阿片聯(lián)合輔助藥物治療難治性癌痛

阿片聯(lián)合輔助藥物治療難治性癌痛第1頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)云長刮骨療傷麻醉學(xué)科起源于疼痛治療第2頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.疼痛的定義及發(fā)生機制

2.難治性疼痛的藥物治療

3.鹽酸羥考酮與神經(jīng)病理性疼痛

2023/7/21第3頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1疼痛的定義世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛研究協(xié)會（internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是一種主觀感受。病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。

MargoMcCaffery，1968第4頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛－第五大生命指征疼痛被列入五大生命指征1：

呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2“慢性疼痛是一類疾病”31995年美國疼痛學(xué)會提出2000歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第10屆IASP大會專家共識第5頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月歷年世界疼痛日(每年十月第三個周一)主題2004年：免除疼痛是患者的基本權(quán)利2005年：疼痛無憂,幸福相伴2006年：關(guān)注老年疼痛2007年：

關(guān)注女性疼痛2008年：

抗擊癌癥痛2009年：不痛--才能生活得更好！2010年：關(guān)注急性痛2011年：關(guān)注老年疼痛2012年：關(guān)注內(nèi)臟痛2013年：口面痛2014年：神經(jīng)病理性疼痛第6頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛對機體的影響精神情緒反應(yīng)急性：興奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝（應(yīng)激反應(yīng)）激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強：血糖、酮體、乳酸↑心血管系統(tǒng)交感NS興奮：血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免疫力下降腫瘤擴散凝血系統(tǒng)（高凝狀態(tài)）血小板粘附功能增強纖溶功能減弱第7頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2疼痛發(fā)生機制1.2.1神經(jīng)系統(tǒng)1.2.2疼痛發(fā)生機制1.2.3鎮(zhèn)痛作用機制第8頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2.1神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓內(nèi)臟神經(jīng)軀體神經(jīng)感覺神經(jīng)(傳入神經(jīng))運動神經(jīng)(傳出神經(jīng))交感神經(jīng)副交感神經(jīng)第9頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)元根據(jù)神經(jīng)元的功能和傳導(dǎo)方向?qū)⑸窠?jīng)元分為：感覺神經(jīng)元運動神經(jīng)元聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元神經(jīng)纖維：神經(jīng)元較長的突起被髓鞘和神經(jīng)膜所包裹，稱為神經(jīng)纖維突觸：是神經(jīng)元與神經(jīng)元之間或神經(jīng)元與效應(yīng)器之間及感受器細胞與神經(jīng)細胞之間特化的接觸區(qū)域。大部分突觸依靠化學(xué)物質(zhì)-神經(jīng)遞質(zhì)進行沖動的傳遞。第10頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)的常用術(shù)語灰質(zhì)：在中樞部，神經(jīng)元胞體及其樹突的集聚部位稱灰質(zhì)，因富含血管在新鮮標本中色澤灰暗皮質(zhì)：灰質(zhì)在大、小腦表面成層配布神經(jīng)核：在中樞部皮質(zhì)以外，形態(tài)和功能相似的神經(jīng)元胞體積聚成團或柱白質(zhì)：神經(jīng)纖維在中樞部集聚的部位，因髓鞘含類脂質(zhì)、色澤白亮而得名髓質(zhì)：位于大腦和小腦的白質(zhì)因被皮質(zhì)包繞而位于深部纖維束：在白質(zhì)中，凡起止、行程和功能基本相同的神經(jīng)纖維集合在一起成為纖維束神經(jīng)節(jié)：在周圍部，神經(jīng)元胞體集聚處稱神經(jīng)節(jié)。分為感覺神經(jīng)節(jié)和內(nèi)臟運動神經(jīng)節(jié)神經(jīng)：神經(jīng)纖維在周圍部集聚在一起成為神經(jīng)。包繞在每條神經(jīng)外面的結(jié)締組織稱神經(jīng)外膜，結(jié)締組織伸入束內(nèi)將神經(jīng)分為若干小束，并包圍之，稱神經(jīng)束模，包在每根神經(jīng)纖維外面的結(jié)締組織稱為神經(jīng)內(nèi)膜第11頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2.2疼痛發(fā)生機制轉(zhuǎn)導(dǎo)（痛覺傳感）傳遞（痛覺上行傳遞）感知（皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合）調(diào)制（下行痛覺調(diào)控）機械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放致痛因子PG、K+、5-HT、緩激肽、組胺、P物質(zhì)等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦

