循證醫(yī)學(xué)概論-王吉耀

循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐

(Evidence-BasedMedicine

andClinicalPractice)

氟卡胺的故事

Cardiacarrythmiasuppressiontrial(CAST)1979年，除顫器的發(fā)明者BernardLown指出青壯年（20~64歲）最常見的死亡原因是心臟病發(fā)作，此時常有心律失常并導(dǎo)致死亡，他建議如有安全及作用時間較長的抗心律失常藥物將會挽救成千上萬的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺,一種抑制心律失常的局麻衍生物被推薦。文章結(jié)論:flecainide可以減少心律失常，而心律失?？梢鹦呐K病發(fā)作(從機(jī)制上講)，因此有心臟發(fā)作病人應(yīng)服用flecainide。該結(jié)果由新英格蘭雜志發(fā)表，并由美國FDA批準(zhǔn)作為心臟發(fā)作后標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。在隨訪治療的18月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機(jī)制上可認(rèn)為flecainide是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。不幸的是，由于最初發(fā)表的研究已廣為傳播，并列入醫(yī)學(xué)教科書。因此，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)生們并沒有去注意到后來發(fā)表的該藥有較差結(jié)局的資料。到1989年止,在美國約有200,000人服用該藥，有上萬人死于該藥引起的副作用。此例子說明：最初研究結(jié)果廣為傳播，是因為其符合我們傳統(tǒng)上先研究“機(jī)制”再用于治療的規(guī)律;而后來的研究結(jié)果并未被及時廣泛傳播，是因為這是一個陰性結(jié)果，醫(yī)生們繼續(xù)處方flecainide，是因為他們相信該藥是有效的，他們并不知道他們需要獲得進(jìn)一步信息。心律失常抑制試驗（cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST試驗）的結(jié)果充分證明了循證醫(yī)學(xué)原則的重要性。CAST試驗的結(jié)果以充分的證據(jù)否定了當(dāng)時的共識和推論，從根本上改變了對冠心病患者室性心律失常的處理對策。氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者，已成為今天的共識。這些研究提示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)療實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)療實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。什么是循證醫(yī)學(xué)？應(yīng)用最佳研究證據(jù)：真實的，與臨床相關(guān)研究證實的準(zhǔn)確的診斷手段，可靠的預(yù)測指標(biāo)，安全有效的預(yù)防、治療措施等結(jié)合臨床專業(yè)知識醫(yī)生應(yīng)用已有的技術(shù)和過去的經(jīng)驗，迅速判斷病人的狀況，對可選的治療的反應(yīng)和風(fēng)險病人的關(guān)心和環(huán)境病人的傾向，關(guān)心和期望，病人所處的病情和醫(yī)療環(huán)境PatientConcerns

ClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBMEBM臨床醫(yī)生在治療疾病中應(yīng)采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問。遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同點傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：以理論推導(dǎo)和個人經(jīng)驗為依據(jù)病人不參與治療的選擇循證醫(yī)學(xué)：可得到的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（往往是公認(rèn)的判斷指標(biāo)）對多種治療選擇進(jìn)行分析比較病人參與治療的選擇循證醫(yī)學(xué)的目的是解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059

542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations611585221173184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned大眾媒體對循證醫(yī)學(xué)的評價1998.7.4.FinancialTimes(英國):循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9.TheNewYorkTimes:循證醫(yī)學(xué)為八大震蕩世界的偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4.WashingPost:正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)療實踐的模式。以下六方面的需要，使人們對開展循證醫(yī)學(xué)越來越感到興趣

1．每日臨床工作的需要：在日常臨床工作中在對某一疾病作出診斷、預(yù)后、預(yù)防或?qū)Σ∪颂峁┲委煼桨笗r都需要有科學(xué)的根據(jù)。F新的證據(jù)產(chǎn)生十分快：有的已證明有用的方法沒有采用；有的已證明有害的方法仍在使用。

2．需要好的證據(jù)：如果沒有最好、最新的證據(jù)，則我們可能采用過時或有害的治療診斷措施。以往我們常將教科書上的意見或某位專家的意見作為指導(dǎo)意見。實際上許多教科書上的意見已經(jīng)過時，而專家的個人意見也并不一定正確。

3.需要好的學(xué)習(xí)途徑

我們每天需要新的知識及證據(jù),但不一定能獲得它。世界上有2萬多種醫(yī)學(xué)雜志，每年有200多萬篇文章發(fā)表。

如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)展。

4.需要好的方法來整理文獻(xiàn)提供的資料:由于每位臨床醫(yī)師均十分忙，沒有許多時間來搜索證據(jù)、整理資料。因此希望有人能對不同臨床問題收集資料，進(jìn)行整理，提供證據(jù)。

5．需要好的途徑更新證據(jù)：希望站在該領(lǐng)域前沿，不斷用新的知識武裝自己，消除診斷技能及臨床判斷之間的距離。

6．為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時間：為他們每天在處理病人中碰到的問題提供簡單的程序得到正確的答案。

以下五方面的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的開展提供了可能。1.

