用藥錯誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并做記錄與簽名。第8頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月PIVAS醫(yī)囑審核藥師工作職責醫(yī)囑審核合格后打印標簽，一式兩份，一份貼于藥袋（瓶）上，另一份用于本中心備存，同時審核人員在標簽上簽字應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，參與臨床靜脈用藥治療，宣傳合理用藥，為醫(yī)護人員和患者提供相關(guān)藥物信息與咨詢服務(wù)工作經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)能力強的藥學人員應(yīng)當參加新人培訓和進修生、實習生指導帶教等工作積極參加專業(yè)繼續(xù)教育，學習了解專業(yè)知識新進展，開展與工作相關(guān)的科學研究

第9頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月二、醫(yī)囑審核的操作規(guī)程第10頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月1.主要內(nèi)容

形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性確認遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥第11頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容

確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性確認選用溶媒的適宜性確認靜脈用藥與包裝材料的適宜性確認藥物皮試結(jié)果和藥物嚴重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內(nèi)容

第12頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的不合理原因適應(yīng)證藥品名稱藥品規(guī)格溶媒種類和體積給藥途徑給藥劑量給藥頻次藥物相互作用藥物配伍禁忌第13頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.實際工作中醫(yī)囑審核的內(nèi)容1.藥品名稱、規(guī)格2.溶媒種類、載體量3.給藥途徑、給藥劑量4.給藥頻次、給藥先后順序5.藥物相互作用6.中藥注射劑的審核要點第14頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.1、藥品名稱《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱通過藥師審核，避免不同商品名的同一藥物重復(fù)用藥如抗腫瘤輔助藥天地欣與香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）多烯他賽與紫杉醇為成分類似物第15頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1.2、藥品規(guī)格目前臨床多采用電子錄入醫(yī)囑的工作模式，開具醫(yī)囑時常存在輸入失誤，如輸入規(guī)格時計量單位g、mg、ug等往往因輸入差錯，導致給藥劑量較正確用藥劑量減少或增加。例如維生素B6注射液，規(guī)格為50mg：2ml，常用一次100mg，錄入錯誤成1g。注射用阿奇霉素，規(guī)格為0.5g/瓶，錄入為0.5mg，qd第16頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類藥物與溶媒的配伍常常導致輸液中微粒的累加臨床醫(yī)師往往只關(guān)注治療藥物，對藥物載體的選擇較為隨意，易忽略主藥與溶媒配伍相容性許多藥品說明書中對藥物載體種類有明確規(guī)定，應(yīng)嚴格按藥品說明書選擇正確的溶媒靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒，保證靜脈輸液的安全性、有效性第17頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的溶媒品名PH范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.0含鈣離子乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含鈣離子復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含鈣離子滅菌注射用水5.0-7.0第18頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例β-內(nèi)酰胺類抗生素+葡萄糖注射液------不宜分析：該類藥物在pH<4的環(huán)境中分解較快，葡萄糖pH3.2~5.5，使溶液穩(wěn)定性降低正確方法：應(yīng)選用0.9%NS注射液，但對于心功能不全者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h內(nèi)滴完第19頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例依達拉奉+葡萄糖注射液------不宜分析：必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低正確方法：應(yīng)使用0.9%NS溶解。第20頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例碘解磷定+5%GS——不宜碘解磷定在葡萄糖的中間代謝物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙?；?，增加有機磷中毒的癥狀正確方法：用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒第21頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例肝素鈉注射液+5%GS——不宜肝素鈉在pH<6的溶液中很快失效正確用法：以0.9%NS為溶媒第22頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例甲鈷胺注射液+5%GS——不宜甲鈷胺、維生素B12與葡萄糖注射液存在配伍禁忌。正確用法：以0.9%NS為溶媒第23頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月NS溶解（忌糖）1.抗菌藥物：注射用青霉素鈉、頭孢硫咪、伊曲康唑、卡泊芬凈等；2.PPI類：注射用蘭索拉唑、注射用埃索美拉唑等；3.血液科用藥：蔗糖鐵注射液、卡絡(luò)磺鈉、4.抗腫瘤藥：順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿、絲裂霉素、依托泊苷、羥喜樹堿、長春瑞濱、替加氟、奈達鉑等；5.激素類：注射用戈那瑞林、注射用尿促性素、注射用絨促性素、醋酸去氨加壓素注射液、注射用特利加壓素、注射用生長抑素、硫辛酸注射液、鮭魚降鈣素注射液、垂體后葉素注射液6.心血管：依達拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；第24頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例注射用兩性霉素B+0.9%氯化鈉------不宜分析：注射用兩性霉素B為酸性物質(zhì)，在0.9%NS產(chǎn)生沉淀影響靜脈注射。正確方法：先用無菌注射用水充分溶解后，再加入5%GS中，PH應(yīng)控制在4.2左右。第25頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例喹諾酮類抗生素+氯化鈉注射液------不宜分析：該類藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結(jié)合會發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱,像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙星，見氯離子就沉淀。正確方法：應(yīng)選用5%葡萄糖注射液作溶媒。第26頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例多柔比星脂質(zhì)體+0.9%NS------不宜分析:電解質(zhì)輸液會引起脂質(zhì)體聚集.所有脂質(zhì)體劑型的藥物都不能用NS溶解.正確方法：用5％葡萄糖注射液溶解第27頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.1、溶媒種類實例多烯磷脂酰膽堿+0.9%NS——不宜多烯磷脂酰膽堿注射液為澄清膠體溶液，主要成分為天然多烯磷脂酰膽堿，含有大量的不飽和脂肪酸，主要為亞油酸（約占70%）、亞麻酸和油酸。電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀等可破壞其穩(wěn)定性。多烯磷脂酰膽堿注射液用氯化鈉注射液稀釋產(chǎn)生白色渾濁