有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。第12頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月sPsP花生四烯酸5-羥色胺緩激肽NE組胺NENENEPGE2PGE2炎癥反應(yīng)交感神經(jīng)傳出纖維初級傷害性感覺纖維傷害性感受器的激活感覺纖維感覺纖維Copyright

R.SinatraMD2002血管PGE2外周敏化第13頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月15緩激肽前列腺素P物質(zhì)組胺背根神經(jīng)節(jié)傷害性

信號脊髓P物質(zhì)血管促進腫脹肥大細胞傷害性

信號外周痛覺化學(xué)介質(zhì)第15頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月16機械性痛覺過敏區(qū)紅腫區(qū)燒傷區(qū)組織致敏致敏介質(zhì)受損組織釋放的PG炎癥浸潤細胞釋放的白介素-1緩激肽神經(jīng)生長因子(NGF)傷害性感受器敏感化刺激閾值降低為保護受損部位而做出適應(yīng)性反應(yīng)第16頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月TransmissionatDH至背索核團Ⅰ、Ⅱ類機械刺激性感受器Aδ、C類傷害性感受器、溫覺感受器、機械性刺激感受器、內(nèi)臟傳入神經(jīng)至前角背角灰質(zhì)（背角）的初級傳入神經(jīng)靶點第17頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛的內(nèi)在機制（疼痛調(diào)節(jié)）內(nèi)源性阿片肽下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)疼痛閘門控制學(xué)說第18頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月

(1965,1983)至背側(cè)柱至脊髓丘腦束投射神經(jīng)元中間神經(jīng)元C纖維

（傷害性

信號）脊髓背角Aα或Aβ軸突（非機械性傷害受體）Melzak&Wall的疼痛閘門學(xué)說第19頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月20阿片類物質(zhì)增強機體疼痛防御能力

阿片類物質(zhì)使機體重獲平衡PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.Deutsches?rzteblatt42,2725-2730,2001疼痛刺激抑制性中間神經(jīng)元阿片類物質(zhì)去極化Mg2+阻斷阿片受體阿片類物質(zhì)應(yīng)用阿片類物質(zhì)治療疼痛第20頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月21早期給予足量阿片類物質(zhì)治療可達到鎮(zhèn)痛和預(yù)防的雙重功效強化疼痛防御機制目標:抑制敏化Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.Deutsches?rzteblatt42,2725-2730,2001阿片類物質(zhì)突觸前/后抑制大腦脊髓外周應(yīng)用阿片類物質(zhì)治療疼痛第21頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月22

阿片類物質(zhì)減少傳遞至脊髓的傷害性沖動

阿片類物質(zhì)抑制神經(jīng)細胞的過度敏化

阿片類物質(zhì)用于治療疼痛

阿片類物質(zhì)阻礙疼痛記憶的形成突觸前抑制突觸后抑制阿片受體阿片類物質(zhì)阿片類藥物治療：預(yù)防和治療Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.Deutsches?rzteblatt42,2725-2730,2001第22頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2.3鎮(zhèn)痛作用機制NSAID作用機制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取第23頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月難治性癌痛的特征神經(jīng)源性疼痛爆發(fā)痛難以耐受的副作用代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的異常性疼痛嚴重的內(nèi)臟痛：腸梗阻中樞痛第24頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月需要改變癌痛治療理念癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科醫(yī)生承擔；難治性癌痛-疼痛專科醫(yī)生協(xié)同有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合第25頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛(NP)