臨床流行病提供了評價證據(jù)的方法:

對診斷、治療、病因、預(yù)后等臨床研究和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評估制訂的標(biāo)準(zhǔn)成為日后評估證據(jù)科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)，為開展循證醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

2.

開創(chuàng)了獲得證據(jù)的方法：

臨床研究中最佳最新資料：

用系統(tǒng)綜述(Systemicreview)

Metaanalysis方法獲得經(jīng)過評價和綜合的資料。系統(tǒng)綜述(Systematicreview)是系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。并隨新的試驗結(jié)果出現(xiàn)隨時更新，為臨床治療實踐提供可靠的依據(jù)。系統(tǒng)綜述為臨床提供質(zhì)量高、科學(xué)性強(qiáng)、可信度大、重復(fù)性好的醫(yī)療措施，以指導(dǎo)臨床實踐，也為臨床科研提供重要信息和前景。ArchieCochrane(1909-1988)

Cochranecollaboration1972年英國流行病學(xué)家ArchieCochrane指出:大多數(shù)對于治療方面的決策是從質(zhì)量差別很大的一大堆研究結(jié)果中隨意或根據(jù)專家意見選擇，有時由于研究的缺陷選擇的是完全錯誤的研究結(jié)果。1979年他說道：“我們沒有組織由專家定期地對所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行評估和總結(jié)，這是我們職業(yè)上最大的失誤”。他提出全世界的研究者與臨床醫(yī)師應(yīng)該聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家系統(tǒng)地總結(jié)所有質(zhì)量好的臨床試驗(RCTS),即系統(tǒng)綜述Corticosteroidsforpretermbirth1972年一項RCT報告顯示早產(chǎn)兒的母親如果在胎兒出生前短期使用腎上腺皮質(zhì)激素可以改善結(jié)果。1972-89年有6項RCT發(fā)表肯定了1972年該文章的結(jié)論，但在這段時間內(nèi)，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不知道激素治療有這么好的結(jié)果。因此沒有在早產(chǎn)前使用這種方法。1989年第一個相關(guān)的系統(tǒng)綜述發(fā)表(LainChalmers)激素療法可以降低由于早產(chǎn)兒的并發(fā)癥所導(dǎo)致的新生兒死亡率達(dá)30-50%。在這段時間，許多產(chǎn)科醫(yī)師不知道激素療法有這么好的效果，因此沒有在早產(chǎn)前使用這種方法。導(dǎo)致自1972年以來，成千上萬新生兒不必要的死亡。Cochrane中心80年代末出現(xiàn)了跨國合作，對某些常見重要疾病(心血管疾病、癌癥、消化道疾病)的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個重要里程碑。于是1992年首先在英國成立Cochrane中心Cochrane中心90年代成立的Cochrane中心以及隨后成立的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其生產(chǎn)、儲存、傳播、更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述,Cochrane現(xiàn)有系統(tǒng)綜述專業(yè)組50余個，幾乎涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)由于現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述在數(shù)量、質(zhì)量上都不能滿足臨床實踐和醫(yī)學(xué)決策的需要，為了生產(chǎn)、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述以滿足臨床實踐的需要，各國臨床醫(yī)學(xué)專家們決定聯(lián)合起來建立Cochrane協(xié)作網(wǎng)

