侵襲性真菌感染的診治策略

侵襲性真菌感染的診治策略復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科翁心華

侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)真菌感染（SFI）系統(tǒng)真菌感染指穿透人體淺表組織侵犯正常情況下保持無菌狀態(tài)的人體深部組織的真菌感染

(Systemicmycosesaredefinedasinfectionthatinvadebeyondthesuperficialsurfacesintotissuesthatarenormallysterile.)ClinicalMicrobiologyReview,1997,Vol10,p477侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)性真菌感染（SFI）

區(qū)別于淺表性真菌感染如：表皮、甲板、毛發(fā)、黏膜特點為深部真菌病內(nèi)臟感染：肺、肝、脾、腦、腎、組織全身播散：真菌敗血癥癥狀多嚴重、死亡率高達50～90%宿主因素臨床標準微生物標準InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroupI嚼F尾I定狂義俊的尼三糠個夕因刻素環(huán)去境I鍬F屋I致吵病良因祝素動和囑人白體山免拐疫慢力妄的朱平淺衡致喘病真叛菌宿喂主因畏素系右統(tǒng)梢真母菌癥感朱染按的余發(fā)誼生駁取蒸決睜于附外哨界兆致順病蘋因省素警和被人稱體裁免除疫藥力柜的懂相誰互待作帆用C帽l周i遠n居i罰c嗎a妨l單M學i萌c盈r疾o禽b艷i軌o孟l煩o洪g底y性R固e剃v鍬i磁e蒼w揪,券1順9記9縱7鏈,蠟V棟o誘l熟1墊0氣,經(jīng)p夸4濕7奪7真懼菌連流隸行付病坡學真許菌構感塔染：一棟種福日嶄益準嚴邀重默的冒疾橡病近貫年糠來蟲真輕菌昏感末染養(yǎng)病炭例咱顯維著懼增堵長高霧危傳患衰者腫聰瘤豎放在化影療大饞量闊廣悟譜乞抗跡生塑素忙應遭用長兆期洞重咬度秘中遷性梨粒洞細拘胞儲減仙少長丹期擋皮是質拐激餃素境的峽應尸用干微細勉胞頓移加植實它體卵臟書器大移忍植移政植示后勿免致疫屆抑載制傷劑敲的暗應遠用艾掏滋播病稼等鋒免掘疫學缺倘陷姐患嚷者長般期色保喝留姨插厭管暑、酬全屆胃敬腸孔外匆營章養(yǎng)健、防輸場血宇、輝外速科工手竄術二炊、賀診深斷抓技嚷術下提怨高三企、廁高區(qū)危死環(huán)蓄境19801997排名感染類型死亡例數(shù)感染類型死亡例數(shù)1呼吸器官的感染56966呼吸器官的感染871812敗血癥9438敗血癥223963腎/UTI8006免疫缺陷性疾病/艾滋病165244心臟2486腎/UTI134135肺結核2333心臟55776細菌性腦膜炎1402肝膽管疾病45967胃腸道疾病1377真菌病23708肝膽管疾病1277肺結核12599圍產(chǎn)期疾病1035胃腸道疾病105310真菌病828圍產(chǎn)期疾病820感啊染魯性捉疾芽病渴死罰亡爬人山數(shù)美桶國1備9選8騾0和嫁1厘9序9斯7M河c掠N俗e劃i寶l膝e脂t丟a纏l武.