魏家萍講課稿課件

結(jié)核病治療護理新進展

主講：魏家萍22023/7/22結(jié)核病治療護理新進展內(nèi)容結(jié)核病的流行與危害1結(jié)核病控制的新概念和技術(shù)政策的轉(zhuǎn)變2結(jié)核病診斷治療方面的若干進展3結(jié)核病護理方面的若干進展4結(jié)核病的流行與危害

42023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及全身多個臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。2023/7/2252023/7/225

我國上古對癆病的記載，最早出于商周。據(jù)荀子(xúnzǐ)非相篇所記：“傅說(fuyùe)之狀，身如植鰭”，又說：“周公之狀，身如斷菑(zì)”。據(jù)史籍記載，傅說是商代殷武丁時的宰相，距今約三千五百年左右。周公為周文王之子，武王之弟，距今也有三千余年。2023/7/226

自宋代起，眾多醫(yī)家始以癆瘵（zhài)（由勞瘵而來）作為結(jié)核病病名的統(tǒng)稱。瘵字為疾，癆瘵即癆病。清代道光以后，西方醫(yī)學(xué)傳入中國。晚清年間，外國教會醫(yī)師在滬組織“博醫(yī)會”，翻譯各種醫(yī)學(xué)書籍，當時將西文醫(yī)學(xué)書籍中之肺結(jié)核病，譯作“瘰癥”，將結(jié)核病菌譯為“瘰桿”,以后更名為結(jié)核菌。2023/7/227結(jié)核病的歷史

紀元前一萬年紀元前500年

漢唐隋時代

1650年

命名結(jié)核1865年

證實結(jié)核病具有傳染性

1882年

發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

結(jié)核菌素皮試鏈霉素1952年

異煙肼1966年

利福平1971年

短程化療1995年

DOTS策略STOPTB策略2005年

82023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病在世界流行狀況目前，約有世界人口1/3的人感染過結(jié)核菌，現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬，每年新發(fā)病人800—1000萬，全球每年死亡300萬人，成為傳染病的頭號殺手。其中95%的結(jié)核病人和98%的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。75%的結(jié)核病例發(fā)生在15~50歲青壯年。如果不采取積極控制措施，預(yù)計在10年內(nèi)將有9000萬例病例發(fā)生，3000萬例病例死亡，3億健康人受結(jié)核菌感染。92023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病在世界流行狀況由于HIV陽性者感染后發(fā)生結(jié)核病機會增加30倍，隨著艾滋病患者不斷增加，如結(jié)核病不能得到有效控制，結(jié)核病與HIV的雙重感染必將對全球和我國的結(jié)核病控制帶來極為嚴重的影響。耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的流行給結(jié)核病防治工作帶來很多困難。如傳染給健康人造成原發(fā)耐藥菌感染，就會使結(jié)核病又回復(fù)到50多年前的“不治之癥”的年代。

102023/7/22結(jié)核病治療護理新進展WHO在1993年史無前例地發(fā)布了“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”。1998年又再度明確指出：“發(fā)動阻止結(jié)核病的運動已刻不容緩”。而且將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”。結(jié)核病在世界流行狀況羅伯特.郭霍1882年發(fā)現(xiàn)1982年100周年2011年全國肺結(jié)核患者報告發(fā)病率分布11結(jié)核病在我國的流行狀況2010年全國第五次結(jié)核病流調(diào)查結(jié)果：1.患病率：西部高于中部，東部次之2.男性高于女性3.農(nóng)村高于城鎮(zhèn)4.老年人高于其他人群結(jié)核病在我國的流行狀況結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低中國結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率只有30%全國有近2/3的活動性病人近3/5的涂陽病人未被發(fā)現(xiàn)大大低于who70%的目標結(jié)核病在我國的流行狀況全國結(jié)核病感染者近3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病患者590余萬，占世界結(jié)核病患者的1/4,每年因結(jié)核病病死的人數(shù)高達25萬，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍結(jié)核病在我國的流行狀況由于對結(jié)核病的診斷不規(guī)范，治療不徹底，致使結(jié)核病患者耐藥者所占比例高達28%—41%，出現(xiàn)大量復(fù)治患者162023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病回升的主要原因客觀因素政府的忽視