疼痛源于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害第26頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性痛(neuropathicpain)是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病或功能障礙而引起的疼痛綜合征它是一個包含多種類型疼痛的臨床群體,其發(fā)病機制相當復(fù)雜,臨床表現(xiàn)具有一定特色,可累及神經(jīng)系統(tǒng)的許多部位如周圍神經(jīng)損傷(糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)病變、創(chuàng)傷導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷、遺傳代謝性疾病等)中樞神經(jīng)損傷(中風、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等)都可導(dǎo)致不同類型的神經(jīng)病理性痛。第27頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率

PHN(帶狀皰疹后神經(jīng)痛)：新發(fā)病率25‰(60歲以上)DPN(糖尿病周圍神經(jīng)病變)：發(fā)生率20%，50%以上疼痛難忍普通人群：1.5%?2.5%神經(jīng)根?。?/p>

4%?5%（普通人群）根治術(shù)后：20%?80%（手術(shù)患者）開胸術(shù)后：40%?80%（手術(shù)患者）中風后：11%（中風患者）第28頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛的原因傷害感受器的敏化：傷害感受器被其上的介質(zhì)和受體激活，如緩激肽、P物質(zhì)、NMDA、前列腺素、質(zhì)子、ATP等脊髓和中樞敏化：脊髓內(nèi)出現(xiàn)受體表型改變，興奮性氨基酸受體表達增加，阿片受體下調(diào)，強啡肽和膽囊收縮八肽增加，鈉通道，鈣通道表達改變

第29頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性：

中風后疼痛脊髓損傷后疼多發(fā)性硬化神經(jīng)病理性疼痛的分類

外周性：彌散性糖尿病性神經(jīng)痛癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛局灶性：

神經(jīng)根性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛殘肢痛、幻肢痛復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(II型)第30頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月+

自發(fā)性疼痛+異常疼痛/痛覺超敏+其他感覺（冷、熱感覺異常）+Tinel征-

感覺缺失+/-自主神經(jīng)紊亂-運動障礙-萎縮/營養(yǎng)不良+震顫、肌張力障礙+/-腱反射改變神經(jīng)病理性疼痛主要臨床表現(xiàn)第31頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性痛的臨床特點(1)進行性的自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)或誘發(fā)性疼痛(evokedpain),通常表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣和刀刺樣疼痛;(2)痛性感覺異常(或痛覺超敏,allodynia),在病理狀態(tài)下,一些原本對正常神經(jīng)組織為非傷害性的刺激,如輕觸、溫熱、涼等刺激可引起病變區(qū)強烈的疼痛,稱為痛性感覺異常;(3)痛覺過敏(hyperalgesia),較弱的傷害性刺激即可引起長時程的強烈疼痛;第32頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性痛的臨床特點(4)感覺缺失、感覺遲鈍、感覺異常;(5)牽涉性疼痛;(6)伴隨異常的交感興奮AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experi2mentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004,160:199～203.第33頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月34第34頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛:當前的治療方法抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥SSRI（選擇性5羥色胺再攝取抑制劑）SNRI（去甲腎上腺素再攝取抑制劑）抗癲癇藥加巴噴丁普瑞巴林丙戊酸托吡酯卡馬西平奧卡西平苯妥英拉莫三嗪阿片類藥物嗎啡芬太尼羥考酮氫嗎啡酮曲馬多NMDA受體拮抗劑美金剛金剛烷胺交感神經(jīng)抑制劑可樂定胍乙啶局部用藥利多卡因辣椒素第35頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛的機制直接鎮(zhèn)痛作用通過NE、5－HT能神經(jīng)生理系統(tǒng)實現(xiàn)合并精神障礙的改善：抑郁可以加重痛感受減輕疼痛相關(guān)的癥狀：如食欲、睡眠加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用第36頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥物的分類三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5－羥色胺再攝取增強劑第37頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛作用機制1960年首先報道起效時間比治療抑郁快（3－7對14－21天）在無抑郁表現(xiàn)的疼痛患者觀察到鎮(zhèn)痛作用作用在中樞的5－羥色胺、多巴胺及去甲腎上腺素遞質(zhì)第38頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛作用機制M1受體阻斷作用－膽堿能相關(guān)的副作用α受體阻斷作用－心血管副作用、奎尼丁樣不良反應(yīng)（房室傳導(dǎo)阻滯）H1受體阻斷－過敏反應(yīng)抑制5－羥色胺再攝?。o助鎮(zhèn)痛抑制NE再攝?。o助鎮(zhèn)痛增加多巴胺濃度第39頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛的原則單一用藥小劑量開始使用個體化原則采用作用機制復(fù)雜的藥物副作用小第40頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月多種作用機制的抗抑郁劑優(yōu)于單一作用機制

