兒童血液系統(tǒng)疾病-小兒貧血的診療（兒科學(xué)課件）

小兒貧血一、定義指末梢血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量低于正常。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（Hb，單位g/L）新生兒期<1451～4個(gè)月<904～6個(gè)月

<100我國6個(gè)月～6歲<110

5～11歲<11512～14歲<120世界衛(wèi)生組織*海拔每升高1000m，Hb上升4%三、貧血的分類方法：1.按貧血的程度分類：

極重度重度中度輕度血紅蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數(shù)<1.0<2.0<3.0<4.0

(×1012/L)*括號(hào)內(nèi)為新生兒分度標(biāo)準(zhǔn)按世界衛(wèi)生組織的兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn):6月~＜5歲，血紅蛋白＜110g/L，為貧血5歲~11歲，血紅蛋白＜115g/L，為貧血12歲~14歲，血紅蛋白＜120g/L，為貧血另我國小兒血液會(huì)議(1998年)建議:新生兒期，血紅蛋白＜145g/L，為貧血1月~4月，血紅蛋白＜90g/L，為貧血4月~6月，血紅蛋白＜100g/L，為貧血兒童貧血輕重的分度：輕度貧血：血紅蛋白＜正常下限~90g/L中度貧血：血紅蛋白＜90g/L~60g/L重度貧血：血紅蛋白＜60g/L~30g/L極重度貧血：血紅蛋白＜30g/L新生兒貧血輕重的分度：輕度貧血：血紅蛋白120g/L~144g/L中度貧血：血紅蛋白＜120g/L~90g/L重度貧血：血紅蛋白＜90g/L~60g/L極重度貧血：血紅蛋白＜60g/L病因分類生成不足溶血性失血性缺乏造血物質(zhì)造血功能障礙紅細(xì)胞內(nèi)在異常紅細(xì)胞外在因素急性失血慢性失血形態(tài)分類大細(xì)胞性正細(xì)胞性單純小細(xì)胞性小細(xì)胞低色素性貧血分類2.病因分類造血物質(zhì)缺乏骨髓功能障礙：再生障礙性貧血其他：感染、炎癥及癌性貧血

慢性腎臟病貧血缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血（1）RBC和HB生成不足（2）溶血性（3）失血性RBC內(nèi)在異常RBC外在因素膜結(jié)構(gòu)異常酶缺陷HB合成或結(jié)構(gòu)異常免疫非免疫病因分類急性慢性3.按貧血時(shí)RBC形態(tài)分類：正常值MCV（fl）MCH（pg）MCHC（％）80～9428～3232～38正細(xì)胞性80～9428～3232～38大細(xì)胞性＞94＞3232～38單純小細(xì)胞性＜80＜2832～38小細(xì)胞低色素性＜80＜28＜32*MCV紅細(xì)胞平均容積MCH紅細(xì)胞平均血紅蛋白MCHC紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度四、貧血共同臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)◆皮膚(面、耳輪、手掌等)，黏膜(口唇、臉結(jié)膜)蒼白為突出表現(xiàn)◆易疲倦、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下，體格發(fā)育遲緩2、髓外造血表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大3、非造血系統(tǒng)表現(xiàn)◆循環(huán)、呼吸系統(tǒng)：呼吸、心率加快，脈速、毛細(xì)血管愽動(dòng);重度時(shí)心臟擴(kuò)大，雜音，心衰;◆消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘，偶有舌炎,舌乳頭萎縮；◆神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中，情緒易激動(dòng)；◆免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染。五、診斷診斷分三部曲

外周血象病史體格檢查有無貧血及程度RBC形態(tài)＋Ret計(jì)數(shù)＋WBC+PLT性質(zhì)、原因小兒貧血的診斷病史◆發(fā)病年齡：出生時(shí)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血生后48小時(shí)內(nèi)伴黃疸新生兒溶血病嬰兒期營養(yǎng)性、遺傳性兒童期失血、再障、其他

病程經(jīng)過和伴隨癥狀●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；●起病緩慢：營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、慢性失血；●伴隨癥狀：黃疸、血紅蛋白尿，出血感染，神經(jīng)癥狀，骨痛，腫塊，肝脾腫大等。喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量，食物搭配等過去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲)、慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等)、服藥史（氯霉素、磺胺等）家族史：遺傳性貧血體格檢查

◆生長發(fā)育：發(fā)育障礙和特殊面容

◆營養(yǎng)狀況

◆皮膚、黏膜

◆指甲、毛發(fā)

