骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論培訓(xùn)課件

生命在于運動，運動即是生命。AO的主要目的：

使關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行充分、主動、無痛的活動。

只有在骨折愈合過程中施以堅強的內(nèi)固定，這個目的才可順利達(dá)到。1骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023

AO骨折治療原則（1960年）解剖復(fù)位堅強內(nèi)固定保障骨折端血運早期功能鍛煉通過骨折塊間加壓而達(dá)到絕對的穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)堅強的固定，使骨折一期愈合2骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023骨折的穩(wěn)定性決定了在骨折愈合過程中的大多數(shù)生物學(xué)反應(yīng)。在內(nèi)固定反面，穩(wěn)定性用來描述骨折端制動的程度；穩(wěn)定的固定是指一種在負(fù)荷下幾乎沒有移位的固定。絕對固定指骨折面之間（加壓下）完全沒有相對的移位；在同一骨折面內(nèi)可以同時存在絕對的和相對的穩(wěn)定區(qū)域。3骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023骨折愈合一期愈合

二期愈合

絕對穩(wěn)定相對穩(wěn)定4骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023

相對穩(wěn)定絕對穩(wěn)定髓內(nèi)釘

外固定

橋接鋼板拉力螺釘/鋼板

加壓鋼板骨折固定穩(wěn)定性5骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023絕對穩(wěn)定的適應(yīng)癥：

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；前臂尺橈骨骨折；簡單骨干骨折。絕對穩(wěn)定帶來的問題：

廣泛切開感染剝離骨膜骨不連破壞血運內(nèi)固定松動6骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023相對穩(wěn)定的適應(yīng)癥：

關(guān)節(jié)外骨折；無法達(dá)到堅強固定；多骨折塊的骨干或骨骺骨折。相對穩(wěn)定的技術(shù)要求：

保留血運；復(fù)位要求：長度，對線，旋轉(zhuǎn)。

7骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023因此，在早期的機(jī)械性的完善與接觸的骨折端缺血之間存在著一種需要打破的危險的平衡。骨折治療的觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復(fù)位、堅強固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO）演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式（BO）。BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織和骨的血運，固定可靠而無加壓。8骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023解剖復(fù)位絕對穩(wěn)定保障骨折端血運早期功能鍛煉間接復(fù)位相對穩(wěn)定保障骨折端血運早期功能鍛煉9骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023

螺釘和拉力螺釘

螺釘?shù)墓δ埽?/p>

既被用于固定鋼板或類似于鋼板裝置到骨質(zhì)，也被作為拉力螺釘而將骨折片抓持在一起。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折螺釘用的多，而骨干骨折多用螺釘與鋼板。螺釘?shù)念愋停?/p>

螺釘按擰入骨的方式、功能、大小和用于骨的類型而分類;因此要區(qū)分自攻螺釘與非自攻螺釘、拉力螺釘和大、小折片的皮質(zhì)骨螺釘與松質(zhì)骨螺釘?shù)牟煌?0骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023拉力螺釘：

是一種技術(shù)，不是單一某種螺釘；可以達(dá)到絕對固定的作用。為了完成最大的折片間加壓，拉力螺釘必須擰在與邊緣相等距離的中心并骨折面呈直角；如果螺訂不與骨折面垂直擰入、當(dāng)它被擰緊時，將會產(chǎn)生剪式應(yīng)力，骨折片將移動。自攻螺釘不應(yīng)用于拉力螺釘使用。11骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023拉力螺釘適應(yīng)癥：

關(guān)節(jié)內(nèi)的骺和干骺部骨折的修復(fù)。大塊撕脫骨折；單獨拉力螺釘只適用于短管狀骨和骺與干骺端的骨折

例如：內(nèi)踝骨折，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，指骨的短斜型骨折，脛骨平臺骨折，跟骨骨折，髖臼骨折12骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023鋼板是緊貼于骨以提供固定的裝置，因其功能不同而有分別，包括：

保護(hù)性鋼板或中和鋼板；支持鋼板；加壓鋼板；張力帶鋼板；橋接鋼板。鋼板的形狀與局部的解剖形態(tài)相適應(yīng)但這不表示具有任何作用，因此直鋼板和角鋼板能夠具有保護(hù)性鋼板、張力帶鋼板或支持鋼板的功能。其名稱基于鋼板所實施的生物力學(xué)功能。鋼板的種類與功能13骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023保護(hù)性或中和鋼板：

每當(dāng)一個骨干骨折的內(nèi)固定由拉力螺釘完成，或螺釘與鋼板聯(lián)合使用而由鋼板將保護(hù)拉力螺釘固定，我們使稱之為保護(hù)性或個和鋼板。單一拉力螺釘固定不能承受極大負(fù)荷。為了比病人在固定后早期肢體運動及有限地負(fù)重，用鋼板對拉力螺釘固定區(qū)域骨折予以保護(hù)是必要的。鋼板從扭轉(zhuǎn)、彎曲和剪式應(yīng)力方面，保護(hù)由拉力螺釘或普通螺釘所完成的折片間加壓;值得強調(diào)的是拉力螺訂起到折片間加壓作用，而不是鋼板。14骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023