副作用少起效快治療譜廣

單一作用機制如SSRIs：多種作用機制如TCAs：理想抗抑郁藥第41頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月抗驚厥藥物治療神經(jīng)痛大多需聯(lián)合用藥不同神經(jīng)痛需要滴定不同抗驚厥藥物作用靶點不同，需及時更換僅能緩解疼痛，不能根治，需長期用藥關(guān)注副作用42第42頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月常用藥物卡馬西平-多用于三叉神經(jīng)痛加巴噴丁-多種神經(jīng)痛有效普瑞巴林-副作用較少、作用更好的抗驚厥藥物，但價格昂貴氯硝西泮-主要用于偏頭痛、顱神經(jīng)痛、及面神經(jīng)痛43第43頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月加巴噴丁和普瑞巴林兩者均與電壓門控Ca通道上的α2δ亞基結(jié)合，減少Ca2+內(nèi)流至突出前神經(jīng)終板，從而減少谷氨酸、P物質(zhì)、NE從突出前末梢釋放，使突觸后受體不被激活，從而減少神經(jīng)的過度興奮性。兩藥療效未發(fā)現(xiàn)有根本區(qū)別。均為與血漿蛋白很少結(jié)合，口服生物利用度高的藥物。44第44頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月加巴噴丁和普瑞巴林使用方法加巴噴丁D1:300mg；D2:300mg，Bid；D3:300mg，Tid。如一周無效，第二周增加300mg，最大量3600mg。普瑞巴林D1：75mg，Bid；一周內(nèi)可增至150mg，Bid；最大量300mg，Bid。已證明兩者對外周神經(jīng)病理性疼痛有令人信服的治療效果，也推薦用于中樞神經(jīng)病理性疼痛。45第45頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛特點侵入的腫瘤對骨骼內(nèi)組織的影響受到局部環(huán)境的干擾同一個體的同一腫瘤因轉(zhuǎn)移的部位不同可能會有不同程度的疼痛表達臨床觀察，腫瘤的大小、位置和類型未必能推測出可能的癥狀骨轉(zhuǎn)移疼痛表現(xiàn)與癥狀有時是不一致的第46頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤引起感覺神經(jīng)的牽張和破壞快速生長的腫瘤不斷的侵襲和破壞神經(jīng)－機械損傷、擠壓、缺血及蛋白水解－引起神經(jīng)痛骨轉(zhuǎn)移常常伴有炎性反應(yīng)治療神經(jīng)痛、炎性痛的方法對骨痛同樣有效第47頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物、磷酸鹽類藥物放療、同位素手術(shù)：置換手術(shù)、內(nèi)固定經(jīng)皮錐體成形術(shù)微創(chuàng)介入治療：射頻、粒子置入、化學(xué)毀損術(shù)等第48頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療重點減少骨破壞，盡量消除骨骼上的病灶，并且使骨結(jié)構(gòu)修復(fù)到正常防止骨結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的進一步損傷，如骨折、截癱等控制疼痛，防止骨相關(guān)事件、及提高患者的生存質(zhì)量其中改善骨結(jié)構(gòu)的正常功能是治療的重點第49頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物。NSAIDS有3個特點： 鎮(zhèn)痛 抗炎 解熱 免疫調(diào)節(jié)第50頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛機制1、抑制前列腺素的生成前列腺素的特點包括：①本身就是致痛物質(zhì)；②具有使痛覺增強作用；③能增強痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；2、中樞作用機制：①中樞前列腺素的合成；②類阿片活性機制；③5－HT機理；④興奮氨基酸受體機理第51頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月特異性環(huán)氧化酶（COX)抑制劑COX有2種異構(gòu)酶COX-1催化產(chǎn)生的前列腺素，則在很多器官組織中起到重要的內(nèi)環(huán)境平衡作用，胃腸粘膜的細胞保護作用，如腎功能調(diào)節(jié)作用COX-2為誘導(dǎo)酶，存在于COX-2分布在軟骨、滑膜、巨噬細胞、肺等組織的細胞膜上，炎癥和疼痛時合成PGs。第52頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月可以用COX2/COX1比值表示藥物的特點，該比值越小說明藥物對COX2的抑制作用越強和對COX1的抑制作用越弱，提高藥物的療效和安全性均較好。第53頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIIDs的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生與年齡、有無胃腸出血史、潰瘍病史、伍用甾體抗炎藥、抗凝藥有關(guān)不良反應(yīng)是影響病人服用的重要因素將不良反應(yīng)降到病人能長期耐受的程度，是確保疼痛治療的重要前提條件