移民和難民增加

人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行

多耐藥病例增加

172023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病回升的主要原因

主觀因素對結(jié)核病流行的回升缺乏警惕性錯誤的技術(shù)政策結(jié)核病控制工作的覆蓋面不全缺乏結(jié)核病知識結(jié)核病控制的新概念和技術(shù)政策的轉(zhuǎn)變192023/7/22結(jié)核病治療護理新進展新的結(jié)核病分類標準的建立

1978年I型:原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型:浸潤性肺結(jié)核Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎

1998年I型:原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型:繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型:肺外結(jié)核與國際接軌彌補診斷上的不足重視痰菌的檢查結(jié)果202023/7/22結(jié)核病治療護理新進展流行病學(xué)方面的進展

肺結(jié)核、肺外結(jié)核都具有傳染性“病例—傳染源”概念的更新有咳嗽、咯痰癥狀，痰涂片陽性的肺結(jié)核病人212023/7/22結(jié)核病治療護理新進展流行病學(xué)方面的進展

空氣－呼吸道傳播食物傳播垂直傳播破損對的皮膚粘膜傳播途徑概念的更新空氣－呼吸道傳播空氣－呼吸道傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播破損對的皮膚粘膜破損的皮膚粘膜結(jié)核病傳播的相關(guān)因素空氣顆粒與降落時間顆粒大?。╱m）降落1米時間1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小時242023/7/22結(jié)核病治療護理新進展流行病學(xué)方面的進展

5-10um>10um<5um252023/7/22結(jié)核病治療護理新進展流行病學(xué)方面的進展咳嗽噴嚏3500飛沫100萬飛沫5分鐘YoursitehereLOGO避免吸入飛沫核減少空氣中飛沫核濃度預(yù)防飛沫核產(chǎn)生管理控制環(huán)境或工程控制呼吸防護管理控制環(huán)境控制呼吸防護結(jié)核病感染與發(fā)病

傳染源暴露感染發(fā)病暴露與發(fā)病暴露感染（30%）發(fā)?。?0%）未發(fā)?。?0%）未感染（70%）暴露后感染影響因素環(huán)境因素病人因素醫(yī)療因素空氣中傳染性飛沫濃度；空氣流通通暢度；暴露時間就診延誤;治療延緩或不正確;防護措施差病變部位；咳嗽;空洞;痰菌狀態(tài);HIV或免疫力抑制312023/7/22結(jié)核病治療護理新進展病例發(fā)現(xiàn)方式的改變

被動→主動強調(diào)痰菌檢查查出必治治必徹底322023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核菌素試驗的進展ＯＴ試驗→ＰＰＤ試驗包括除結(jié)核菌外的其他培養(yǎng)物質(zhì)純化蛋白衍生物代謝產(chǎn)物332023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病疫苗的研究現(xiàn)狀和進展

卡介苗（BCG）1921年第一次使用95年的歷史30多億人口接種過對幼兒粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎有預(yù)防作用，但不能保證成年人免患肺結(jié)核目前仍然是預(yù)防結(jié)核病的唯一有效疫苗

342023/7/22結(jié)核病治療護理新進展病例管理模式的改變

結(jié)核病人并非人人需要住院痰菌陽性必須住院治療痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收好，可以出院繼續(xù)化療，療程結(jié)束，結(jié)束隨訪結(jié)核病診斷治療方面的若干進展362023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病細菌學(xué)的快速診斷

涂片快速診斷培養(yǎng)法快速診斷基因技術(shù)快速診斷。聚合酶鏈反應(yīng)（ＰＣＲ）結(jié)核病組織學(xué)的快速診斷

胸膜活檢、肺活檢、肺液體組織活檢、淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查、支氣管肺泡灌洗術(shù)、介入，ＣＴ、ＭＲＩ、超聲診斷、核素掃描診斷被稱為四大影像診斷，近十年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的診斷。另外結(jié)核病的微量元素檢測在近年來日益受到關(guān)注。

結(jié)核病快速診斷技術(shù)的進展與應(yīng)用372023/7/22結(jié)核病治療護理新進展治療手段的更新

30-50年代50年代后30年代前隔離休息陽光營養(yǎng)中草藥人工氣胸人工氣腹外科萎陷手術(shù)

