抗凝藥物合理應(yīng)用-課件

臨床藥學(xué)科張雅慧2015.9.19

抗凝藥物臨床合理應(yīng)用1抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件（動脈-高流速、靜脈-低流速）血小板血流動脈TMPGI2血流血小板靜脈凝血系統(tǒng)血栓形成機制2抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件靜脈肺動脈栓塞(PE)血凝塊移行至肺臟并發(fā)生嵌頓大多數(shù)血凝塊為深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)是下肢深靜脈中形成的血栓風(fēng)險因素包括:血管損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)動脈房顫(AF)可引起血栓形成，然后移行到腦部AF使發(fā)生中卒中的風(fēng)險上升卒中DVT+PE=靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛以及心梗MI–凝血系統(tǒng)激活參與此過程急性冠脈綜合癥血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié)3抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件傳統(tǒng)凝血模式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑

內(nèi)源性途徑

外源性途徑

XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-2374抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s抗凝藥物5抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件直接間接口服非口服VK拮抗劑重組水蛭素比伐盧定阿加曲班肝素類低分子肝素類磺達肝癸鈉利伐沙班阿哌沙班達比加群酯多靶點單靶點常見抗凝藥物6抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑肝素類抗凝機制7抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426戊糖組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑肝素類抗凝機制8抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素（LMDH）平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素類抗凝藥物的作用機制示意圖ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-11759抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素類的藥效學(xué)特征蘇定馮，陳豐原。心血管藥理學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:52210抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素類的藥動學(xué)特征11抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件不同的商品制劑其生產(chǎn)工藝不同，抗Ⅹa活性特點及其生物利用度、t1/2等藥動學(xué)特點不同，因此使用時劑量及療程應(yīng)參見藥品說明書，且不同類別的低分子肝素不等效，同一療程中不能互換！12抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426組織因子華法林內(nèi)源性凝血途徑華法林作用機制13抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件華法林作用機制14抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件華法林藥學(xué)特征起效緩慢治療窗窄與眾多藥物存在相互作用；受肝臟代謝酶的基因多態(tài)性影響15抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件預(yù)防及治療：口服第1～3天3～4mg（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3天后可給維持量每天2.5～5mg（可參考凝血時間調(diào)整劑量使INR值達2～3）華法林的用法用量對已合成的凝血因子無對抗作用，需待其耗竭后，才能發(fā)揮作用，故起效緩慢，用藥初期可與肝素類并用。16抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件不足：需頻繁監(jiān)測INR影響因素多依從性差.華法林臨床應(yīng)用特點優(yōu)勢：服用方便療效確定價格低廉17抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件新型口服抗凝藥(NOACs)作用機制XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制劑達比加群（Dabigatran）18單靶點（IIaorXa）18抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件NOCAs的藥學(xué)特征19抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件利伐沙班的用法用量20抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件達比加群酯的用法用量兩種規(guī)格：150mg，110mg成人：150mgbid存在出血風(fēng)險：年齡大于75歲，中度腎功能不全、抗血小板藥物聯(lián)合治療等：110mgbid80歲及以上老年人：110mgbid21抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件藥物評價時應(yīng)注意哪些問題？22抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件相似的藥物，不同的適應(yīng)證和推薦級別23抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素類藥物的適應(yīng)證24抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件達比加群利伐沙班NOACs(NewOralanticoagulants

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25抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件NOACs(NewOralanticoagulants

)

利伐沙班達比加群26抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件ACCP9指南：

1.VTE不同抗凝治療階段與藥物選擇KearonCetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S對于急性DVT或PE，推薦初始注射抗凝治療(1B)或利伐沙班。對于近端DVT或PE，推薦抗凝治療3個月優(yōu)于短期抗凝(1B)對于首發(fā)無誘因的近端DVT或PE患者，如低至中出血風(fēng)險，推薦持續(xù)抗凝(2B)對于活動性癌癥患者，推薦持續(xù)抗凝(1B；如高出血風(fēng)險2B)推薦低分子肝素或磺達肝癸鈉優(yōu)于靜脈滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B)27抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件中國血管外科雜志(電子版)2013年3月第5卷第1期ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No．12.DVT治療領(lǐng)域28抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件3.房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域

EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比，NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無需監(jiān)測INR鑒于不同研究的異質(zhì)性，在缺少直接對比試驗的情況下確定哪一種NOACs為最佳選擇是不合適的29抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件相似的藥物，特殊人群中應(yīng)用不同30抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件特殊人群---腎功能不全31抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件特殊人群中的使用肝功能不全LMWH、磺達肝癸鈉無需進行劑量調(diào)整利伐沙班禁用于伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者達比加群酯房顫相關(guān)性卒中和SEE預(yù)防的臨床試驗中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推薦這部分人群應(yīng)用華法林禁用于嚴(yán)重肝功能不足及肝硬化32抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件既往有HIT病史患者禁用肝素及LMWH可以選用利伐沙班、磺達肝癸鈉不能與血小板因子4結(jié)合不與來自Ⅱ型肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的血清發(fā)生交叉反應(yīng)特殊人群中的使用33抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件特殊人群中的使用34抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件相似的藥物，用藥過量時處理方式不同35抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素&LMWH——魚精蛋白肝素：1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素依諾肝素（克賽）8小時內(nèi)，魚精蛋白100抗肝素單位可中和低分子肝素100AxaIU8小時以上或需要再次注射魚精蛋白時，則每100AxaIU的依諾肝素鈉需給予魚精蛋白50抗肝素單位后12小時以上，則不需要注射魚精蛋白低分子肝素（速碧林）0.6ml硫酸魚精蛋白能中和大約950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素低分子肝素（齊征）：1IU鹽酸魚精蛋白可中和1.6IU的本品藥物過量時的解救魚精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素單位36抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件37抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件華法林Vitk1磺達肝癸鈉(安卓)外科止血、血液置換，輸注新鮮血漿以及血漿置換利伐沙班用藥過量：活性炭；出血：停藥，對癥處理，重組因子Ⅶa利伐沙班停藥，對癥處理，重組因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ藥物過量時的解救38抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件可能的藥物相互作用39抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件藥物相互作用40抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件41抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件從傳統(tǒng)抗凝藥華法林向NOACs過渡，需充分考慮不同種類NOACs的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點。當(dāng)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）小于2.5時即可直接開始應(yīng)用NOACs；若INR大于2.5，則需待INR降至2.5（降至2.0