◆肝、脾淋巴結(jié)常用貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟二系以上異常僅Hb下降血常規(guī)骨髓涂片再生障礙性貧血白血病其它網(wǎng)織紅+糞OB溶血性營養(yǎng)性出血性+↑－實(shí)驗(yàn)室檢查

◆血常規(guī):

血細(xì)胞形態(tài)(大小、異型、靶形、染色情況)幫助判別貧血原因

RBC和Hb判斷有無貧血及程度

WBC和PLT幫助判別貧血原因網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷溶血或造血功能

營養(yǎng)性缺鐵性貧血外周血涂片營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥外周血涂片常見貧血癥狀鑒別營養(yǎng)性貧血—

缺鐵性、巨幼細(xì)胞性貧血貧血＋喂養(yǎng)史＋生化檢查＋治療反應(yīng)

溶血性貧血—

新生兒溶血病、地中海貧血貧血＋黃疸＋肝脾腫大＋網(wǎng)織紅細(xì)胞再生不良性貧血—

再生障礙性貧血

三系＋網(wǎng)織紅細(xì)胞＋無肝脾腫大六、小兒貧血的治療原則：去除病因（是根本）一般治療藥物治療輸血治療并發(fā)癥與合并癥治療家長的問題2個(gè)月嬰兒，Hb100g/L，正常or不正常？1歲男孩兒，WBC10×109/L，N60%、L40%，正常or不正常？√√

營養(yǎng)性

缺鐵性貧血（NIDA）營養(yǎng)性缺鐵性貧血小兒貧血中最常見。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。一、缺鐵性貧血（一）鐵的代謝含量新生兒75mg/kg兒童35-70mg/kg成人M50mg/kgF35mg/kg分布血紅蛋白（65%）肌紅蛋白（3%）儲(chǔ)存鐵（30%）鐵蛋白含鐵血黃素酶（0.2-0.4%）血清鐵鐵的分布32%3.2%64%合成肌紅蛋白及含鐵酶貯存鐵合成血紅蛋白血漿中鐵<1%鐵的分布（一）鐵的代謝鐵的來源內(nèi)源性:紅細(xì)胞鐵外源性:食物鐵

黑木耳/海帶/豬肝/肉類/蛋類/豆類/綠葉蔬菜鐵的吸收部位：十二指腸和空腸上部形式:Fe2+

酸性環(huán)境下易吸收

鐵的來源衰老的紅細(xì)胞釋放黑木耳、海帶、動(dòng)物肝、肉類、豆類、蛋類、蔬菜等食物食物中攝取鐵鐵鐵鐵鐵鐵（一）鐵的代謝

鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)食物鐵＋胃酸Vc十二指腸、空腸上部吸收入腸黏膜細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)的去鐵蛋白結(jié)合吸收入血與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵蛋白鐵蛋白血清鐵骨髓←血循環(huán)鐵骨髓幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞鐵原卟啉+血紅素珠蛋白血紅蛋白（Hb）缺鐵性貧血先天儲(chǔ)存不足攝入不足鐵吸收障礙鐵丟失過多生長發(fā)育快（二）病因血紅素生成不足細(xì)胞的分裂增殖影響小血紅蛋白合成減少紅細(xì)胞胞漿少紅細(xì)胞數(shù)量減少不明顯血紅蛋白減少明顯紅細(xì)胞體積變小小細(xì)胞低色素性貧血發(fā)病機(jī)制缺鐵（三）發(fā)病機(jī)制1.缺鐵對(duì)血液系統(tǒng)影響2.缺鐵對(duì)非造血系統(tǒng)影響鐵++珠蛋白原卟啉原卟啉HbRBC分裂增殖RBC數(shù)小細(xì)胞低色素性貧血鐵缺乏肌紅蛋白含鐵酶體力神經(jīng)系統(tǒng)消化道免疫力鐵缺乏演變過程紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）缺鐵性貧血期（IDA）鐵減少期（ID）儲(chǔ)存鐵:SF骨髓外鐵

腸道鐵吸收儲(chǔ)存鐵:SFSITSTIBCFEPHb正常亞臨床型臨床貧血1.1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白+鐵=血清鐵（SI）2.2/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白保留與鐵結(jié)合的能力，在體外加入一定量的鐵可使其成飽和狀態(tài)，所加的鐵量稱未飽和鐵結(jié)合力。3.血清鐵+未飽和鐵結(jié)合力=血清總鐵結(jié)合力（TIBC）4.血清鐵/血清總鐵結(jié)合力=轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）鐵的代謝概念血清鐵(SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)結(jié)合的鐵未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力