正確方法：用5％葡萄糖注射液溶解第28頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月GS溶解（忌鹽）1.心血管：復(fù)合輔酶、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、胞林膽堿、胺碘酮注射液、門冬氨酸鎂鉀注射液、脫氧核苷酸鈉注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒石酸美托洛爾注射液等2.抗腫瘤藥：高三尖杉酯堿、吡柔比星、注射用奧沙利鉑、卡鉑、注射用左旋門冬酰胺酶、3.消化：多烯磷脂酰膽堿注射液、甘草酸二銨注射液、異甘草酸鎂注射液、鹽酸精氨酸注射液4.中成藥針劑：舒血寧注射液、大株紅景天注射液等5.其他：地塞米松磷酸鈉注射液、注射用水溶性維生素、氨茶堿注射液、注射用兩性霉素B、亞甲藍注射液、丙泊酚注射液等第29頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月

為何要審核輸液的載體量？有些藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、體內(nèi)清除率大等原因需要短時間輸注注射用環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性較差，配置后應(yīng)在3小時內(nèi)使用，宜用NS溶解靜推給藥，若靜滴溶媒不宜超過250ml鹽酸吉西他賓注射液半衰期短、體內(nèi)清除率大。注射用鹽酸吉西他賓t1/2為32～94min,體內(nèi)清除率大,需短時(30min)輸注。因此應(yīng)選用0.9%NS注射液100mL靜滴為妥。第30頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例奧美拉唑、泮托拉唑粉針：結(jié)構(gòu)屬苯并咪唑類，注射液的PH值是其穩(wěn)定性的主要影響因素。在中性和弱酸性條件下相對穩(wěn)定，在強酸性條件下迅速活化。應(yīng)采用100ml0.9%氯化鈉溶液，并在20-30min滴注入體內(nèi)。如選用250ml或500ml的載體量，由于配制后pH降低，增加了溶液不穩(wěn)定性且滴注時間延長更容易變色。第31頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例亞胺培南/西司他丁

其輸注液的配制應(yīng)為每0.5g藥物加入稀釋液100ml，否則藥物粉末不能溶解完全，會導致輸液中微粒數(shù)大大增加鹽酸萬古霉素每1.0g鹽酸萬古霉素用至少200ml的輸液溶解稀釋，且要緩慢滴注，滴注時間在60min以上，滴速過快可致紅人綜合征。第32頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例很多抗生素為了保持體內(nèi)溶度高于最低抑菌濃度（MIC），輸注時宜選用少量載體于短時間內(nèi)輸注完畢無水頭孢唑啉鈉2.0g+0.9%NS250ml【正確用法】溶媒100ml頭孢替胺1.0g+0.9%NS250ml【正確用法】溶媒100ml第33頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例有些藥物對靜滴時間、最高濃度有限定，載體量又不能太少。載體量不恰當可導致藥物濃度及輸注時間控制不當而影響藥物的療效，選擇合適的載體量對于保證用藥的安全有效也是至關(guān)重要。鹽酸伊立替康鹽酸伊立替康藥品說明書明確指出靜滴時間應(yīng)在30~90min,因此合適的載體量應(yīng)為5%GS250ml。第34頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例依托泊苷注射液依托泊苷注射液稀釋液濃度不宜超過0.25mg/ml，且滴注時間≥30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化鈉注射液中。第35頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例蔗糖鐵注射液蔗糖鐵注射液給藥方式有靜脈滴注、靜脈注射，或直接注射到透析器的靜脈端。靜脈滴注：只能用生理鹽水稀釋20倍。即每支（5ml：100mg）加入100ml0.9%NS中靜滴，可濃不可稀。第36頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2.2、載體量實例10%氯化鉀注射液氯化鉀靜脈滴注時濃度不超過0.3%，換算成10%的氯化鉀注射液即不超過3ml/100ml。門冬氨酸鉀鎂注射液每10毫升含鉀量約等于2ml10%kcl復(fù)合磷酸氫鉀注射液使用時應(yīng)稀釋至少200倍第37頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月有一些藥物規(guī)定輸注時的最高濃度，其實也就是規(guī)定了溶媒量，例如：利巴韋林注射液的輸注液濃度應(yīng)1.0mg/ml；長春西汀輸注液濃度應(yīng)<0.06mg/ml（否則有溶血的可能）；依托泊苷稀釋液濃度不宜超過0.25mg/ml；阿奇霉素輸注液濃度應(yīng)在1.0-2.0mg/ml對于有溶媒量限制的病人原則上按照說明書使用，臨床要多考慮如何減少輸液而不是減少溶媒量2.2.2、載體量第38頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.1、給藥途徑