化療50年代INH70年代RFP輔助治療手段療養(yǎng)時代→化療時代治療原則觀念的改變已由早期、聯(lián)合、大量、持續(xù)、長期變?yōu)樵缙凇⒙?lián)合、適量、規(guī)律、全程392023/7/22結(jié)核病治療護理新進展抗結(jié)核新藥利福霉素類藥物利福噴丁利福布汀氟喹諾酮藥物左旋氧氟沙星司巴沙星莫西沙星氨基糖苷類阿米卡星異帕米星巴龍霉素β—內(nèi)酰胺類抗生素和β—內(nèi)酰胺類酶抑制劑復(fù)合劑安美汀特美汀新大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素其他藥物力克肺疾（INH與PZA分子化學(xué)結(jié)合）氯苯吩嗪三氟拉嗪新硝基咪唑類衍生物CGI-17341氨硫脲衍生物2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲結(jié)核放線菌素-N

6-環(huán)辛胺基-5.8喹啉醌耐藥結(jié)核病WHO對耐藥結(jié)核病的分四類

1、單耐結(jié)核?。╩onoresistance)對一種抗結(jié)核藥物耐藥。2、多耐結(jié)核病(polyresistance)對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時對INH、RFP耐藥。3、耐多結(jié)核病(multidrugresistance)(MDR—TB)至少對異煙肼和利福平耐藥。WHO對耐藥結(jié)核病的分四類

4、廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR—TB）（1）對INH、RFP耐藥（2）對任何氟喹諾酮類藥物耐藥（3）至少對一種二線抗結(jié)核注射劑（卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素）耐藥耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因1、化療方案不合理2、對結(jié)核病患者的治療缺乏管理或管理不善3、藥物供應(yīng)不足4、治療中患者經(jīng)濟困難5、直接是耐藥結(jié)核病的感染6、病人的依從性差

耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因1、化療方案不合理（1）藥物聯(lián)合不合理、不恰當（2）劑量不足（3）療程不足（4）對治療失敗和復(fù)發(fā)病例耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因2、對結(jié)核病患者的治療缺乏管理或管理不善耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因3、藥物供應(yīng)不足耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因4、治療中患者經(jīng)濟困難耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因5、直接是耐藥結(jié)核病的感染耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因6、病人的依從性差WHO控制耐藥結(jié)核病的五個要素

1、持續(xù)不變的政府承諾2、合理的病人發(fā)現(xiàn)策略3、合理的治療策略4、有質(zhì)量保證的不間斷的藥物供應(yīng)5、標準的登記報告系統(tǒng)耐多藥結(jié)核病的治療策略

標準化治療經(jīng)驗性治療個體化治療耐藥結(jié)核病的治療原則

（1）制定合理化療方案（2）注意處理藥物毒副反應(yīng)（3）對有手術(shù)條件者（4）MDR-TB的化療（5）開展血藥濃度監(jiān)測專家建議加強政府承諾盡快制定對MDR-TB、XDR-TB患者治療、關(guān)懷、旅行限制、隔離劑其他必要措施等相關(guān)政策法規(guī)加強結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)實驗室建設(shè)進一步強化行之有效的現(xiàn)代化結(jié)核病控制策略（DOTS）強化結(jié)核病的健康教育結(jié)核病護理方面的若干進展

552023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病護理的新概念疾病護理整體護理562023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病的預(yù)防預(yù)防護理重點的高危人群高危人群包括：HIV感染者、涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者、糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑者、老年人、嗜酒者和吸毒者。防癆宣傳教育

實行全程一體化的無縫隙健康宣教

572023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病專科護理的若干進展582023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病?？谱o理的若干進展局部藥物灌注治療泌尿系結(jié)核和腸結(jié)核超聲電導(dǎo)無針藥物透射技術(shù)振動排痰儀中藥外敷治療頸淋巴結(jié)結(jié)核

592023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病專科護理的若干進展

電子氣管鏡灌注、氬氣刀、射頻、冷凍、球囊擴展術(shù)、單向活瓣肺減容術(shù)等介入術(shù)的護理

602023/7/22結(jié)核病治療護理新進展結(jié)核病專科護理的若干進展危重癥結(jié)核病