Cochrane圖書館：自1993年由Cochrane協(xié)作網(wǎng)志愿者提供的電子數(shù)據(jù)得到迅猛發(fā)展，并取名為Cochrane圖書館被出版。目前Cochrane的文獻(xiàn)被臨床醫(yī)生、研究人員及公眾所廣泛應(yīng)用，使循證醫(yī)學(xué)的開展、證據(jù)的獲得有了條件。/3．二次性醫(yī)學(xué)雜志的出現(xiàn)：90年代起全世界出現(xiàn)的二次雜志，是在收集原創(chuàng)性文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對其科學(xué)性進(jìn)行評價，按照Meta分析和系統(tǒng)綜述原則進(jìn)行綜合并予以發(fā)表。4．制訂和應(yīng)用有效方法進(jìn)行終生學(xué)習(xí)和改進(jìn)臨床實踐：90年代初在國際雜志JAMA上發(fā)表的系列文章“使用者指南”幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行終生學(xué)習(xí)并指導(dǎo)改進(jìn)臨床實踐。1992年由GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字，1995年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法。5.快速獲得信息許多巳經(jīng)建立的信息系統(tǒng)可以使醫(yī)生在幾秒鐘內(nèi)獲得信息。例如UpToDate是由3000名內(nèi)科專家合作，以科學(xué)方法對6000個臨床題目進(jìn)行綜合評價，其報告的結(jié)果不斷更新并以網(wǎng)絡(luò)或掌上電腦形式供醫(yī)生使用。

實施EBM的步驟

l從病人存在的情況提出臨床要解決的問題

l

收集有關(guān)問題的資料

l

評價資料的準(zhǔn)確性和有用性

l

在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果如何進(jìn)行EBM－5A

Acquire采集最佳證據(jù)Appraise評閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess評價病人Ask提出臨床問題評估你的病人：assess病史體格檢查客觀的資料–實驗室,x-線等闡明鑒別診斷疾病的驗前概率Step1(askquestion):

FormulateananswerablequestionProblemIndicator(intervention,test,etc)ComparatorOutcome(s)提出臨床問題:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO慢性腎衰竭終末期尿毒癥

慢性腎臟病腎臟移植

ACEI+CCB長期小劑量抗生素血液透析

ACEI空白對照能否改善病人的生存質(zhì)量和生存率保護(hù)腎功能降低血壓降低尿蛋白

預(yù)防復(fù)發(fā)頻發(fā)的尿路感染

提出臨床問題:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO對無法手術(shù)切除的NSCLC對有后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者放療基礎(chǔ)上進(jìn)行化療放射治療相比單純的放療相比化療改善生存率?能否改善病人的生存質(zhì)量食道癌的高危對象維生素礦物質(zhì)空白對照減低食道癌的發(fā)生率臨床上要解決的問題疾病的預(yù)防疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；某種診斷或治療措施的價值；某種藥物的臨床應(yīng)用案例1:皮膚感染一個28歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生癤病，應(yīng)用過幾個療程的抗生素.能否預(yù)防復(fù)發(fā)?

組織問題（PICO)Population：人群復(fù)發(fā)性皮膚感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干預(yù)預(yù)防性的抗生素治療Comparator：對照對照不治療Outcome：結(jié)果降低復(fù)發(fā)率?一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過無數(shù)減肥方法?？吹綀蠹埳嫌嘘P(guān)“瘦身夾克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）.他問你的建議。

案例2：PICOPICO

問題Population–肥胖病人（obes*OR

overweight)Indicator–chitosan治療Comparator–對照安慰劑Outcome–體重下降(decrease

weightORkilogram*)收集證據(jù)的途徑:

Step2:acquire期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。檢索技巧確定問題的類型(療效,診斷,預(yù)后,…)選定合適的數(shù)據(jù)庫,如：干預(yù):CochraneLibrary,PubMed,…診斷:CommonDiagnosticStrategies(inBE),orPubMed:ClinicalQueries預(yù)后，病因:PubMed:ClinicalQueries檢索的一般結(jié)構(gòu)(PopulationORsynonym1OR…)AND(InterventionORsynonym1OR…)AND(ComparatorORsynonym1OR…)AND(OutcomeORsynonym1OR…)USEFULSOURCESOFEVIDENCE

PrimaryStudiesPubMedClinicalQueries-

PubMedisafreeinternetMEDLINEdatabase.The"ClinicalQueries"sectionisaquestion-focusedinterfacewithfiltersforidentifyingthemoreappropriatestudiesforquestionsoftherapy,prognosis,diagnosis,andetiology.

*MeansanyotherlettersANDmeansbothtermsrequiredCheckthequestiontypeChecktheemphasisCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)–

http://www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp

TheCochraneLibraryisthesinglebestsourceofreliableevidenceabouttheeffectsofhealthcare.CENTRALcontainsover400,000controlledtrials–thebestsinglerepository.

SystematicReviewsCochraneLibrary-

http://www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp

TheCochraneDatabaseofSystematicReviewshasover2,000systematicreviewsdonebythemembersoftheCochraneCollaboration.Inaddition,thereareover4,000systematicreviewslistedintheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects,donebyotherhealthcareresearchersoutsidetheCochraneCollaboration.