不同的給藥途徑，可使藥物吸收速率和程度、血藥濃度不同，藥物的分布、消除也可能不同，甚至改變作用的性質(zhì)。吸收速度的快慢及吸收數(shù)量的多少直接影響藥物的起效時間及強度。給藥途徑是決定藥物起效時間及強度的重要因素之一。在臨床用藥過程中應(yīng)嚴格按照藥品說明書推薦給藥方式給藥第39頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.1、給藥途徑實例維生素B1注射液

錯誤給藥途徑---靜脈注射給藥

分析---維生素B1，靜脈注射給藥容易引起過敏性休克等不良反應(yīng)，且大量維生素B1短時間內(nèi)入血會造成維生素B1中毒。

正確給藥途徑---肌肉注射給藥第40頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.1、給藥途徑實例肝素鈉注射液

錯誤給藥途徑---肌肉注射給藥

分析---肌肉組織毛細血管豐富，肌內(nèi)注射肝素鈉易致血腫

正確給藥途徑---皮下注射給藥第41頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.1、給藥途徑實例奧美拉唑鈉30mg+0.9%NS100mlivgtt發(fā)現(xiàn)輸液管終端過濾器上有大量蘭紫色沉淀附著

Why???第42頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.1、給藥途徑實例

奧美拉唑鈉有供靜脈滴注和靜脈推注兩種劑型，不能相互替代。如果將供靜脈滴注的劑型用于靜脈推注時，由于溶媒量僅10ml，溶液PH過高，易引起局部的強烈刺激；如果將供靜脈推注的劑型溶解，稀釋后用于靜脈滴注，則由于溶液PH較低，且不含抗氧化的穩(wěn)定劑（EDTA-2Na），在配置和使用過程中易出現(xiàn)變色、渾濁或產(chǎn)生沉淀。第43頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.1給藥途徑1.不宜皮下注射或肌內(nèi)注射：10%葡萄糖酸鈣注射液、注射用阿莫西林克拉維酸、注射用頭孢噻肟鈉（嬰幼兒）、注射用鹽酸萬古霉素、呋塞米注射液2.不宜靜注：維生素B1注射液、維生素B12注射液、丙酸睪酮注射液、黃體酮注射液、卡介菌多糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶3.不宜靜推：注射用伏立康唑、硫酸慶大霉素注射液、注射用鹽酸萬古霉素、注射用帕米膦酸二鈉、凝血因子Ⅷ（國產(chǎn)）、鹽酸氯丙嗪注射液、濃鉀、濃鈉、注射用硝普鈉、復(fù)合磷酸氫鉀注射液第44頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.2、給藥劑量給藥劑量會對藥物作用產(chǎn)生影響，劑量不同，機體對藥物的反應(yīng)程度也不同

1.對藥物不良反應(yīng)的影響：在一定的范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸加強；超過一定范圍，隨著給藥劑量的增加可產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)或中毒

2.對藥物作用強度的影響：同一藥物在不同劑量時，作用強度不同，用途可能也不同

3.個體化給藥：不同個體對藥物的反應(yīng)性存在差異，需注意用藥劑量

因此，應(yīng)根據(jù)藥品說明書給予正確的藥物劑量，不應(yīng)過大或過小第45頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3.2、給藥劑量醒腦靜30ml+……【正確用量】每次10-20ml胸腺五肽2mg+…【正確用量】1次1mg，1日1-2次門冬氨酸鉀鎂4.0g+……【正確用量】1次2.0g西咪替丁0.8g+……【正確用量】每次0.2-0.6g腦蛋白水解物90mg+……【正確用量】一般每日60mg脂溶性維生素（Ⅱ）2支+…【正確用量】每日1支葛根素0.6g+……【正確用量】每日0.2-0.4g二丁酰環(huán)磷腺苷鈣80mg+【正確用量】每日40mg胞磷膽堿鈉0.75g+……【正確用量】每日0.25-0.5g氨基己酸8.0g+……【正確用量】初量2.0-6.0g紅花黃色素氯化鈉100mlbid【正確用量】每日100ml第46頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月注射用鹽酸博來霉素：總劑量不可超過400mg注射用硫酸長春新堿：最大不大于2mg，大于65歲者最大每次1mg氨茶堿注射液：極量一次0.5g,一日1g異甘草酸鎂注射液/天晴甘美：如病情需要，每日可用至0.2g注射用氨芐西林鈉：一日最高劑量為14g分，2-4次注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉/舒普深（1:1）：每日劑量可增加到8g注射用氨曲南：最高劑量每日8g第47頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月重酒石酸間羥胺注射液：極量一次100mg(每分鐘0.3-0.4mg)布美他尼注射液：最大劑量為每日10mg呋塞米注射液：每日總劑量不超過1g注射用七葉皂苷鈉：一日總量不得超過20mg注射用頭孢唑林鈉：嚴重感染可增加至一日6g，分2-4次注射用頭孢孟多酯鈉：危及生命的感染或由非敏感性細菌所引起的感染，劑量為2g/4h（或12g/天）注射用頭孢噻肟鈉：一日最高劑量不超過12g，分2-3次注射用頭孢唑肟鈉：最高劑量3-4g/次，q8h注射用阿昔洛韋：成人一日最高劑量按體重為30mg/kg,或按體表面積為1.5g/m2注射用米卡芬凈鈉/米開民：劑量可增加至300mg/天注射用哌拉西林鈉：一日總劑量不超過24g注射用頭孢曲松鈉：日劑量可增至4克，每日一次或q12h第48頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1、給藥頻次藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒文I功能減低時，應(yīng)適當減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒第49頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1、給藥頻次抗菌藥物的給藥間隔取決于其半衰期、藥動學和藥效學特點及抗生素后效應(yīng)（PAE）根據(jù)抗菌藥物的后兩個特征，分為濃度依賴型抗生素及時間依賴型抗生素兩大類原則上濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)將其1日劑量集中使用，適當延長給藥間隔，以提高血藥峰濃度時間依賴型抗菌藥物其效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑制時間（MIC）的時間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則上應(yīng)縮短間隔時間，使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%，或者一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必須大于40%-50%，方可達到良好的殺菌效果第50頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1、給藥頻次青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、克林霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬時間依賴型抗菌藥