支持鋼板

使用拉力螺釘固定技術(shù)最多的部位之一是干骺端骨折的修復(fù)。骨的干骺區(qū)域是由大面積松質(zhì)骨及很薄的皮質(zhì)骨殼包繞構(gòu)成。由于載荷的原因，易受到壓力和剪力。如果骨折在干骺端皮質(zhì)的殼已粉碎，壓應(yīng)力趨向軸向偏移或彎曲。拉力螺釘不能克服這些剪式和彎曲的非正常應(yīng)力。為了防止畸形，附加使用支撐或支持鋼板是必要的。支持鋼板僅防止由于剪切或彎曲應(yīng)力造成的軸向畸形。因此它必須用于干骺部位或皮質(zhì)已粉碎而受到負(fù)荷的區(qū)域。15骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023支持鋼板應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)

因為支持鋼板的功能是支撐，所以它必須堅固地被固定在主骨上，但沒必要用螺釘固定在它所支撐的骨折片上。鋼板必須精確地與其下面的皮質(zhì)輪廓或可能出現(xiàn)的畸形相對應(yīng)、通過鋼板擰入螺釘?shù)捻樞蚝头绞揭彩侵匾?。螺釘必須在這種方式下擰入；即在負(fù)荷下鋼板的位置無任何移動。因此，如果使用有橢圓形孔的鋼板(像動力加壓鋼板、有限接觸性鋼板、重建鋼板)，其固定鋼板到骨干的螺釘必須在鋼板孔近骨折側(cè)。在此位置上當(dāng)施加負(fù)荷時，任何使鋼板移位。16骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023動力加壓鋼板動力加壓鋼板體現(xiàn)了對圓孔鋼板的重要改革。由于其螺釘孔的特殊幾何形狀，它成為自動加壓鋼板。螺釘孔的幾何形狀使它能夠在不用加壓器的情況下完成軸向加壓。螺釘也可在任何方向改變角度。這種鋼板適用于許多不同的內(nèi)固定。可用作靜力加壓鋼板、功力加壓鋼板、中和鋼板及支持鋼板。寬和窄的動力加壓鋼板比半管型鋼板堅固得多，很少折斷。17骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023張力帶鋼板張力帶鋼板的預(yù)應(yīng)力將阻止張力和轉(zhuǎn)化它們成為壓力，這樣造成經(jīng)骨折的壓力增加和均勻地分布。張力帶鋼板固定的先決條件是(1)鋼板能夠承受張力。(2)骨可承受壓力。(3)對側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐。偏心負(fù)荷的骨是股骨、肱骨和尺撓骨；因此作為張力帶鋼板，為了其功能，理想的位置應(yīng)是放在骨的張力側(cè)。在股骨，其力量相當(dāng)大，鋼板必須放在張力側(cè)。在上肢，力量相當(dāng)?shù)?，可不用此原則。18骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023橋接鋼板一塊鋼板用于連接粉碎骨折區(qū)域，稱為橋接鋼板；通過“夾板”作用，它維持長度和旋轉(zhuǎn)對線，一個相對穩(wěn)定方式，而不是通過加壓提供絕對穩(wěn)定；愈合依賴于骨痂的形成；鋼板兩端必須用三至四個螺釘堅固地固定在與鋼板對應(yīng)的骨上。19骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023I期復(fù)位的丟失

I期復(fù)位的丟失可以由于接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應(yīng)所致。如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折)，會產(chǎn)生剪切應(yīng)力。這些應(yīng)力均會導(dǎo)致復(fù)位的丟失。20骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023II期復(fù)位的丟失在應(yīng)力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導(dǎo)致Ⅱ期復(fù)位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對側(cè)缺少支持)。當(dāng)螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對抗作用力，從而會發(fā)生松動或沿接骨板螺釘孔的長軸向外發(fā)生位移。21骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023骨質(zhì)疏松疏松的骨質(zhì)不能提供足夠的把持力，所以會發(fā)生螺絲釘松動。螺絲釘松動導(dǎo)致穩(wěn)定性的丟失，從而發(fā)生骨折再移位。22骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023鎖定加壓鋼板（LCP）

是在總結(jié)了大量的標(biāo)準(zhǔn)接骨板和螺絲釘及內(nèi)固定支架的臨床療效基礎(chǔ)上發(fā)展而來的AO／ASIF全新的接骨板和螺絲釘系統(tǒng)。在LCP系統(tǒng)的接骨板上，既能單純運用AO標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)、也能運用內(nèi)固定支架的原則、或是兩種方法的結(jié)合使用。因此，在兩種方法完美結(jié)合的情況下對任何骨折的治療可能會取得最好的臨床效果。23骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023LCP系統(tǒng)的特征：有加壓與鎖釘作用；可結(jié)合角穩(wěn)定螺釘使用。LCP的最佳適應(yīng)癥：骨質(zhì)疏松患者；干骺端骨折；

