房顫卒中預(yù)防的現(xiàn)狀與未來-課件

房顫卒中預(yù)防的—現(xiàn)狀和未來

1ppt課件2中國人群心血管疾病的主要類型

中國CDC全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因檢測數(shù)據(jù)集2005(1/100000)占60%占5%占3%139691276050100150200腦血管病缺血性心臟病循環(huán)系統(tǒng)其他疾病高血壓風(fēng)濕性心臟病占30%占2%2ppt課件

WHO對中國腦卒中死亡人數(shù)的預(yù)測

2009世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒

無變化(老齡化的影響)(390萬)

-2%減少(170萬)+1%增加(580萬)以世界衛(wèi)生組織-世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中中國城鎮(zhèn)人口數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)腦卒中死亡人數(shù)2009世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒3ppt課件疾病風(fēng)險(xiǎn)率

(與無疾病個(gè)體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4

TheFraminghamHeartStudyWolfetal.1991房顫是卒中強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比3.42.44.34.8P＜0.001AF：房顫；CHD：冠心??；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血壓4ppt課件房顫是一種高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風(fēng)險(xiǎn)因素(ATRIA--AnTicoagulationandRiskfactorsInAtrialfibrillation)研究–

美國的患病率估計(jì)在1％左右1JAMA2001;285:2370–2375在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7

在中國，房顫患病率男1.4%，女0.7%8，總共約800萬人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房顫的患病率歲Amongthe1.89millionadultsincludedintheATRIAstudy,17,974patientshaddiagnosedAF,0.95%5ppt課件1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006患病率,%ATRIA研究1年齡(歲)患病率,%Rotterdam研究2prospectivecohortstudy年齡(歲)55–5965–6960–6470–7475–7980–8485<5555–5965–6960–6470–7475–7980–8485男性及老年人患病率更高

ATRIA及Rotterdam研究California1.1%inmencomparedwith0.8%inwomen9.0%0.1%0.7%17.8%follow-upperiodof6.9Theincidencerate1.1--20.7per1,000person-years6ppt課件年*假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI的橙色曲線)

根據(jù)1980–2000的實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù)

(百萬)根據(jù)預(yù)測的發(fā)生率推算根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算US預(yù)測*

未來房顫數(shù)量預(yù)計(jì)將明顯增加12million≥60years15.9million7ppt課件Framingham心臟病研究10年(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件數(shù)

92

213

192

75房顫患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長驟增8ppt課件房顫導(dǎo)致卒中顯著增加致殘率Linetal.stroke1996卒中后（月）9ppt課件房顫使卒中的死亡率增加1倍房顫與非房顫患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究1卒中后（年）10ppt課件房顫合并卒中顯著增加短期和長期死亡率死亡率（%）NASIS2004隊(duì)列研究(n=2175)短期長期P=0.01P<0.001P<0.001Y.Schwammenthaletal.IntJCardiol.2010Sep17.[Epubaheadofprint]陣發(fā)性AF持續(xù)性AF年卒中率與房顫類型無關(guān)(%)低危中危高危1086420JAmCollCardiol2000;35:183theNationalAcuteStrokeIsraeliSurvey11ppt課件死亡率和臨床事件發(fā)生率AmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34發(fā)生率（%）臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停有癥狀A(yù)Fvs無癥狀A(yù)F12ppt課件房顫顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)

卒中事件后的第1年內(nèi),AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9%，而非房顫者為4.7%兩組間卒中累積復(fù)發(fā)率在初次卒中事件2個(gè)月后即出現(xiàn)區(qū)別，且逐漸拉大--AF與非房顫患者卒中復(fù)發(fā)率比較1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治療伴房顫無房顫卒中后（月）P＝0.00113ppt課件房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分級Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008

CHADS2計(jì)分指導(dǎo)抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

計(jì)分藥物選擇（記分）（建議）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或華法林（IIa/B）

≥2華法林（I/A）適應(yīng)于任何房顫類型（陣發(fā)性/持續(xù)性/持久性）抗凝藥物個(gè)體化，評估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)－效益比除非有禁忌癥，計(jì)分2分及其以上者，應(yīng)長期口服華法林抗凝藥物（INR2-3）年齡超過75歲、出血危險(xiǎn)增加但又沒有明顯禁忌癥者，可INR1.6～2.5CHADS2