1.抗菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間（t），t＞MIC在24h內(nèi)超過50%的臨床有效

2.當血藥濃度達到MIC的4-5倍時，殺菌率即處于飽和，此時再提高給藥劑量，不會提高殺菌效果，反而會增加不良反應(yīng)發(fā)生率

3.頭孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期較長、均可每天1次給藥時間依賴型抗生素的用藥原則是將給藥間隔縮短，不必每次大劑量給藥，一般3-4個半衰期給藥1次，每日劑量分3或4次給藥，日劑量1次給藥無法滿足抗菌要求且極易使細菌產(chǎn)生耐藥性第51頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1、給藥頻次氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等PAE長的抗菌藥多屬于濃度依賴型抗菌藥，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正相關(guān)，藥物濃度越高，殺菌范圍越廣日劑量不變的情況下有較寬的給藥間隔氨基糖苷類每日1次給藥方案，可以增強組織穿透力及感染組織中抗菌藥物濃度，同時由于谷濃度降低，能減少耳、腎毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率，抑制耐藥菌的發(fā)生氟喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等由于半衰期較長和較明顯的PAE，給藥間隔時間可延長為12h，莫西沙星可每天1次給藥第52頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1、給藥頻次實例注射用胸腺肽a1（日達仙）錯誤：1.6mgqd皮下注射正確：每周2次注射用香菇多糖（金陵藥業(yè)）錯誤：1mg+250mlNS或GSivgttqd正確：每周2次克林霉素磷酸酯錯誤：1.8g+GS500mlivgttqd正確：0.6g+NS100mlivgtttid頭孢匹胺錯誤：1.0givgttqd正確：1gbid頭孢孟多錯誤：4.0givgttqd正確：0.5-1.0g每4-8小時一次

第53頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2、給藥順序先用頭孢曲松后用磷霉素---錯誤分析：磷霉素和頭孢曲松的作用機制都是干擾細菌細胞壁的合成。由于磷霉素是作用于細菌細胞壁合成的起始階段，使其完整性受到破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進入菌體，通過不同的作用機制殺滅細菌?！皶r間差沖擊療法”，即先用磷霉素1小時后再靜滴頭孢曲松，此時抗菌效果好。第54頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2、給藥順序先用克林霉素后用氨曲南---錯誤分析：克林霉素為速效抑菌劑，而氨曲南為繁殖期殺菌劑。先用抑菌劑，使細菌處于靜止狀態(tài)，繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。先用大劑量的氨曲南1小時后再靜滴小劑量克林霉素。第55頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2、給藥順序先用環(huán)磷酰胺后用長春新堿---錯誤分析：先用長春新堿后用環(huán)磷酰胺可增效，給藥順序相反，則減弱療效先用順鉑后用紫杉醇---錯誤分析：順鉑降低細胞色素P450酶功能，紫杉醇需P450同工酶CYP2C8和CYP3A4代謝。先給予順鉑，在用紫杉醇，紫杉醇的清除率減低約33%，先順鉑后給予紫杉醇，骨髓毒性加重，故應(yīng)先紫杉醇脂質(zhì)體后順鉑。第56頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2、給藥順序先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤---錯誤分析：若甲氨蝶呤與氟尿嘧啶同用或先給氟尿嘧啶再給甲氨蝶呤，均產(chǎn)生拮抗作用。甲氨蝶呤滴注4-６小時后再用氟尿嘧啶產(chǎn)生協(xié)同作用，療效最好而且毒性減低；第57頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2、給藥順序先用順鉑后用長春瑞濱----錯誤長春瑞濱對血管刺激性大，應(yīng)先于順鉑使用，在化療初始靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥物引對靜脈引起不良反應(yīng)較小。先用對組織刺激性大的長春瑞濱，后用順鉑，并在使用長春瑞濱前靜推地塞米松以保護血管。第58頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2、給藥順序先用長春新堿后用甲氨蝶呤，增效先用福達拉濱４小時后用阿糖胞苷，增效先用亞葉酸鈣后用氟尿嘧啶，增效先用順鉑再用依托泊苷，增效先用大劑量甲氨蝶呤后用亞葉酸鈣，解救先用小劑量紫杉醇15分鐘后用大劑量，觀察有無反應(yīng)第59頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5、藥物相互作用概述配伍禁忌的概念避免配伍禁忌發(fā)生的方法藥物配伍合理性審核輸液管的配伍禁忌審核第60頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物相互作用概念：藥物相互作用是指藥物的作用由于受到其他藥物或化學物質(zhì)的干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。療效變化雖然有多種多樣表現(xiàn)，但其結(jié)果只有兩種可能性：作用增強或減弱。