血清總鐵結(jié)合力(TIBC)=SI+未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)=SI/TIBC

一般貧血表現(xiàn)骨髓外造血表現(xiàn)非造血系統(tǒng)表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】（四）臨床表現(xiàn)

1.起病以6月~2歲最多見，起病隱襲。2.一般表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白（甲床，口唇，結(jié)膜）疲乏，頭暈等。3.髓外造血反應(yīng)肝、脾輕度腫大。黏膜蒼白

一般貧血表現(xiàn)

皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，體重不增或增加緩慢。年長兒可訴頭暈、耳鳴等。貧血與正常兒童

骨髓外造血表現(xiàn)

肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。（四）臨床表現(xiàn)

4.非造血系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)：食欲↓異食癖，吐瀉。口腔炎舌炎舌乳頭萎縮，重者萎縮性胃炎吸收不良綜合癥。（2）NS癥狀：煩躁不安或萎靡不振；年長兒精神不集中，記憶力↓智力多數(shù)低于同齡兒。（3）心血管系統(tǒng)：明顯貧血時(shí)心率↑，心臟擴(kuò)大，重者心衰（4）其他：感染，（因免疫功能↓）反甲（上皮組織異常出現(xiàn)）神經(jīng)系統(tǒng)煩躁、易激惹或萎靡不振記憶力減退合并感染（細(xì)胞免疫功能低下）指甲薄脆不光滑甚至反甲（舟狀指）心血管系統(tǒng)明顯貧血時(shí)心率增快心臟擴(kuò)大重者可發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)

食欲減退、腹瀉舌炎或舌乳頭萎縮異食癖非造血系統(tǒng)表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象小細(xì)胞低色素貧血，MCV↓,MCHC↓,MCH↓血涂片：紅細(xì)胞體積大小不等，以小為多，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板無特殊改變。2.骨髓象（中、晚）幼紅細(xì)胞增生活躍各期紅細(xì)胞均小、胞漿少、偏藍(lán)“核老漿幼”“核老漿幼”粒系、巨核系無改變。

缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大（五）實(shí)驗(yàn)室檢查3.鐵代謝檢查

1)

血清鐵蛋白(SF)<12ug/L敏感早期(ID)2)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>500ug/dlIDE期3)血清鐵(SI)<60ug/dl4)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)<15%IDA期

5)總鐵結(jié)合力(TIBC)>350ug/dl6)骨髓可染鐵與RBC內(nèi)堿性鐵蛋白（六）診斷及鑒別喂養(yǎng)史

臨床表現(xiàn)

外周血象鐵代謝檢查鐵劑治療有效骨髓Hb電泳初步診斷確定診斷證實(shí)診斷鑒別診斷1、Hb的降低符合兒童期不同年齡段的貧血標(biāo)準(zhǔn)；2、外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變；3、有明確缺鐵的原因；4、鐵劑治療有效；5、鐵代謝檢查：四個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目中有兩項(xiàng)符合缺鐵性貧血；（血清鐵<10.7μmol/L（60μg/L），總鐵結(jié)合力<64.44μmol/L（360μg/dl），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<0.15，血清鐵蛋白（SF）<14μg/L）6、骨髓穿刺涂片和鐵染色：骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少，鐵粒幼細(xì)胞比例<15%。雖然這是世界公認(rèn)的營養(yǎng)性缺鐵性貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上很少使用。（有創(chuàng)性檢查）；7、排除其他小細(xì)胞低色素性貧血（地中海貧血、球形紅細(xì)胞增多癥等）擬診：凡符合第1項(xiàng)和第2項(xiàng)，即存在小細(xì)胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)的檢查排除其他小細(xì)胞低色素性貧血，可以擬診為營養(yǎng)性缺鐵性貧血。確診：如果在上述基礎(chǔ)上鐵代謝四項(xiàng)檢查中有兩項(xiàng)符合，就可以確診營養(yǎng)性缺鐵性貧血。如果基層單位無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查條件，可直接開始診斷性治療，鐵劑治療有效可診斷為營養(yǎng)性缺鐵性貧血。鑒別診斷1.地中海貧血、血紅蛋白病：家族史，特殊面容，肝、脾腫大，紅細(xì)胞異型更明顯、靶形，溶血證據(jù)，HbF和Hb電泳，基因分析2.維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血：頑固貧血，鐵劑治療無效，部分VitB6治療有效，SI、SF、FEP升高，骨髓可見環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞3.感染/炎癥性貧血：感染和炎癥表現(xiàn)，治療反應(yīng)