第54頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月長期大量使用水楊酸類藥物導(dǎo)致肝臟中毒性改變，可致潰瘍、消化不良、惡心、嘔吐、厭食、腹脹、胃出血、抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚，臨床可致出血，可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降。第55頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟痛的特點真實的內(nèi)臟痛具有模糊、彌散和難以精確描述的特點疼痛大都位于身體的中線部位，下胸部或上腹部水平內(nèi)臟痛往往伴有自主神經(jīng)反應(yīng)還會有強烈的情緒反應(yīng),包括焦慮、恐懼甚至是瀕死感持續(xù)內(nèi)臟痛伴有抑郁、自殺傾向第56頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟痛的特點-續(xù)有些內(nèi)臟痛無明顯的疼痛感受難以描述的不適和情緒障礙是內(nèi)臟痛特點之一隨著病情的進展會出現(xiàn)牽涉痛牽涉痛會有痛覺過敏，肌肉痙攣、疼痛感受區(qū)域泛化許多內(nèi)臟痛引起相應(yīng)的軀體表面牽涉痛第57頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助藥物使用的臨床問題輔助用藥的次序目前沒有明確的指導(dǎo)輔助用藥的使用時間也是用藥過程中的一個難點非甾體抗炎藥物的時間副作用監(jiān)測是臨床忽略的問題明確機制的重點第58頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)逐步調(diào)整阿片類藥物的劑量以最大程度減輕副作用，獲取最佳的治有效性果在隨機治療方案中，通常選用固定劑量療法。阿片類藥物對神經(jīng)病理性疼痛有效通過適當?shù)奶厥馓幚砟軌蛴行Э刂瓢⑵愃幬锏拇蟛糠指弊饔茫ɡ纾菏褂靡恍┡d奮劑進行腸道癥狀的預(yù)防性治療）了解成癮、耐受、生理依賴以及假性成癮的區(qū)別阿片類藥物用于神經(jīng)病理性疼痛的治療原則第59頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?與神經(jīng)病理性疼痛第60頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物與神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的有效性？阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的安全性？第61頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)性神經(jīng)病理性痛第62頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物和TCA治療PHN的比較*P<0.001

安慰劑與藥物比較**Rajaetal.,Neurology2002第63頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物和安慰劑治療神經(jīng)痛

