循環(huán)系統(tǒng)疾病-心瓣膜病的臨床診療

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第七章心瓣膜病心臟瓣膜病

心臟瓣膜病

是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。

風濕性心臟病

簡稱風心病，是風濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。住院病例

女性，42歲，心悸15年，咳粉紅色泡沫樣痰1天?；颊?5年前于妊娠后期活動后自覺輕度心悸，休息可緩解。分娩后上述癥狀加重，時有夜間憋醒。當?shù)蒯t(yī)院給予地高辛、利尿劑治療后癥狀緩解。此后，每于勞累或“感冒”時再次出現(xiàn)上述癥狀，近半年自覺氣短加重，一般活動即可誘發(fā)。入院前一天，因感冒輸液時突發(fā)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰而入院。

既往體健。25年前有風濕熱病史。

查體:T37.5℃，P90次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。神清，呼吸急促，端坐呼吸，周身大汗，口唇皮膚粘膜發(fā)紺，二尖瓣面容，頸靜脈無怒張。雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音。心率130次/分，心率絕對不齊，第一心音強弱不等，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進伴分裂，心尖部聞及舒張期奔馬律。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢中度水腫。

超聲心動圖：左心房內(nèi)徑43mm，二尖瓣前葉呈城墻樣改變，后葉與前葉同向運動。

胸部X線片示：心臟外形呈梨形增大，肺紋理增多、模糊，兩肺門可見放射狀分布的大片云霧狀陰影。

血常規(guī)：WBC12.0×109/L，N80%，L20%。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者究竟患的是什么??？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學習的內(nèi)容——第一節(jié)二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因為風濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌感染所致的扁桃體炎或咽峽炎。單純二尖瓣狹窄占風心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累。

第一節(jié)二尖瓣狹窄--病理生理正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達20mmHg測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度第一節(jié)二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

二、體征

“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導

第一節(jié)二尖瓣狹窄

心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，考慮為：

A.二尖瓣關(guān)閉不全

B.主動脈瓣關(guān)閉不全

C.二尖瓣狹窄

D.肺動脈瓣狹窄

E.三尖瓣狹窄C

女性，42歲，體格檢查時于胸骨左緣第二肋間聽到遞減型嘆氣樣舒張期雜音，最可能是由于：

A．主動脈瓣關(guān)閉不全

B．主動脈瓣狹窄

C．三尖瓣狹窄

D．二尖瓣狹窄

E．二尖瓣關(guān)閉不全D第一節(jié)二尖瓣狹窄并發(fā)癥一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染

風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，突然出現(xiàn)心悸、脈搏短絀，立即行心電圖描記。該患者的心律是：

A.正常心律

B.心房顫動

C.心房撲動

D.心室顫動

E.房性過早搏動

B第一節(jié)二尖瓣狹窄輔助檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚。三、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚。

二尖瓣狹窄患者可有：

A.左房擴大，右房縮小

B.右房擴大，左房縮小

C.右室縮小，左房擴大

D.左室縮小或正常，左房擴大

E.左房擴大，右室擴大E二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大

胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風心病二狹，瓣口面積1.2cm2

梨型心臟見于：

A.主動脈瓣狹窄

B.二尖瓣狹窄

C.肺動脈瓣狹窄

D.三尖瓣狹窄

E.動脈導管未閉

B第一節(jié)二尖瓣狹窄治療一、一般治療

①預(yù)防風濕熱復(fù)發(fā)：長期（3～5年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復(fù)查一次④有臨床癥狀者對癥處理二、并發(fā)癥的處理

（一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

（二）急性肺水腫①選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率第一節(jié)二尖瓣狹窄（三）心房顫動

治療目的

控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞

控制心室率

β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃

慢性房顫

應(yīng)首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：①電復(fù)律；②不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）（四）右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強心等第一節(jié)二尖瓣狹窄三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄。

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）

人工瓣膜置換術(shù)

第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導致二尖瓣關(guān)閉不全。在我國風濕性心臟病為慢性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因,男性多見,常伴有二尖瓣狹窄和主動脈瓣損害。

在我國，慢性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因是：

A.風濕性心臟病

B.結(jié)締組織病

C.二尖瓣粘液樣變性

D.感染性心內(nèi)膜炎

E.二尖瓣先天異常A第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全-病理生理一、急性

收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭。二、慢性

二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房擴大。同時擴大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償期較長。持續(xù)嚴重的過度容量負荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性嚴重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風心病