評分系統(tǒng)14ppt課件C–充血性心力衰竭 1H–高血壓1A-年齡

≥75 1D-糖尿病 1S2-TIA/腦卒中 2

根據(jù)CHADS2

評分得出的房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2評估房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)1.92.845.98.512.518.205101520012345615ppt課件卒中相對危險(xiǎn)度下降[95%CI]

26%inall-causemortality

華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---與安慰劑相比，使卒中的相對危險(xiǎn)下降62％1.Hartetal.AnnInternMed1999.*對照組的患者允許使用安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]

100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑62%(48–72%)2,900patients16ppt課件房顫卒中預(yù)防—華法林優(yōu)于阿司匹林N=2,837205次卒中對所有卒中而言，危險(xiǎn)下降:36%

(95%CI,14–52%)對缺血性卒中而言，危險(xiǎn)下降46％(95%CI,27–60%)相對危險(xiǎn)度下降36%[95%CI]1.Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100華法林差于阿司匹林華法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]缺血性卒中下降46％17ppt課件華法林vs阿司匹林＋氯吡格雷ACTIVE-W

6706例，平均隨訪1.3年,主要血管事件降低50%,主要出血降低30%Lancet2006,367:1903P=0.0003P=0.53Theprimaryoutcomewasthefirstoccurrenceofstroke,non-CNSsystemicembolism,myocardialinfarction,orvasculardeath18ppt課件阿司匹林＋氯吡格雷vs阿司匹林ACTIVE-A對于不愿意服用華法林或有禁忌的7554例，,卒中下降28%,主要血管事件下降11%NEJM2009,360:2066P=0.01P<0.001波立維加ASA與單用ASA相比，增加大出血(2%/年比1.3%/年，p<0.001)。出血性卒中(0.2%/年比0.2%/年)或致命性出血(0.3%/年比0.2%/年)沒有顯著增多(p=0.07)medianof3.6yearsoffollow-up19ppt課件歐洲房顫指南

--至少有一個(gè)卒中危險(xiǎn)因素房顫患者應(yīng)首選口服抗凝藥預(yù)防卒中Cammetal,2010風(fēng)險(xiǎn)分層CHA2DS2-VASc評分抗栓治療高≥2口服抗凝藥物中1口服抗凝藥物或阿司匹林(首選口服抗凝藥物)低0阿司匹林或不預(yù)防（首選不預(yù)防)初步評估:CHADS2評分≥2

口服抗凝藥物CHADS2評分<2CHA2DS2-VASc20ppt課件ESCguideline2011歐洲房顫指南

--房顫卒中預(yù)防口服抗凝藥物的使用流程21ppt課件字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查ESCguideline2010歐洲房顫指南

--HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分22ppt課件臨床上華法林使用嚴(yán)重不足！因急性缺血性卒中入院的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況（高風(fēng)險(xiǎn)患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況(極高風(fēng)險(xiǎn)患者，n=323)華法林使用率低，INR達(dá)標(biāo)率低Stroke2009;40:235-240.23ppt課件地區(qū)北美南美西歐東歐中東非洲印度中國亞洲中心（個(gè)）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房顫REGISTRY研究-2011ESC發(fā)布47個(gè)國家；163個(gè)中心；15174例患者=參與的國家24ppt課件引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布

CHADS2≥2者給予口服抗凝藥既往有房顫病史的患者，CHADS2≥2者給予OAC*P≤0.005vs.北美*****10%65%25ppt課件不同地區(qū)的INR控制情況引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個(gè)最近的INR控制情況（%）P≤0.005vs.北美******26ppt課件SUN,ChinJInternMed.2004:258

中國房顫患者INR的合理范圍INR1.15-3.10435例房顫患者應(yīng)用華法林抗凝及INR監(jiān)測華法林療程時(shí)間中位數(shù)7個(gè)月,平均劑量為(2.177±0.183)mg。多因素分析中INR≥3為預(yù)測出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3174)1.15—3.1027ppt課件Huetal,2008中國數(shù)據(jù)：住院華法林使用患者INR監(jiān)測華法林在治療范圍內(nèi)的患者僅18%62個(gè)中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲InternationalJournalofStroke2011Epub中國卒中合并AF抗栓治療嚴(yán)重不足ChinaQUEST研究amulticenter,prospective,62-hospitalregistryinChina,