第61頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物相互作用表現(xiàn)形式藥物在藥動學方面的相互作用氨芐西林+雌激素——減少肝腸循環(huán)，降低避孕效果環(huán)丙沙星+茶堿——增加茶堿血藥濃度，延長半衰期，增加不良反應(yīng)藥物在藥效學方面的相互作用青霉素類+氨基糖苷類——增強阿奇霉素+頭孢菌素——拮抗藥物在體外的相互作用輸液瓶中的相互作用輸液管中的相互作用第62頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月配伍禁忌概念

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物配伍在一起，引起藥理上或物理化學上的變化，影響治療效果甚至影響患者用藥安全。無論藥物相互作用或配伍禁忌，都會影響藥物的療效及其安全性。

第63頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月物理性配伍禁忌是指藥物配伍時發(fā)生了物理性狀變化，如某些藥物研和時可形成低共溶混介物，破壞外觀性狀，造成使用困難化學性配伍禁忌是指配伍過程中發(fā)生了化學變化，如發(fā)生沉淀、氧化還原反應(yīng)、變色反應(yīng)，使藥物分解失效藥理性配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等第64頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月避免配伍禁忌發(fā)生的方法一般按照藥品說明書、中國藥典《臨床用藥須知》、配伍檢索表以及現(xiàn)有資料報道的配伍禁忌進行判斷如果單加藥，該問題將簡化為藥物和溶媒之間的關(guān)系。多藥的配伍禁忌較難控制，如果沒有明確可配伍的藥物，應(yīng)該盡量單獨使用，抗生素、化療藥、中成藥這三類藥品單用。單用加藥注射器，避免殘留液與配制藥物間反應(yīng)靜滴前后用鹽水進行沖管，特別是中西藥之間第65頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月由于藥物種類不斷增多，以及疾病的多樣性，藥物聯(lián)用越來越普遍。一袋輸液中加有2-3種甚至4-5種藥物的現(xiàn)象屢見不鮮，多種藥物間的配伍問題越來越突出。在許多情況下肉眼看不出并不表示沒有發(fā)生變化，微粒倍增現(xiàn)象隨著添加藥物的增多或PH的改變而出現(xiàn)，輸液反應(yīng)的發(fā)生與此有關(guān)。因此應(yīng)該盡量把藥物分開放在不同袋的載體中，合理配伍使用藥物。合理的藥物配伍不僅可增強療效、減輕藥物不良反應(yīng)，而且也可減輕患者的軀體和經(jīng)濟負擔，是處方審核的一項重要內(nèi)容藥物配伍合理性審核第66頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液劑的質(zhì)量要求輸液是特殊的注射劑，其特點是使用量大且直接進入血液循環(huán)，其質(zhì)量要求除與一般注射劑相同外更有特殊性：輸液劑的pH應(yīng)接近血液的pH滲透壓應(yīng)為等滲或偏高滲不能引起血象的任何異常變化不得含有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的異性蛋白及降壓物質(zhì)不得添加任何抑菌劑無菌、無熱原、澄明度、無刺激第67頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈用藥調(diào)配的特殊要求一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定因治療工作的需要，臨床上往往需添加1種或多種藥物至輸液中聯(lián)合應(yīng)用靜脈用藥的相容性和穩(wěn)定性的影響因素更為復(fù)雜，要考慮：藥物本身的性質(zhì)添加藥物的配伍禁忌制劑中的附加劑，如緩沖劑、助溶劑、抗氧劑、穩(wěn)定劑，附加劑之間或附加劑與配伍藥物之間都可能出現(xiàn)配伍變化各生產(chǎn)廠家的工藝、處方、附加劑品種、用量往往不一，也應(yīng)引起注意第68頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月影響靜脈藥物配置穩(wěn)定性的因素藥物降解溶媒組成改變pH改變緩沖劑直接反應(yīng)離子作用聚合反應(yīng)鹽析作用配制量混合的順序反應(yīng)時間氧與二氧化碳的影響光敏感性溫度成分的純度微生物的污染微粒

靜脈用藥的調(diào)配是一復(fù)雜的系統(tǒng)工作，從本質(zhì)上講靜脈用藥調(diào)配過程是一個藥物重配置過程。因此必須考慮靜脈用藥調(diào)配的相容性及穩(wěn)定性。

第69頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素c+維生素k：維生素c可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素k可用于合成凝血因子，兩者在藥理作用上具有協(xié)同作用。但維生素c具有強還原性，與醌類藥物如維生素k1、k3混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素k1、k3療效降低。因此兩者不能配伍使用維生素c+胰島素：維生素c在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，可導致血糖升高維生素c+氫化可的松+氯化鈉注射液：氫化可的松在pH7-8時最穩(wěn)定，pH＜5產(chǎn)生沉淀，故不宜與維生素c配伍2.5配伍禁忌實例第70頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5配伍禁忌實例維生素c+核黃素磷酸鈉：維生素c為酸性物質(zhì)，核黃素磷酸鈉為內(nèi)源性維生素B2，是堿性物質(zhì)，二者不宜混合配伍，可發(fā)生酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。維生素C+10%葡萄糖酸鈣注射液：維生素C注射液輔料中含有碳酸氫鈉，與含鈣溶液混合可產(chǎn)生不溶性碳酸鈣沉淀。