RCT的薈萃分析1.EisenbergE,McNicolED,CarrD.JAMA2005;293:3043–5250-500No.No.OxyContin,diabeticneuropathyCR-Morphine,phantomlimbLow-doseMethadone,mixedneuropathicMorphine,PHNOxyContin,PHNOxyContin,diabeticneuropathyFavours

ControlFavours

OpioidPosttreatment

PainIntensity

Mean(SD)Posttreatment

PainIntensity

Mean(SD)OpioidPlacebo53.00(26.00)40.00(12.00)64.00(19.00)60.00(20.00)54.00(25.00)46.70(26.90)41.00(27.00)33.00(16.00)60.00(20.00)44.00(24.00)35.00(25.00)26.30(24.70)771219763836258821219763836263Source第64頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月誘發(fā)性神經(jīng)病理性痛第65頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?治療DPN2研究：

Watsonetal.,Pain2003患者：45例患者;中至重度疼痛試驗藥物:奧施康定?20–80mgvs活性安慰劑設(shè)計：RCT;交叉設(shè)計;4周評價指標：自發(fā)性疼痛VAS和分類、疼痛緩解、

“皮膚痛”、睡眠、行為障礙SF-36第66頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月強度（100mmVAS）Ref:WatsonCPetal.,Pain2003；105：71-78奧施康定?

明顯減低糖尿病性周圍神經(jīng)痛結(jié)果顯示：與安慰劑相比，奧施康定?可顯著降低糖尿病所引起的各種末梢神經(jīng)痛，包括：持續(xù)疼痛、短時疼痛及皮膚疼痛。（P<0.0001）05101520253035404550

持續(xù)疼痛短時疼痛皮膚疼痛P<0.0001*苯阿托品奧施康定***第67頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）研究：

Watsonetal.,Neurology1998患者：50例患者試驗藥物：奧施康定?20–60mgvs安慰劑(劑量上調(diào)至最大效應(yīng)或者不可耐受的不良反應(yīng)的出現(xiàn))設(shè)計：RCT;交叉設(shè)計;4周評價指標：自發(fā)性疼痛強度和緩解、異常疼痛、行動障礙、心境障礙、抑郁第68頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?緩解PHN各類型疼痛作用更全面Neurology.1998;50(6):1837-41.

0102030405060持續(xù)性疼痛發(fā)作性疼痛痛覺超敏每周疼痛強度的VAS數(shù)值(mm)

P=0.0001P=0.0001P=0.0004奧施康定?安慰劑50例中度以上帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)患者，給予奧施康定?或安慰劑治療的隨機雙盲對照研究結(jié)果第69頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?

是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的理想選擇Ref:SindrupSH,JensenTS.Pain1999;83:389–400NNT(一例>50%疼痛緩解)三環(huán)抗抑郁劑2.32.53.200.511.522.533.5加巴噴丁奧施康定安慰劑對照研究統(tǒng)計獲得一例>50%疼痛緩解所需的治療人數(shù)(NNT)結(jié)果顯示：使用奧施康定?的NNT是2.5,即每治療2.5個人，就有一例可獲得>50%的疼痛緩解，優(yōu)于加巴噴丁治療方案第70頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物在神經(jīng)病理性疼痛治療中的安全性

第71頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAMA2005脫落嘔吐便秘惡心困倦眩暈第72頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟痛的基本原理內(nèi)臟痛種類繁多，是外周損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致中樞神經(jīng)敏化所致。牽涉痛是內(nèi)臟痛的獨特表現(xiàn)，牽涉痛及疼痛范圍的擴展是中樞痛覺加工的結(jié)果，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一個窗口也是中樞敏化的一個重要臨床指標。第73頁，課件共84頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟痛的特點牽涉痛是一種重要的現(xiàn)象局部的炎癥過程會加重局部的疼痛反應(yīng)鄰近組織的炎癥過程會加重局部的疼痛反應(yīng)內(nèi)臟的炎癥過程會加重患處的疼痛反應(yīng)