中國缺血性和出血性卒中患者恢復(fù)模式和和預(yù)后因素的比較研究：28ppt課件日本數(shù)據(jù)：2/3的患者發(fā)生血栓事件前

未接受抗凝治療患者(%)Todaetal,19981009080706050403020100未預(yù)防血栓抗血小板華法林華法林＋抗血小板29ppt課件

日本近期的華法林相關(guān)研究

低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，INR≥2.27是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.30ppt課件存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在諸多臨床使用局限性需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關(guān)于出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍31ppt課件對新型口服抗凝藥物的期許新的抗凝藥應(yīng)該具有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林出血并發(fā)癥不多于或少于華法林具有良好的安全性服用方法簡單較少的藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用不需頻繁監(jiān)測32ppt課件新型抗凝藥物的研發(fā)：單靶點(diǎn)（IIaorXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服達(dá)比加群（Dabigatran）APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)單靶點(diǎn)抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點(diǎn)！33ppt課件‘共同凝血路徑的第一步'‘最終的共同路徑'抑制凝血酶爆發(fā)式生成抑制凝血酶活性凝血以外的作用有限凝血以外的作用很多對血小板聚集無影響血小板抑制不影響初級止血功能影響初級止血功能對APC激活無影響抑制凝血酶導(dǎo)致的APC激活無“反彈”的證據(jù)與“反彈”有關(guān)聯(lián)治療窗寬治療窗窄抑制Xa還是抑制IIa?從藥理學(xué)上考量抑制-Xa抑制-IIa34ppt課件新型口服抗凝藥研究名稱直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制劑利伐沙班ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝藥物VS.華法林（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成35ppt課件RELY1ROCKETAF2ARISTOTLE3試驗(yàn)設(shè)計(jì)開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬統(tǒng)計(jì)學(xué)目標(biāo)非劣效性非劣效性非劣效性入組患者數(shù)18,11314,26418,206對照藥物華法林華法林華法林給藥方案110mg,bid150mg,bid20mg,QD15mg,QD(中度腎功能不全）5mg,bid2.5mg,bid(具有下列中2項(xiàng)或以上：年齡≥80歲，體重≤60kg，肌酐清除率≥1.5mg/dl)CHADS2評分0/1:32%2:35%3:33%0/1:<1%2:13%3:86%1:34%2:36%3:30%CHADS2評分平均值2.13.52.1RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE研究比較1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.36ppt課件RE-LY試驗(yàn)設(shè)計(jì)平均隨訪2年，主要終點(diǎn)為卒中及系統(tǒng)全身性栓塞安全終點(diǎn)是嚴(yán)重的出血Connolly.NEJM,2009:113918,113patients37ppt課件

DabigatranVS華法林：RE-LY研究Connolly.NEJM,2009:1139CHADS2平均2.1分,入選18113人,至少一條危險(xiǎn)因素,。平均隨訪2年P(guān)>0.05P<0.05P<0.05P>0.0538ppt課件

Dabigatran不良效應(yīng)Connolly.NEJM,2009:113939ppt課件

RE-LY：簡評同華法林相比，Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效對于體型更小、老齡或腎功能受損的患者需進(jìn)一步評價(jià)110mg劑量的安全性RE-LY試驗(yàn)排出了肌酐清除率降低及腎功能不全的患者，這部分患者由于華法林半衰期更長，可能獲得較好的抗凝效應(yīng)鑒于Dabigatran需兩次服用及非出血性不良反應(yīng)，不建議目前INR控制理想的患者換用Dabigatran合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的房顫患者服用Dabigatran可獲益盡管RE-LY還有缺陷，正如Gage教授評價(jià)的一樣，“wecanrelyonRE-LY”Gage

,NEJM,200940ppt課件

ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984隨機(jī)、雙盲、活性藥物、平行對列Apixaban5mgpobid華法林目標(biāo)INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫患者卒中的療效與安全性主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞預(yù)計(jì)入選：18183例研究啟動時(shí)間：2006年12月預(yù)計(jì)完成時(shí)間：2011年4月41ppt課件ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Primaryoutcome:Strokeorsystemicembolism)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.42ppt課件ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Majorbleeding)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.43ppt課件ARISTOTLE研究*P＜0.001-21%心房顫動患者卒中及血栓栓塞事件的預(yù)防研究ARISTOTLE研究*P＜0.001-31%P=0.047-11%*P＜0.001-49%GrangerCB，AlexanderJH，McMurrayJJ，etal．Apixabanversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation[J].NEnglJMed,2011,365(11):981-992．44ppt課件PrimaryEfficacyEndpoint:Strokeornon-CNSSystemicEmbolismPrimarySafetyEndpoint:Majorornon-MajorClinicallyRelevantBleeding14,264patientsAtrialFibrillationRandomizedDoubleBlind/