(七)治療治療原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑1.一般治療加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防感染；貧血重者保護(hù)心功能；飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。2.病因治療糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成，偏食糾正；治

療慢性失血。（七）治療3.鐵劑治療種類：二價(jià)鐵鹽易吸收，常用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。劑量：1～2mg/(kg.次)，2～3次/日。新法：1～2mg/(kg.次)，1～2次/周注意事項(xiàng)：兩餐之間服用，加維C、胃蛋白酶利于吸收，不能與牛奶、咖啡、茶同時(shí)服用。Hb正常后續(xù)服2月以補(bǔ)足鐵的貯存。注射鐵劑：副反應(yīng)多療效觀察：3～4天Ret升高，7～0天高峰，2～3周降至正常。2周后Hb增加，癥狀好轉(zhuǎn)。

4.輸血治療：一般不需要，嚴(yán)重者5～8ml/kg（慢速）問題：貧血越嚴(yán)重，輸血量越大？■紅細(xì)胞輸注量Hb<60g/L者，可不必輸；Hb30~60g/L者，每次輸濃縮紅細(xì)胞4~6ml/kg；Hb<30g/L，等量換血；貧血愈重，每次輸注量愈少。藥品名稱劑型規(guī)格含元素鐵量每日劑量硫酸亞鐵0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合劑5mg/ml0.8~1.2ml/kg

富馬酸鐵每片0.05或0.233%15~20mg/kg

干糖漿3.3%90~180mg/kg

葡萄糖酸亞鐵0.3/片12%40~50mg/kg

糖漿0.3g/10ml1ml/kg

琥珀酸亞鐵0.1/片35%9~18mg/kg

多糖鐵化合物150mg/膠囊46%8~12mg/kg(力蜚能)（八）預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食、鐵劑強(qiáng)化食品早產(chǎn)兒2月后補(bǔ)鐵治療慢性病

營養(yǎng)性

巨幼細(xì)胞性貧血(nutritionalmegaloblasticanemia，NMA)二、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血由于VitB12或葉酸缺乏或兩者同時(shí)缺乏引起的大細(xì)胞性貧血。（一）病因1.攝入不足：母乳(母素食)、羊乳(葉酸)、輔食2.吸收障礙:內(nèi)因子＋B12、小腸病變、藥物3.需要增加:生長發(fā)育快、慢性溶血4.消耗過多或代謝障礙：感染、酶缺乏巨幼細(xì)胞性貧血攝入量不足吸收障礙需要量增加疾病或藥物（二）發(fā)病機(jī)制B12、葉酸對(duì)血細(xì)胞發(fā)育影響還原酶/B12

葉酸四氫葉酸核苷酸/DNA合成巨幼細(xì)胞貧血細(xì)胞核分裂增殖障礙B12參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成

發(fā)病機(jī)制葉酸還原酶還原維生素B12催化四氫葉酸葉酸正常情況維生素B12/葉酸缺乏：

四氫葉酸↓→DNA合成減少→幼紅細(xì)胞分裂和增殖時(shí)間延長→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大

“核幼漿老”維生素B12和葉酸缺乏四氫葉酸減少DNA合成減少形成巨幼變RNA的合成不受影響細(xì)胞核發(fā)育落后于胞漿細(xì)胞核分裂和增殖時(shí)間延長，細(xì)胞體積變大（三）臨床表現(xiàn)嬰幼兒多見，起病緩慢貧血：一般表現(xiàn)，髓外造血，營養(yǎng)不良，皮膚蒼黃、虛胖神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、智力落后/倒退、震顫（一）一般表現(xiàn)毛發(fā)稀疏、外觀虛胖，顏面輕度浮腫，嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑?！九R床表現(xiàn)】多見6月-2歲兒童，起病緩慢。（二）貧血表現(xiàn)

面色臘黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處明顯蒼白。疲乏無力，常伴有輕度肝脾腫大。

NMA——蠟黃NIDA——蒼白

（三）神經(jīng)、精神癥狀

VitB12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情呆滯、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)親人少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至倒退

“倒退現(xiàn)象”重癥：不規(guī)則震顫（手、唇、舌）肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)踝陣攣陽性