無癥狀期常超過20年，一但出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2.二尖瓣脫垂

較輕，多無癥狀，嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)二、體征（一）急性

P2亢進，心尖部反流性雜音非全收縮期雜音，位于收縮早期，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全體征（二）慢性

1.心尖搏動心界向左下移位

2.心音風心病時瓣葉縮短，導致重度二尖瓣關(guān)閉不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音，冠心病乳頭肌功能失常所致為收縮早、中、晚或全收縮期雜音。

3.心臟雜音

風心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

心尖區(qū)收縮中期附加音并有收縮中、晚期雜音者，最可能的診斷為：

A.冠心病勞力型心絞痛

B.風心病二尖瓣關(guān)閉不全

C.二尖瓣脫垂

D.擴張型心肌病

E.乳頭肌功能不全C二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導

第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥一、心房顫動75%二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全實驗室和其他檢查

一、超聲心動圖

多普勒血流顯像是診斷二尖瓣關(guān)閉不全的最敏感的無創(chuàng)性檢查，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4－8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因。

二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全治療一、急性

治療目的降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴血管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）

二、慢性（一）內(nèi)科治療

1.心力衰竭

限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β-阻滯劑、洋地黃

2.心房顫動

復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)（二）外科治療

恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施

1.瓣膜修補術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣下腱索無嚴重增厚者

2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié)主動脈瓣狹窄病因和病理一、風心病風心病引起的逐年下降。幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄，大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。二、先天性畸形先天性主動脈瓣畸形三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化，為獲得性主動脈瓣狹窄的重要病因。第三節(jié)主動脈瓣狹窄

臨床表現(xiàn)一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫

（二）心絞痛：常由運動誘發(fā)，休息后緩解（三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起。

易導致主動脈瓣狹窄患者暈厥的情況為：

A.服用硫氮卓酮

B.靜坐休息

C.劇烈運動

D.睡眠

E.竇性心率，心率70/minC臨床表現(xiàn)二、體征（一）心音

主動脈瓣區(qū)第一心音正常，第二心音減弱或消失，可聞及第四心音（二）收縮期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導，常伴震顫。第三節(jié)主動脈瓣狹窄

患者，男性，27歲，勞累時心悸，胸骨后疼痛1年。查體可聞及主動脈瓣區(qū)收縮期粗糙的噴射性雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱。X線檢查示左室擴大和升主動脈擴張?？赡艿脑\斷是：

A.冠心病心絞痛

B.非梗阻性肥厚型心肌病

C.主動脈瓣狹窄

D.主動脈瓣關(guān)閉不全

E.高血壓性心臟病C第三節(jié)主動脈瓣狹窄并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血第三節(jié)主動脈瓣狹窄實驗室和其他檢查一、X線檢查心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象。二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常。三、超聲心動圖

主要的發(fā)現(xiàn)是左室肥厚和瓣膜鈣化。第三節(jié)主動脈瓣狹窄治療一、內(nèi)科治療

目的

確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）

治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭二、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征

無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后的遠期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者。第三節(jié)主動脈瓣狹窄

勞累時有心絞痛及暈厥發(fā)作的主動脈瓣狹窄患者首選治療為:

A.靜點硝酸甘油

B.強心

C.利尿

D.主動脈瓣瓣膜置換術(shù)

E.主動脈瓣球囊成形術(shù)

D第五節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因

由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎2.創(chuàng)傷

3.主動脈夾層

4.人工瓣撕裂二、慢性（一）主動脈疾病1.風心病2.感染性心內(nèi)膜炎3.先天性畸形（二）主動脈根部擴張

第五節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)一、癥狀

（一）急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。

（二）慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（二）慢性

1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見。2.心音A2減弱或消失。3.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位前傾和深呼氣時更易聽到，雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。重度反流者,在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音),為主動脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高,導致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)所致。第五節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全

重度主動脈瓣反流時心尖部可存在：

A.Graham-Stell雜音

B.Austin-Flint雜音

C.Duroziez征

D.Traube征

E.Musset征B第五節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全

并發(fā)癥1.感染性心內(nèi)膜炎2