傍,內(nèi)C物I筒D財2盆0磁0痕1美粒國利全祖境稼共修4頃9哲家偏醫(yī)宿院妙（解不住同方地搶域熟）誓進殃行湊了勤3洋年璃多宇的濤觀譯測中研鑄究妖，刺血精行米感途染蝕常凍見霞病妄原導菌勝以歡及嗽相眼關級的興死甩亡性率艙如踏下燒：231.4173綠色鏈球菌10261.4177沙雷菌屬9334.4542假單胞菌屬8284.5 557腸桿菌屬7275.4 662克雷白桿菌屬6245.7 700大腸桿菌5407.6934念珠菌屬43211.11,354腸球菌32515.71,928金黃色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（-）的葡萄球菌1粗算死亡率(%)%分離的數(shù)量病原菌排序E圍d薄m桐o凱n浸d敘e膨t逮a瞧l閑.猾C威l知i熱n肆.洲I成n拘f蛋e脂c倒t川.垃D脆i沸s闖.吸(臂1恭9矩9嶺9擁)鹽.律2參9它:捐2竊3每9施-篇2阻4朋4念倒珠辱菌葵感向染常湊見遮的惡院泊內(nèi)克病蜓原透體懸（熄7累.跡5解％視)全頓部魄臨塑床網(wǎng)分尤離奪菌狂中某排樣第壺5懼位血杯液惱感秤染錫第卻4友位第突4請位場常開見幅的I冬C滋U分礦離努菌占戲全惰部斜院鏈內(nèi)況感灑染沿真釘菌俊的工8育0慌%死洽亡貝率慎5鈴5唯-剛7驗0什%T珍h踢o寫m垮a兄s亮F釋.鏟P奧a黨t日t抹e晉r糊s顏o段n材,德皺克擺薩坡斯盼州箭大側學池醫(yī)尖療芽中壘心隱2本0艦0花5使I略C割U病框人廁死卷亡植危雅險辟增禾加2川.梁9倍愧。直榨接筑死失于包念確珠蹄菌此血芹癥2包2蕩-對3貢8攜%?？善笠造`得阿到呼治森療忠的袖只銀有1所5釋-麗4鐘0士%。許州多瓣病穗人股在歌死緞亡氏前宇沒悼有靈接授受賣任更何牧抗廈真星菌甘治睡療棋。念纖珠求菌抬血只癥錦的煩病茂死田率A綱n淺t疾i墳m妨i狼c廳r質o型b碌i姓a乏l繳A危g歡e蘿n壓t枝s賠1訓5壇.哲2曉0溝0然0贊.娘8爛3錫-欲9你0落.曲偵霉才感谷染禍：廈日喘益敘嚴前重掀的后問編題真擾菌構感紗染趴的奇發(fā)五病友率什顯界著尖升蹦高－幼免叔疫讀抑暑制盆患脫者蹲的補發(fā)許病質率著顯胞著歐升廁高－永侵撇襲黃方程式轟增鐘多曲扮霉撿是挨僅鬧次蝦于后念拼珠將菌賴的扮常禿見珠病色原困性向真膽菌－賺生貍前深診呀斷君困罵難龜、潤初封期頸癥揪狀晉不翼明緣瑞顯－溪出何現(xiàn)峰癥推狀曲已牌是些病綠程則后決期清，自血耽培家養(yǎng)從陽訴性房誠率坑低群，礦治處療港效當果燙差A撐n殺d興n念o慨l牛e親V亦T觀.璃JA格n哈t開i廈m蘇i卡c途r無o雖b然C僵h蓮e隙m孫o粗t半h姐e牙r1屋9劈燕9械9抱:愚4然4奴:莫1尼5召1郊-評1未6鴨21憂9只4敘1例共5屈0歇個險研吃究喊中帽心羅侵斧襲逢性所曲腫霉古菌魚死占亡求率L曲i賞n周e遇t預a預l職.纏C桶l(fā)型i剖n賺I涂n域f逗e死c盯D兔i棚s帶.蘭2內(nèi)0突0龍1近依年諸深民部針真攏菌黃變枯遷舊的泉特瘋點念茄珠恢菌賞血獲癥—白偏色粉念丑珠刪菌壞為駕主韻呈路下?lián)窠倒呌苿莘切桶坐B念培：近羅平袍滑卻念么珠筆菌制，傷光匠滑巨念靈珠蔑菌橋和繪熱這帶成念億珠廊菌痛，恢克摟柔槐念螺珠發(fā)菌間上蝦升咳，后占棚總匙數(shù)4蕉1似%。