DoubleDummy(n~14,000)MonthlyMonitoringAdherencetostandardofcareguidelinesRivaroxaban20mgoncedaily15mgforCrCl30-49ml/minWarfarinINRtarget-2.5(2.0-3.0inclusive)

ROCKETAF-StudyDesign

利伐沙班用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞的療效和安全性研究

*EnrollmentofpatientswithoutpriorStroke,TIAorsystemicembolismandonly2factorscappedat10%RiskFactorsCHFHypertensionAge75DiabetesORStroke,TIAor

SystemicembolusAtleast2or3required*

45ppt課件

Enrollment45countries,1178sites,14,264patientsCanada:750UnitedStates:1,932Mexico:168Finland:16Lithuania:245Denmark:123Hungary:237Netherlands:161Ukraine:1,011Bulgaria:678Sweden:28Norway:49Romania:783U.K.:159Belgium:96Switzerland:7France:71Spain:250Germany:530Austria:32Italy:139Greece:29Turkey:101Israel:189Poland:528CzechRep:598Panama:0Chile:287Peru:84Colombia:268Brazil:483Venezuela:20Argentina:569SouthAfrica:247Russia:1,292China:496India:269Korea:204Taiwan:159HongKong:73Thailand:87Philippines:368Malaysia:51Singapore:44Australia:242NewZealand:11646ppt課件Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)Age(years)73(65,78)73(65,78)Female(%)4040Race(%)WhiteBlackAsian8311383113Region(%)NorthAmericaLatinAmericaAsia-PacificCentralEuropeWesternEurope19131538151913153815CreatinineClearance(ml/min)(%)

30-<5050-≤80>80214732214831Valuesaremedian(IQR)BasedonIntention-to-TreatPopulation

BaselineDemographics47ppt課件Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)CHADS2Score(mean)2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122PriorVKAUse(%)6263CongestiveHeartFailure(%)6362Hypertension(%)9091DiabetesMellitus(%)4039PriorStroke/TIA/Embolism(%)5555PriorMyocardialInfarction(%)1718BasedonIntention-to-TreatPopulationBaselineDemographics48ppt課件

RivaroxabanWarfarin

Event

RateEvent

RateHR

(95%CI)P-value(a,b)TestforNon-inferiority(Perprotocol,On

Treatment)1.71(188/6958)2.16(241/7004)0.79(0.66,0.96)<0.001*TestforSuperiority(Safety,OnTreatment)1.70(189/7061)2.15(243/7082)0.79(0.65,0.95)

0.015*PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolismNote:EventRate100pt-yr:numberofeventsper100patientyearsoffollowup.Note:Ontreatmentistheperiodbetweenthedateofthefirstdouble-blindstudymedicationtothedateofthelastdouble-blindstudymedicationadministrationplus2days.Note:HazardRatio(95%CI)andp-valuefromtheCoxproportionalhazardmodelwithtreatmentasacovariate.Note:(a)p-value(one-sided)fornon-inferiorityofrivaroxabanversuswarfarinbyanon-inferioritymarginof1.46inhazardratio.Note:(b)p-value(two-sided)forsuperiorityofrivaroxabanversuswarfarininhazardratio.Note:*Statisticallysignificant.Note:PerProtocolandITTrefertoperprotocolandITTexcludingsite042012.49ppt課件EventRatesareper100patient-yearsBasedonPerprotocolonTreatmentPopulationNo.atrisk:Rivaroxaban69586211578654684406340724721496634Warfarin70046327591155424461347825391538655WarfarinHR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-valueNon-Inferiority:<0.001DaysfromRandomizationCumulativeeventrate(%)RivaroxabanRivaroxabanWarfarinEventRate1.712.16PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolism50ppt課件KeySecondaryEfficacyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR(95%CI)P-valueVascularDeath,

Stroke,Embolism3.113.630.86(0.74,0.99)0.034StrokeType

Hemorrhagic

Ischemic

UnknownType

0.26

1.34

0.06

0.44

1.42

0.10

0.59(0.37,0.93)

0.94(0.75,1.17)

0.65(0.25,1.67)

0.024

0.581

0.366Non-CNSEmbolism0.040.190.23(0.09,0.61)0.003MyocardialInfarction0.911.120.81(0.63,1.06)0.121AllCauseMortality