Synopses(Pre-AppraisedStudies)

BMJ’sClinicalEvidence-

http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp

ClinicalEvidenceisanupdateddirectoryofevidenceontheeffectsofclinicalinterventions.Itsummarisesthecurrentstateofknowledge,ignorance,anduncertaintyaboutthepreventionandtreatmentofclinicalconditions,basedonthoroughsearchesandappraisaloftheliterature.Itcovers20specialtiesandincludes134conditions.Updated/expandedcoverageeverysixmonthsinprintandCD.GuidelinesCollectionsNeLHGuidelinesFinder–

http://www.nelh.nhs.uk

ProfessionalBodies,suchasACEP

NationalGuidelinesClearinghouse

收集證據(jù)低高真實性低高臨床相關(guān)性最佳證據(jù)評閱證據(jù):

Step3:appraise結(jié)果是不是真實?結(jié)果是什么?這些結(jié)果能否應(yīng)用于我們的病?評閱證據(jù)確定證據(jù)是否無偏的或無誤的文獻(xiàn)評閱利用已經(jīng)評閱的文獻(xiàn)BestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate隨機(jī)對照研究評估一欄表:RAM隨機(jī)分配（Randomized)分組是否隨機(jī)？組別是否類似？除干預(yù)外之治療是否相同？確立追蹤(Ascertainment)

估計及分析療效是否包括了大部分病人？測量(Measurements)

病人及醫(yī)生是否都不知道治療組別(盲法) 測量方法是否客觀及標(biāo)準(zhǔn)化？安慰劑效應(yīng)(PlaceboEffect)機(jī)會(Chance)真實效應(yīng)(RealEffect)Guyatt.JAMA,1993

ParticipantsInterventionGroup(IG)&ComparisonGroup(CG)Outcome

I

GCG+-+-DCBARepresentative?Allocation?Selection?Maintenanceofallocation?VALIDITYcomparablegroups?

treatedequally?

compliant?Ascertainment?

Measurements

blindsubjective?OR

objective?

QUESTION:Concealedallocation?

(Randomised)

Measurementofoutcomes?DESIGN:項目 治療組對照組 P病人數(shù) 32 31性別(男/女) 27/528/3>0.05年齡(×±SD)(歲)

47±1049±12>0.05肝硬化原因 >0.05乙肝病毒 23 20酒精性 2 3血吸蟲性 2 1膽汁淤積性 1 2Child分級(A/B/C) 15/13/414/14/3 >0.05腹水(輕/中/重)5/18/9 4/20/7 >0.05兩組病人的基線比較項目 A B P性別(男/女) 33/1538/10 >0.05年齡(歲)(×±SD) 45±1144±10 >0.05吸煙史 40% 50% >0.05既往潰瘍史 66% 60% >0.05合并急性出血 24% 20% >0.05潰瘍大小(<1cm/>1cm) 29/19 32/16 >0.05多發(fā)潰瘍病例 18%20% >0.05二組DU的一般資料比較比較硬化劑注射與斷流手術(shù)對食管靜脈破裂出血治療作用的研究中，如果病人在分配到手術(shù)組后，沒有手術(shù)前就已死亡，這個病人是否應(yīng)在最后分析中包括進(jìn)去？意愿分析(Intention-To-Treat,ITT)ITT分析：所有隨機(jī)分配的病人不管是否完成研究，在最后資料分析中都應(yīng)被包括進(jìn)去

PP分析：只有完成研究的病人才被包括到最后的分析中去

ITT分析可以防止預(yù)后較差的病人從分析中排除出去，可以保留隨機(jī)化的優(yōu)點ITT與PP(perprotocol)分析Intention-to-TreatPrinciple

維持原隨機(jī)組分析原則：病人被隨機(jī)分配后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗，都必須納入最初之組別進(jìn)行分析例外：以盲法覆評，病人不符預(yù)先制定之隨機(jī)

分配標(biāo)準(zhǔn)臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計研究最佳證據(jù)分級

推薦分級 證據(jù)類別 病因、治療、預(yù)防證據(jù)A 1a RCTs，系統(tǒng)綜述 1b 單項RCT，95%可信限較窄 1c 全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B 2a 隊列研究的系統(tǒng)綜述 2b 單項隊列研究及質(zhì)量差的RCT 2c 結(jié)局研究 3a 病例對照研究的系統(tǒng)綜述 3b 單項病例對照研究C 4 病例分析或質(zhì)量差的病例對照研究D 5 沒有分析評價的專家意見結(jié)果應(yīng)用于病人:

Step4:apply結(jié)果能否用于自己的病人

－檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 ①治療作用；②不良事件；③費(fèi)用一、我的病人是否與之相同根據(jù)自己臨床經(jīng)驗必須考慮文章中情況是否與我的病人一致。1．年齡（文章中病人年齡比自己病人大還是小）。2．同時伴隨情況如有無伴發(fā)病，所服藥物是否與文章中藥物有相互作用。3．依從性是否會由于其他存在的原因使我的病人不可能依從此方案。4．其他相關(guān)因素與文章中病人相比，如果我的病人更高?？赡軙幸?，低?？赡塬@利少。二、治療的可行性文章中治療診斷試驗和其他因素是否與我的病人一樣1．文章研究與我的病人處于不同國家或不同地理位置。2．發(fā)生在不同的臨床情況下（家庭醫(yī)療、醫(yī)院、急診）。3．治療或試驗在我的工作環(huán)境下可提供實行。4．能否提供必要的觀察和必要的隨訪。5．我的病人能否自愿依從治療方案。三、權(quán)衡利與弊

計算NNT（numberneededtotreat）（需要治療多少例才獲得一例最佳效果）和NNH（numberneededtoharm）（治療多少例才發(fā)生一例重要的不良事件）四、什么是我的病人的選擇意見

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR治療結(jié)果的評價相對危險度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％對照組事件－％治療組事件)/％對照組事件絕對危險度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%對照組事件－％治療組事件

對照組42/4439＝0.95%

治療組25/4404＝0.57%

0.95%－0.57%RRR＝＝40％0.95%ARR＝0.95%－0.57%＝0.38%NNT＝1/0.0038＝263使用NSAID的病人用前列腺素E1或安慰劑隨機(jī)對照觀察發(fā)生上消化道出血的比例Real-worldmedicineGeneralizabilityoftrialresults(evidence)toindividualpatientsValidityofevidenceContextDiseaseseverity,differentbaselineriskSimplicityvs.multiplicityCountry,healthcaresystemandsocioeconomicstatusandfeasibilityPopulationvs.individualStudyoutcomesvs.managementissuesPatientsrespondtotreatmentbetterintrialsthaninrealworldGreyzonesofclinicalpracticeRosser,Lancet1999;353:661;Naylor,Lancet1995;345:840Closingthegapbetweenresearchandpractice已有的知識實際做的循證醫(yī)學(xué)：應(yīng)用研究結(jié)果來幫助病人EBM常見的錯誤理解謬誤事實如果沒有好的證據(jù)，EBM就沒有用EBM意味著將可得到的最佳證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療中去EBM只是一個教條的東西，而忽視了臨床判斷和經(jīng)驗臨床判斷必須用于決定如何應(yīng)用證據(jù)EBM僅僅是數(shù)字和統(tǒng)計，忽視病人的喜好EBM不單是數(shù)字–證據(jù)對每個病人進(jìn)行個體化分析一線醫(yī)生認(rèn)為EBM是一個象牙塔循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

1.推廣某項RCT結(jié)果就是實施循證醫(yī)學(xué)2.實用主義：只要對宣傳該藥品有用的臨床試驗的陽性結(jié)果就在循證醫(yī)學(xué)名義下加以宣傳，既不去找出所有相關(guān)藥物，收集陽性和陰性結(jié)果的臨床試驗一起加以分析，也不結(jié)合具體病人情況加以分析。

循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

3.將系統(tǒng)綜述、meta-分析、Cochrane合作網(wǎng)與循證醫(yī)學(xué)等同循證醫(yī)學(xué)并不是單純的信息科學(xué)，不是單純收集及評價資料，而需通過解決不同病人不同的臨床問題，達(dá)到醫(yī)療資源最佳使用。需要醫(yī)師學(xué)習(xí)一整套臨床流行病知識、技巧以及專業(yè)知識經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)新的教學(xué)模式(文獻(xiàn)評估和終生學(xué)習(xí))循證臨床實踐(關(guān)于個體病人的決策)循證醫(yī)學(xué)決策(個體病人和宏觀政策的決策)循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)(循證決策及其支持系統(tǒng))展望發(fā)表高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究在臨床實踐中實施循證醫(yī)學(xué)正確理解循證醫(yī)學(xué)的概念Thankyou第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強(qiáng)。真實地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的。”《致韋格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗?，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1562023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時間長、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1572023/7/245.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。158受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1592023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1602023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：對受體具有強(qiáng)大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1612023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1622023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