第71頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月

實例---胞磷膽堿注射液+注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣胞磷膽堿作為腦細胞復(fù)活藥，對大腦功能恢復(fù)、促進蘇醒有一定作用，主要用于急性顱腦外傷和顱腦手術(shù)的恢復(fù)。但胞磷膽堿的化學結(jié)構(gòu)中含有磷酸根，兩者合用時胞磷膽堿易與注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的鈣離子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。此外還應(yīng)注意，磷酸根還存在于地塞米松磷酸鈉、克林霉素磷酸鈉、三磷腺苷等藥物中，它們都易于鈣劑、林格液、乳酸鈉林格液中的鈣離子生成溶解度極低的磷酸鈣沉淀，為臨床輸液造成隱患，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用2.5配伍禁忌實例第72頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5配伍禁忌實例注射用頭孢曲松+含鈣溶液注射用頭孢曲松與含鈣溶液混合后，立即產(chǎn)生白色不溶性沉淀，如果先后使用，可在輸液管內(nèi)產(chǎn)生沉淀，間隔使用入血后在體內(nèi)也可發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，故二者需間隔48小時使用。第73頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5忌鈣配伍1.注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢孟多酯鈉、注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢地嗪鈉、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢曲松鈉、鹽酸克林霉素氯化鈉注射液、注射用奧扎格雷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、去乙酰毛花苷注射液2.含HPO4-：地塞米松磷酸鈉注射液、復(fù)方磷酸氫鉀注射液、三磷腺苷等藥物等；3.含HCO3-：維生素C注射液等（含鈣溶液：林格氏液（復(fù)方氯化鈉）、葡萄糖酸鈣注射液、樂加、力素等）第74頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月

實例---甘露醇甘露醇注射液+地塞米松注射液：甘露醇注射液作為高滲透組織脫水劑，主要用于各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。其在水中的溶解度（25℃）為1:6，常用濃度為20%，屬過飽和溶液，容易析出沉淀，特別是在室溫偏低時常析出結(jié)晶，不宜加入其他藥物。地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素，為白色或類白色結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，其注射液為有機酸鈉鹽，內(nèi)含0.2%亞硫酸氫鈉。與甘露醇混合使用時，可能析出甘露醇的結(jié)晶，患者使用后易引起電解質(zhì)紊亂，導致高血鉀甘露醇注射液+氯化鉀注射液：甘露醇與氯化鉀等電解質(zhì)混合，會由于鹽析作用而引起甘露醇結(jié)晶析出，靜脈滴注時可引起小血管栓塞，故兩者不可合用2.5配伍禁忌實例第75頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月須單獨使用的藥品抗腫瘤藥物、抗微生物藥物、鹿瓜多肽注射液、批準文號帶“Z”藥品（如醒腦凈、參附、舒肝寧、艾迪、復(fù)方苦參注射液）、多烯磷脂酰膽堿注射液/易善復(fù)/天興、脫氧核苷酸鈉、思他寧、注射用奧美拉唑鈉/奧西康、米樂松、沐舒坦、奧得金、愛維治、復(fù)方骨肽注射液第76頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月對于藥物配伍禁忌，我們往往只注意到輸液瓶中的配伍禁忌，而忽略了換藥時輸液管中的配伍禁忌，一旦發(fā)生此種不良反應(yīng)會造成嚴重后果實例：在靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦鈉時，通過莫非管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨０变逅鬟€與頭孢曲松、頭孢唑啉鈉、清開靈存在配伍禁忌。建議鹽酸氨溴索注射液應(yīng)單獨使用，若由莫非管加入，則在加入前和加入后均應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管輸液管的配伍禁忌審核第77頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月2.6、中藥注射劑的審核概述使用的基本原則常見配伍禁忌第78頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月中藥注射劑的興起和發(fā)展1、20世紀40年代：戰(zhàn)爭促成中藥注射劑的產(chǎn)生——柴胡注射液1941年八路軍129師制藥所研制并生產(chǎn)2、50-60年代：興起研究熱潮——板藍根注射液等20多個品種3、70年代：注射劑品種劇增——700種4、80年代后：1999-2005年，注射劑市場平均增長率35%2005年注射劑市場2.5億元第79頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月中藥注射劑的主要應(yīng)用領(lǐng)域心腦血管?。旱⒆⑸湟?、川芎嗪注射液、生脈注射液、燈盞花素注射液、黃芪注射液抗腫瘤：康萊特注射液、參芪扶正注射液、消癌平注射液、香菇多糖注射液細菌和病毒感染：雙黃連注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液、蓮必治注射液、板藍根注射液等風濕：黃瑞香注射液、正清風痛寧注射液、健骨注射液、紅茴香注射液痔瘡：消痔靈注射液第80頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月中藥注射劑不良事件（ADR）頻發(fā)2005.12.29——葛根素事件葛根素注射液與急性血管內(nèi)溶血相關(guān)2006.6.1——魚腥草事件魚腥草注射液ADR報告5488例，嚴重258例，死亡44人2008.10.7——刺五加事件黑龍江完達山藥業(yè)生產(chǎn)的刺五加注射液導致嚴重的ADR，其中3例死亡2008.10.19——茵梔黃事件山西太行藥業(yè)的茵梔黃注射液導致嚴重ADR，1例新生兒死亡第81頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月第82頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月中藥注射劑臨床使用基本原則嚴格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑辨證施治，嚴格掌握功能主治嚴格掌握用法用量及療程嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強監(jiān)測加強用藥監(jiān)護第83頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)配中藥注射劑的注意事項按照醫(yī)囑調(diào)配嚴格按照藥品說明書規(guī)定的儲存條件保存嚴格檢查外觀性狀、生產(chǎn)廠家、批號、有效期等嚴格審核處方：姓名、年齡、性別、臨床適應(yīng)證、濃度、療程調(diào)配前應(yīng)認真閱讀說明書，全面了解藥物特性，選擇合適溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)調(diào)配后應(yīng)注意溶液穩(wěn)定性，最好盡快使用缺乏配伍資料的藥物應(yīng)避免與其他中、西藥配伍根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)滴速，老年人、兒童、心功能不全者應(yīng)慢滴合理安排輸液順序，存在配伍禁忌的兩組藥液應(yīng)間隔給藥或以GS、NS沖管過敏體質(zhì)、肝腎功能不全者慎用醫(yī)護人員和藥師應(yīng)及時通報和溝通中藥注射劑相關(guān)信息，提高藥品安全性突發(fā)事件的預(yù)警及應(yīng)急處理的能力，保障用藥安全單獨使用、溶媒合適、濃度適宜、滴速要慢、療程要短第84頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月常用中藥注射劑的配伍禁忌注射用葛根素+碳酸氫鈉注射液——變黃