隱雜球續(xù)菌僵、昂曲頌菌攪的字比條例譯上雜升餓，藥死啦亡宋率錘增鞭加戀.不曉同吳科繡室碎的商病奶人肚發(fā)種生丈感改染均的線真掘菌報不洗同押,飼在剛同盡一醉個完體心內(nèi)搖可娛能閣發(fā)轟生堅兩憶種凡或辟兩雀種錄以蒜上驚的辮真壇菌掩感墻染.產(chǎn)介生牛對戰(zhàn)氟擠康臘唑繼、蠶二哪性惑霉遭素B的車耐緣瑞藥決菌穩(wěn)株宿,濟并豎有裂增俘加踩的聚趨輩勢婆。系刻統(tǒng)張性繳真微菌貿(mào)病撓診膽治闊難旱點(談1朋)臨麗床螺和X現(xiàn)寧表筐現(xiàn)櫻大必多饅缺感少緒特犯征嘴性戀，臣更責無很診退斷課特倆異床性旋。鼠繼監(jiān)發(fā)鋒性遇真旦菌顯病苗往斥往訪被婦其判嚴圣重暈基腿礎捷疾逼病墓或囑治辦療挖藥載物(免躁疫姥抑報制莫劑諒、象激陸素)等委所意掩兵蓋侵與雕混釀淆虜。繼膠發(fā)妻性壁真末菌晴病竄常繡呈慢雙康重遭感專染崖或跨復切合推菌壞感擱染哄，蛛常郵規(guī)油實喘驗蹦性變檢虹查左很陣難隸揭句示秤所箏有零致攀病散微腹生異物朋，港易厘導寬致張?zhí)幍窭韨先鄣某缙祛H裕。系結統(tǒng)截性淹真艘菌紐奉病禽診薦治踩難調(diào)點(作2占)條萍件墳致擴病腐性哪真亞菌純常徒為握體愈內(nèi)飽常伯居范菌刷，竊通舅常勉咳呈痰柿標淚本廊甚殊至晉經(jīng)鴉纖緞支貼鏡微吸諸引噴標謎本教分宮離科到貢此撤類電真惠菌賠很弓難練確蘋定握其芒病圖原雪性帽。系必統(tǒng)傷性緞真升菌鵝病妄診競治片難品點(凝3趁)治狐療門更帖具引難慕度可孝選夫擇呈藥捷物挽少異，哭不聯(lián)良寬反鉗應雹相龜對輪多嚴滲重宅基沸礎油疾露病夠，陸相槳當離多廚病辰人輔為帶終兇末率期閘感信染在雨繼那發(fā)稼性會真時菌賢病趕很蔽難貌肯宏定初原挑來睛細千菌逮性棟感攔染脊是熊否歪控態(tài)制面和燒能慣否魚停尚用義抗府生既素蜻；涌基厘礎些疾弱病形常法常憂不伸能紙停發(fā)用欣激粘素構或凱免速疫鍋抑統(tǒng)制扮劑晝，拼甚遇至墊減翻量基也療很路困語難技。散最催終臥難壯免牧“巾混留戰(zhàn)焰”令一媽場蛙，賢難合逃扒厄擇運普。不紋少狗真判菌柔病熊合野理許抗嶼真扯菌禮治盒療掙療霉程輛尚席難茂確劇定侵寨襲漿性男真鋸菌她感直染凍診徐斷標牌準宿主因素臨床標準微生物標準擬鉛似I帽F呈I臨奇床膀診謀斷I場F信I確蔥診I說F映I深首部滔組路織芬感如染真墓菌亂血竊癥霉址菌筒感章染酵雁母困菌嫂感劣染霉逆菌沈感曉染酵我母祥菌癢感拘染R覆e脊f沫e類r已e董n齒c捧e貪：瘦《中灶華貌內(nèi)豬科繳雜籠志子》示2臂0捎0所5辯年鏟第義4燦4硬卷邪第長7輸期治已療患貫病臭可叢能飛性0363738394041體惡溫寸(C忌)培鋒養(yǎng)+組蔑織+-筐7071足42著12現(xiàn)83鼠54藝24塞95套66領3-荒1浙40季.傍111猛0中鋪性脅粒夢細槍胞藥減疤少中癥儀的睬患島病挺時歸間粒僚細插胞經(jīng)驗用藥可能患病預防用藥未患病確診治療已患病擬診治療高度可疑治題療鞏策途略C蛛o閣u媽r拒t歐e專s取y雷o慶f飯B虜e慚n單D歡e凳P追a專u予w扔,省M丸D趁,要E茅O躺R總T害C穴.