Vascular

Non-vascular

UnknownCause1.87

1.53

0.19

0.152.21

1.71

0.30

0.200.85(0.70,1.02)

0.89(0.73,1.10)

0.63(0.36,1.08)

0.75(0.40,1.41)0.073

0.289

0.094

0.370EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation51ppt課件TimeinTherapeuticRange(TTR)INRrangeWarfarinMedian(25th,75th)<1.52.7(0.0–9.0)1.5to<1.87.9(3.5–14.0)1.8to<2.09.1(5.3–13.6)2.0to3.057.8(43.0–70.5)>3.0to3.24.0(1.9–6.5)>3.2to5.07.9(3.3–13.8)>5.00.0(0.0–0.5)BasedonRosendaalmethodwithallINRvaluesincludedBasedonSafetyPopulation52ppt課件PrimarySafetyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR

(95%CI)P-valueMajorandnon-majorClinicallyRelevant14.9114.521.03(0.96,1.11)0.442

Major3.603.451.04(0.90,1.20)0.576

Non-majorClinicallyRelevant11.8011.371.04(0.96,1.13)0.345EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation53ppt課件RivaroxabanWarfarinEventRateorN(Rate)EventRateorN(Rate)HR

(95%CI)P-valueMajor

>2g/dLHgbdropTransfusion(>2units)CriticalorganbleedingBleedingcausingdeath3.602.771.650.820.243.452.261.321.180.481.04(0.90,1.20)1.22(1.03,1.44)1.25(1.01,1.55)0.69(0.53,0.91)0.50(0.31,0.79)0.5760.0190.0440.0070.003IntracranialHemorrhage55(0.49)84(0.74)0.67(0.47,0.94)0.019

Intraparenchymal實(shí)質(zhì)內(nèi)37(0.33)56(0.49)0.67(0.44,1.02)0.060

Intraventricular2(0.02)4(0.04)

Subdural14(0.13)27(0.27)0.53(0.28,1.00)0.051

Subarachnoid4(0.04)1(0.01)

EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulationPrimarySafetyOutcomes54ppt課件AdverseEventsandLiverEnzymeDataValuesareN(%)BasedonSafetyPopulationRivaroxaban(%)N=7111Warfarin(%)N=7125AnyAdverseEventAnySeriousAdverseEventAEleadingtostudydrugdiscontinuation82.437.315.782.238.215.2Epistaxis鼻出血PeripheraledemaDizzinessNasopharyngitis鼻咽炎CardiacfailureBronchitisDyspneaDiarrhea10.16.16.15.95.65.65.35.38.66.26.36.45.95.95.55.6ALTElevation>3xULN>5xULN>3xULNandTBili>2xULN2.91.00.42.91.00.555ppt課件SummaryEfficacy:Rivaroxabanwasnon-inferiortowarfarinforpreventionofstrokeandnon-CNSembolismRivaroxabanwassuperiortowarfarinwhilepatientsweretakingstudydrugResultsweredirectionallysimilarintheITTpopulation,butdidnotreachsuperioritySafety:SimilarratesofbleedingandadverseeventsLessICH,

criticalorganbleedsandfatalbleedingwithrivaroxabanConclusion:Rivaroxabaniswelltolerated,once-daily,provenalternativetowarfarinwithsuperiorefficacyon-treatmentandimprovedbleedingprofile在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林56ppt課件Cross-TrialComparisonsCrosstrialcomparisonsarehazardousbutcommonROCKETandRE-LY:DifferentdrugsDifferenttrialdesignsDifferentpatientpopulationsThebestmethodtocomparedrugsishead-to-head,randomizationinlargepopulationsThanksforYouAttention!57ppt課件

新型維生素K拮抗劑—TecarfarinEllis,Circulation.2009:1029不受細(xì)胞色素P450介導(dǎo)藥物、食物相互作用影響INRismetabolizedbyesterases,服用Tecarfarin4-12周后INR值58ppt課件%P=0.94P=0.054P<0.0001Diener.CerebroVasc.2006:279Ximelagatran:希美加群房顫抗凝超級明星59ppt課件“Warfarin’s

daysarenumbered!”--MichaelEzekowitz“wecanrelyonRE-LY”orROCKETAF

--BrianF.Gage

60ppt課件左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝

房顫抗栓：非藥物治療HolmesDR.Lancet2009:534左心耳切除術(shù)取代藥物抗凝61ppt課件PROTECT-AF試驗(yàn)方案DevicesubjecttakeswarfarinPreimplantintervalDay0ControlsubjecttakeswarfarinDevicesubjectgetsimplantDevicesubjecthasceasedwarfarinOngoingto5yearsRandomizeDay0Day45postimplantDay2-14Ongoingto5yearsDeviceControl封堵術(shù)組449名進(jìn)行了手術(shù)，408名成功置入，成功率是90.9%Holmes,ACC&i2Summit200962ppt課件