【建議】酚羥基與金屬離子絡(luò)合，避免加入電解質(zhì)類丹參酮A磺酸鈉注射液+氯化鉀注射液——渾濁、沉淀【建議】氯化鉀使丹參酮A磺酸鈉被鹽析，應(yīng)分開使用燈盞細辛注射液+葡萄糖注射液——黑色沉淀

【建議】禁配，改用0.9%氯化鈉注射液第85頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月常用中藥注射劑的溶媒選擇5%葡萄糖注射液（5%GS）：參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液、大株紅景天注射液等0.9%氯化鈉注射液（0.9%NS）：復(fù)方苦參注射液、燈燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、黃連素注射液、清開靈注射液等第86頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月中藥注射劑的審核要點

近年來，多個品種的中藥注射劑因發(fā)生嚴重不良事件或存在嚴重不良反應(yīng)被暫停銷售使用。2008年，國家衛(wèi)生部醫(yī)政司為保障醫(yī)療安全和患者用藥安全，頒布了“關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”，其中明確規(guī)定了中藥注射劑臨床使用基本原則，可作為藥師審核中藥注射劑的參考規(guī)范。第87頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月

“關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”1.選用中藥注射劑應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥；必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強監(jiān)測2.辯證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辯證用藥，嚴格按照說明書規(guī)定功能主治使用，禁止超功能主治用藥3.嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥4.用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用第88頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月5.嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題6.對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。7.加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30min。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。第89頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月三、特殊人群用藥醫(yī)囑審核要點老年人用藥醫(yī)囑審核要點小兒用藥醫(yī)囑審核要點妊娠期用藥醫(yī)囑審核要點第90頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人用藥醫(yī)囑審核要點

老年人用藥問題隨著人口老齡化現(xiàn)象的日益普遍而越來越受到人們的關(guān)注。老年人用藥量逐年上升，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯增加。審核老年人用藥醫(yī)囑首先需要了解老年人的藥動學和藥效學特點，掌握老年人用藥原則，嚴格控制老年人的用藥劑量，從而保證老年人的用藥安全老年人藥動學特點老年人藥效學特點老年人用藥原則第91頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥動學特點吸收胃腸道ph值升高藥物吸收（酸性吸收下降，堿性吸收增加）消化液的分泌減少腔道容積減少藥物吸收粘膜面積萎縮組織血流灌注減少胃排空和腸蠕動情況減慢藥物吸收第92頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥動學特點分布機體構(gòu)成組分水分脂肪成分血漿蛋白白蛋白結(jié)合力器官血流量

第93頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥動學特點代謝肝細胞數(shù)量減少肝臟重量減輕藥物代謝肝血流量減少第94頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥動學特點排泄腎重量腎小球細胞數(shù)藥物排泄腎小管上皮細胞數(shù)腎動脈硬化腎血流第95頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥效學特點

老年人由于患有多種疾病，合用多種藥物、體內(nèi)重要器官和各系統(tǒng)功能增齡性降低，受體數(shù)目及親和力等發(fā)生改變，而使藥物反應(yīng)性調(diào)節(jié)能力和敏感性改變對大多數(shù)藥物敏感性增高、作用增強對少數(shù)藥物敏感性降低、反應(yīng)減弱對藥物耐受性降低用藥依從性較差而影響藥效第96頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）對中樞抑制藥敏感性增加：因老年人高級神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，腦細胞數(shù)、腦血流量和腦代謝均降低，因此，對中樞抑制藥很敏感。如對有鎮(zhèn)靜作用或有鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的藥物，均可引起中樞的過度抑制；對嗎啡的鎮(zhèn)痛作用、利多卡因、苯二氮卓類等敏感性增加，故而用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少