預劫防叫治融療細（P兩r革o服p閉h象y套l陳a董x娛i娃s）預張防雖治插療樸的團目闊的拳是錘將畢那流些餅難橋以晝診灑斷末、混治蹈療沈代翻價允高陰昂嚴、摸治洞療彎療劫效額很糖差茅的能深風部夾真廣菌棉感財染織的境數(shù)掛量廢減辰少瀉到要最珠低忍程礦度丸。T檢r調(diào)a銅n猶s獎p釣l宜a引n瞞t澤I葉n風f司e乓c滋t友i頂o摸u筐s憐D含i劇s閃e猴a伏s彩e2簽0圣0雁0蔬:貝2剛:朽7緩2材-舒7從9真觸菌感餅染務預廣防模治貸療幅的展手求段降肚低對南真障菌虎的需暴聞露襯程喚度(保至護環(huán)昂境神，蛇避牛免殊建松筑材施遵工!嶼)提廢高宿中主附自棉身碑抵浩抗狡力(倆G出-戚C壇S獵F榮)預斬防性定使?jié)B用編抗窗真諸菌遼藥木：吊氟質康踩唑恐、蛇伊顛曲護康阻唑預階防孤治姑療適腹宜面人看群接速受侮高產(chǎn)強姐度抵免嗚疫澤抑釀制歲治疾療哥的誦骨泥髓話移險植凳患軍者稈；腫歪瘤義大好劑妖量慕放?；摊熼L暖期差大瓶量吉激猾素般治裂療化患跌者器魂官方移捕植歪患核者經(jīng)憑驗理治亞療I深F熊I的去臨體床行表馳現(xiàn)計無演特嫂殊鄙性逢，寇病慈原紋體御的弊檢蛛出榴需完要側一怒定依的媽時熄間慰，蕩難分以連早聚期或確搶診費，界而泛延蓬誤元治饞療母常將導愿致鞠患丙者慌死葛亡咳。謙為遼此杠，鍛經(jīng)云驗則性維抗飾真反菌窯治嘆療烈尤協(xié)其溝顯銅得任重筋要不。存墳在赴免撫疫張缺訂陷盈、裕長手期池應德用得激用素死治葬療佛的蒼患何者扎，調(diào)出駛現(xiàn)該不扇明撇原小因榜發(fā)蝦熱領，誕廣它譜逮抗洪生乘素嬸治襯療型無痛效事，輸或俯者峰起煉初雞有押效爺?shù)?出~逼7d后駱再彩現(xiàn)薪發(fā)掃熱妥，北在進積棕極景尋換找毀病企因禽的凍同棚時療，探可清經(jīng)怎驗樹性達應懼用滿抗鳴真憂菌跑治商療柿。R梁e葬f錫e扁r余e克n峰c妄e碗：印《中反華能內(nèi)薪科汪雜他志埋》點2搖0傅0僚5康年棟第稈4腰4徑卷娘第歌7麗期G耕e瘋o塌r毀g踏o倒p紐奉a阿p謝a偷d考a講k爽o乳u蛙N異H轉,毀W別a偽l規(guī)s疊h寺T洋.勉N著a御t冤u猴r斤e云1柱9割9俗4六;盒2爹6旋4政:扭3鳥7緞1抗負真陜菌枯藥憑物改作忘用敵機掘理礙、湖藥轟物殖選驗擇核唉酸特的作滔用代既謝打抑吼制南物細胞膜作用:兩性霉素B細胞壁的合成:

棘球白素麥角固醇的合成:

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AmBisome、伊曲康唑伊曲康唑球孢子菌病腦膜炎兩性霉素B兩性B＋氟康唑伊曲康唑或氟康唑－芽生菌病兩性霉素B伊曲康唑副球孢子菌病兩性霉素B伊曲康唑孢子絲菌病兩性霉素B伊曲康唑馬尼菲青霉病兩性霉素B伊曲康唑曲鞋霉粘菌慎病贏、念雹珠細菌女病何、隱綁球蒸菌座病圓、組援織朝胞吸漿脆菌聞病用植法纏：第捎1弊－壟2瘡天足2餓0鍋0m誰g晌B漿i覽d第探3份－香1跌4脹天桂2喪0運0m富g削q班d繼昆以斷伊杰曲株康故唑撥口間服叉液詞序你慣嘩治百療伊臨曲吐康敞唑鋼注旱射追液適陣應更癥轎:治視療H咱I瞞V陽篩性級或晌免島疫纏系好統(tǒng)耀損轉害鏡患秘者問的惕口議腔起和拴/善或抵食殖道奏念挺珠奇菌荷病晚。對蘆血長液賀系田統(tǒng)兩