PROTECTAF研究共707例，華法林組244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)29%(P>0.05)HolmesDR.Lancet2009:53463ppt課件

PROTECT-AF試驗(yàn)結(jié)果本研究分析納入的隊(duì)列為PROTECTAF試驗(yàn)中接受LAA封堵術(shù)的患者（n=542）和接受Watchman裝置置入的后續(xù)非隨機(jī)注冊患者（CAP注冊研究，n=460）。安全性終點(diǎn)包括出血及手術(shù)相關(guān)事件（心包積液、卒中、裝置栓塞）。手術(shù)后7天，①在2項(xiàng)研究中，分別有7.7%和3.7%的患者發(fā)生安全性終點(diǎn)事件（P=0.007）；②在PROTECTAF的2組人群有10.0%、5.5%和3.7%的患者發(fā)生安全性終點(diǎn)事件（P=0.006）。置入7天內(nèi)，PROTECTAF研究人群嚴(yán)重心包積液發(fā)生率為5.0%，占該組安全性事件的50%以上，而CAP注冊研究人群嚴(yán)重心包積液發(fā)生率較低（2.2%），P=0.019。在PROTECTAF研究中，Watchman置入對上述安全性事件的功能影響（定義為顯著殘疾或死亡）顯著優(yōu)于華法林治療。[Circulation2011，123（4）：417]64ppt課件WATCHMAN左心耳堵閉裝置的系列研究

65ppt課件左心耳封堵

目前認(rèn)為左心耳（LAA）是房顫患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。但缺乏大型對照試驗(yàn)提供肯定的證據(jù)，介入性左心耳封堵尚無法替代OAC用于預(yù)防卒中。指南建議：66ppt課件導(dǎo)管消融是房顫的有效方法67ppt課件Circulation.2008;118:2498-2505A4Study－大型臨床研究1(導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療房顫對比研究)隨機(jī)對照多中心研究顯示：在維持竇律（消融組1年成功率為89％，而ADD組僅為23％），改善癥狀，活動耐量及生命質(zhì)量方面，消融組均優(yōu)于ADD組68ppt課件

A4STUDY－消融組復(fù)發(fā)率顯著低于ADD組Circulation.2008;118:2498-2505

Kaplan–MeieranalysisfortimetorecurrentAFafterthe90-daytreatmentadjustmentperiodforbothgroups.69ppt課件A4STUDY－消融組癥狀改善優(yōu)于ADD組Circulation.2008;118:2498-250570ppt課件A4STUDY結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀體征、提高承擔(dān)社會角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢年輕人從中獲益更大，建議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.2008;118:2498-250571ppt課件大型、隨機(jī)、多中心研究（入選全球19個(gè)中心的167位患者

）比較藥物治療無效患者接受NAVISTAR?THERMCOOLRFCA同藥物治療對照研究成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)for9ms(p<0.0001)減少房顫復(fù)發(fā)率:75%(CA)vs21%(AAD)副作用發(fā)生率：早期18.4%(CA)vs35.1%(AAD)；

晚期10.7%(CA)vs15.8%(AAD)CA組無臨床嚴(yán)重肺靜脈狹窄（直徑丟失70％以上）結(jié)論：對于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用NAVISTAR?THERMCOOL治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。*IDEstudydataincludedintheclinicalreportforFDAPMAP030031/S11臨床文獻(xiàn)支持－臨床研究572ppt課件

房顫藥物治療的有效性和地位73ppt課件

房顫藥物治療的有效性和地位74ppt課件導(dǎo)管消融的推薦

雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮/決奈達(dá)隆/氟卡胺/普羅帕酮/索他洛爾）仍反復(fù)發(fā)作的伴明顯癥狀的陣法性房顫患者，及這些患者有意愿接受進(jìn)一步節(jié)律控制，在有經(jīng)驗(yàn)的中心由接受正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者施行手術(shù)時(shí)，推薦導(dǎo)管