1.對大多數(shù)藥物敏感性增高、作用增強第97頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）使影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的藥物作用增強：老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)能力降低，使影響內(nèi)環(huán)境的藥物作用增強。

a.血壓調(diào)節(jié)功能不全，易引起直立性低血壓。老年人壓力感受器反應(yīng)降低，血壓調(diào)節(jié)功能不全，很多藥物可引起直立性低血壓，發(fā)生率和程度比青壯年高，如吩噻嗪類、腎上腺素受體阻斷藥等較為明顯。表明老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能損害時，可影響藥物的效應(yīng)

b.體溫調(diào)節(jié)能力降低，當使用氯丙嗪、巴比妥類、地西泮、三環(huán)類抗抑郁藥、強鎮(zhèn)痛藥、乙醇等藥物時，易引起體溫下降

c.使用胰島素時，易引起低血糖反應(yīng)第98頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)對肝素及口服抗凝藥非常敏感：老年人肝合成凝血因子的能力減退，通過飲食攝入維生素K減少，或維生素k在胃腸道吸收減少，使維生素k缺乏，以及老年人血管變性，止血反應(yīng)減弱，故對口服抗凝藥華法林和肝素的作用比青壯年敏感，易產(chǎn)生出血并發(fā)癥(4)對腎上腺素敏感：小劑量腎上腺素對年輕人并不能引起腎血管明顯收縮，而同樣劑量的腎上腺素卻可使老年人腎血流量降低50%-60%、腎血管阻力增加2倍以上(5)對耳毒性藥物敏感:老年人對耳毒性藥物如氨基糖苷類抗生素、依他尼酸等很敏感，易引起聽力損害(6)藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率增加：老年人免疫功能降低，可使藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率增高第99頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥效學特點2.對少數(shù)藥物敏感性降低、反應(yīng)減弱對由于多種內(nèi)分泌的受體數(shù)目可隨年齡增長而減少，相關(guān)藥物效應(yīng)降低，如對類固醇、胰島素及β受體興奮藥過敏性下降第100頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人藥效學特點3.對藥物耐受性降低(1)多藥合用耐受性明顯下降。如利尿藥、鎮(zhèn)靜催眠藥各一種并分別服用，可能耐受性良好，但若同時合用，則老年患者可能不能耐受，易出現(xiàn)直立性低血壓。所以合并用藥，要注意調(diào)整劑量、盡量減少用藥品種(2)對胰島素和葡萄糖耐受力降低。由于老人大腦耐受低血糖的能力較差，故易發(fā)生低血糖昏迷(3)對易引起缺氧的藥物耐受性差。因為老年人呼吸、循環(huán)功能降低，應(yīng)盡量避免使用這類藥物(4)老年人肝功能下降，對利血平及異煙肼等損害肝臟的藥物耐受性下降(5)對排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降。故使用劑量宜小，間隔時間宜長4.用藥依從性較差而影響療效第101頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人用藥原則選藥原則

確定診斷，明確用藥指征。應(yīng)盡量認清疾病的性質(zhì)和嚴重程度，據(jù)此選擇有針對性的藥物，不要盲目對癥治療，妨礙對疾病的進一步檢查和診斷。盡量減少藥物種類，避免使用老年人禁忌或慎用的藥物。老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，一般應(yīng)用最少藥物和最低有效量來治療劑量原則

老年人用藥量在“中國藥典”規(guī)定為成年人量的3/4；80歲以上老年人，最好不要超過成年人劑量的1/2。一般來說，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始，開始用成年人量的1/4-1/2，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，逐漸增加到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個血漿半衰期，一般直至出現(xiàn)滿意療效而無不良反應(yīng)為止第102頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒用藥醫(yī)囑審核要點

兒童是一個具有特殊生理特點的群體，處在生長發(fā)育階段，機體各系統(tǒng)、各器官的功能尚未發(fā)育完善，對藥物吸收、發(fā)布、代謝、排泄差別很大，在不同的階段對藥物的反應(yīng)也不同。因此，了解兒童的生理特點及藥動學特點，掌握小兒用藥原則，準確計算小兒用藥劑量，是小兒用藥醫(yī)囑審核的重點，以保證兒童合理安全用藥

第103頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童藥動學特點（1）吸收：新生兒可很好地口服吸收新生兒肌肉給藥吸收不完全藥物更易透皮吸收分布：嬰幼兒脂肪含量較成年人低，脂溶性藥物血漿游離濃度增高嬰幼兒體液及細胞外液容量大，水溶性藥物血漿游離濃度降低嬰幼兒血漿蛋白結(jié)合率低，游離型藥物較多，高膽紅素血癥，甚至核黃疸血-腦屏障不完善，多種藥物均能通過，毒性增高第104頁，課件共113頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童藥動學特點（2）代謝：肝酶系統(tǒng)不成熟，出生8周后才達正常成年人水平。8周內(nèi)對依賴微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。還原硝基和偶氮的能力低，與葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力低，對依賴這些反應(yīng)滅活的藥物非常敏感。新生兒若大量給予氯霉素可能引起中毒反應(yīng)，導致灰嬰綜合征排泄：腎血流量、腎小球濾過率、腎小管最大排泄量均低于成年人腎小管分泌酸能力低，影響堿性藥物排泄，易導致蓄積中毒