MIPO技術(shù)。24骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023I期復(fù)位的維持

帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進(jìn)一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時的位置。由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達(dá)到充分的解剖塑形，復(fù)位的維持仍可以得到保證。這個特點在運用所謂插入接骨板技術(shù)時尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢，這種技術(shù)并不需要對接骨板進(jìn)行精確的塑形。25骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們在其機(jī)械特性范圍內(nèi)對抗載荷應(yīng)力并通過接骨板將應(yīng)力傳遞。術(shù)中復(fù)位的Ⅱ期丟失的危險性因此被降低到最低點。這種方法還可以應(yīng)用于粉碎性或分離性骨折。26骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023骨的血液供應(yīng)帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板，因此接骨板和骨面不會產(chǎn)生額外的壓應(yīng)力，降低了骨膜的損傷，盡可能多地保留了骨的血運。27骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023角螺釘?shù)姆€(wěn)定性鎖定釘非鎖定釘28骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023角螺釘不會松釘針道不會對骨質(zhì)產(chǎn)生原發(fā)性破壞抗折彎應(yīng)力效果好減少II期復(fù)位丟失29骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023LCP內(nèi)固定支架的特點：

由于帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)不存在任何牽拉應(yīng)力，所以擰緊螺絲釘不會造成I期復(fù)位的丟失。在應(yīng)力作用下不會發(fā)生II期復(fù)位丟失(疏松骨質(zhì)或粉碎性骨折)。對骨膜無壓迫.30骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023

骨折愈合的基本條件是血運的供給和穩(wěn)定性的恢復(fù)，在骨折恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄薁顟B(tài)后，內(nèi)固定可以為骨折局部的血運恢復(fù)創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境。在骨折治療過程中，結(jié)合生物學(xué)內(nèi)固定原則，微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用小切口、不暴露骨折區(qū)域的間接復(fù)位技術(shù)有很多生物學(xué)優(yōu)勢，不僅有益于骨折愈合，而且有益于整個機(jī)體的康復(fù)。31骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023自二十世紀(jì)九十年代初開始，AO學(xué)者Gerber,Palma等相繼提出生物學(xué)固定(biologicalosteosynthesis,BO)的新觀點，強調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。其主要內(nèi)容包括:1、遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著;2、不強求骨折的解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折仍要求解剖復(fù)位);3、使用低彈性模量的內(nèi)固定物;4、減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。它與傳統(tǒng)的固定方法重要區(qū)別在于:對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折復(fù)位要求達(dá)到解剖復(fù)位，而對于干骺段和骨干部位的骨折復(fù)位，并不要求每個骨折塊都達(dá)到解剖復(fù)位，只需要恢復(fù)患肢的長度、軸線，糾正旋轉(zhuǎn)移位;對骨折的間接復(fù)位技術(shù);更少的軟組織剝離;低接觸內(nèi)固定物。32骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023MIO（minimalinvasiveosteosynthesisfracture）MIPO(minimalinvasiveosteosynthesisplatefracture)MISO(minimalinvasiveosteosynthesisscrewfracture)MINO(minimalinvasiveosteosynthesisnailfracture)MIEFO(minimalinvasiveosteosynthesisexternalfixationfracture)MIOistheconcept;MIOisnottheinstrument.33骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023MIO的核心：

避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。34骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023根據(jù)BO接骨術(shù)原則，1997年，Krettek等首先報道了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPO)，這一技術(shù)現(xiàn)以廣泛應(yīng)用與四肢骨折的治療中，并取得了良好的臨床效果，其中應(yīng)用最多的是脛骨骨。35骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/2023MIPO技術(shù)是基于生物學(xué)固定提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念。MIPO技術(shù)的原理：即軟組織內(nèi)的閉合髓內(nèi)釘技術(shù)，他們通過骨折的間接復(fù)位，經(jīng)皮插入鋼板固定骨折端；能夠極大促進(jìn)骨折愈合、明顯降低術(shù)后感染率。MIPO的特點：間接復(fù)位；小切口；不直接顯露骨折端；恢復(fù)長度、軸線與糾正旋轉(zhuǎn)移位。36骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論7/22/20232000年由國際內(nèi)固定學(xué)會(AO/AS工F)正式推出MIPPO的代表性產(chǎn)物—微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem)LISS接骨板。LISS是一套在MIPO技術(shù)原則下的間接復(fù)位設(shè)備，具有小切口，經(jīng)皮或肌下插入，跨過骨折端，用螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端，不暴露骨折區(qū)域，固定牢固等優(yōu)點。LISS接骨板分為股骨遠(yuǎn)端LISS-DF接骨板(lessinvasivestabilizationsystemofdistalfemur)和脛骨近端LISS-PLT(lessinvasivestabilization