CRRT連續(xù)血液凈化培訓(xùn)課件

CRRT連續(xù)血液凈化病例1

患者，男，58歲，主因食管癌術(shù)后16天，膈疝修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后半小時于2002年4月12日由胸外科轉(zhuǎn)入。術(shù)中見約20cm小腸疝入胸腔，并見長約1cm的穿孔，胸腔內(nèi)500ml腸內(nèi)容物。T:不升P130次∕分R30次∕分Bp86/47mmHg血常規(guī)WBC6.1×109∕LHg128g∕LPlt15×109∕LK＋5.8mmol/LPH7.418PCO234.7mmHgPO277mmHg（FiO2100%)。入院診斷：食管癌術(shù)后膈疝修補(bǔ)后腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后感染性休克MODS(呼吸、循環(huán)、血液、中樞）。入院后給予多巴胺42ug/kg·min、去甲腎上腺素0.03Ug/kg·min，其他常規(guī)治療同時給予CRRT，患者病情逐漸穩(wěn)定，于4月25日轉(zhuǎn)回胸外科，后痊愈出院。2CRRT連續(xù)血液凈化南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致CRRT的歷史3CRRT連續(xù)血液凈化CRRT的概念

CRRT是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。

e.g.

連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液透析、連續(xù)性血液透析濾過及緩慢連續(xù)性超濾等。4CRRT連續(xù)血液凈化CRRT的命名C：Continuous

A：Arterial

V：VenousH：Hemo-或High

D：DialysisF：Filtration

U:Ultra-S:Slow5CRRT連續(xù)血液凈化CRRT常用模式的名稱

連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH

連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF

高容量血液濾過HVHF緩慢連續(xù)性超濾SCUF6CRRT連續(xù)血液凈化Contents溶質(zhì)及水的清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥47CRRT連續(xù)血液凈化CRRT對溶質(zhì)及水的清除機(jī)制超濾（Ultrafiltration）：FluidTransport對流(convection)彌散(diffusion)SoluteTransport吸附(adsorption)8CRRT連續(xù)血液凈化超濾作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差水的移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)增加壓力差可以增加水的超濾量壓力差消失時超濾作用終止9CRRT連續(xù)血液凈化對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑（水）移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)10CRRT連續(xù)血液凈化對流作用的原理半透膜超濾液血液11CRRT連續(xù)血液凈化對流作用的原理半透膜血液超濾液12CRRT連續(xù)血液凈化對流作用的原理半透膜血液超濾液13CRRT連續(xù)血液凈化對流作用的原理14CRRT連續(xù)血液凈化彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動

從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止15CRRT連續(xù)血液凈化彌散作用的原理血液半透膜透析液16CRRT連續(xù)血液凈化彌散作用的原理半透膜血液透析液17CRRT連續(xù)血液凈化彌散作用的原理逆流血液透析液半透膜18CRRT連續(xù)血液凈化彌散作用的原理

19CRRT連續(xù)血液凈化吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積20CRRT連續(xù)血液凈化不同機(jī)制對各種物質(zhì)的清除21CRRT連續(xù)血液凈化CRRT對水及溶質(zhì)的清除機(jī)制清除物質(zhì)超濾水對流小、中及大分子物質(zhì)彌散小分子物質(zhì)吸附特殊大分子物質(zhì)22CRRT連續(xù)血液凈化Contents溶質(zhì)及水的清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥423CRRT連續(xù)血液凈化常見物質(zhì)的分子量24CRRT連續(xù)血液凈化CRRT幾種常用模式的比較

方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅(qū)動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)濃度梯度(同置換為驅(qū)動力液成分）CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能

置換液力<CVVHD+CVVHSCUF

超濾

無水HP吸附無特殊脂溶性物質(zhì)25CRRT連續(xù)血液凈化CVVH(Pradilution)CVVH(Pradilution)26CRRT連續(xù)血液凈化CVVH(Postdilution)27CRRT連續(xù)血液凈化CVVHHV-CVVH28CRRT連續(xù)血液凈化CVVHD29CRRT連續(xù)血液凈化CVVHDF（Postdilution）31CRRT連續(xù)血液凈化SCUF32CRRT連續(xù)血液凈化HP33CRRT連續(xù)血液凈化

CRRT的血管通路頸內(nèi)靜脈：活動不受限；CRBI高鎖骨下靜脈：發(fā)生狹窄、壓迫止血差、CRBI低股靜脈：血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈置管體重指數(shù)低的細(xì)菌定植發(fā)生率不比其他靜脈通路高重癥患者首選股靜脈(股靜脈置管深度應(yīng)達(dá)到20-24cm)

Intensivecaresocietystandards&safety?200934CRRT連續(xù)血液凈化Contents溶質(zhì)及水的清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥435CRRT連續(xù)血液凈化

CRRT液體的配制

原則：根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成份及濃度進(jìn)行配制；可以根據(jù)治療目標(biāo)的不同而加以調(diào)節(jié)。

36CRRT連續(xù)血液凈化37置換液選擇根據(jù)補(bǔ)充濾器持續(xù)丟失的HCO3-

間接補(bǔ)充乳酸鹽配方需肝臟代謝，高容量CRRT血乳酸↑→影響乳酸監(jiān)測的判別肝功受損者不宜枸櫞酸鹽配方作為置換液用于高出血風(fēng)險患者，經(jīng)驗不多直接補(bǔ)充碳酸氫鹽配方37CRRT連續(xù)血液凈化38置換液選擇堿基選擇

首選碳酸氫鹽配方置換液配制原則接近人體細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方無菌，無致熱原38CRRT連續(xù)血液凈化HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京軍區(qū)總醫(yī)院CRRT成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L置換液的離子濃度39CRRT連續(xù)血液凈化Contents溶質(zhì)清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥440CRRT連續(xù)血液凈化CRRT的適應(yīng)癥CRRT應(yīng)用指征以急性腎衰竭治療為主41CRRT連續(xù)血液凈化INDICATIONSOFCRRT

RENALCAUSES

·ARFwithcardiovascularinstability·ARFwithsepticemia

·ARFwithsepticemiaandARDS.

·ARFwithcerebraledemaNONRENALCAUSES·Systemicinflammatoryresponsesyndrome·Crushsyndrome·Lacticacidosis

CRRT的適應(yīng)癥ARF是行CRRT治療的首要適應(yīng)癥。CRRT的ARF適應(yīng)癥與非ARF相比，仍占據(jù)主導(dǎo)地位。42CRRT連續(xù)血液凈化CRRT的適應(yīng)癥

AcuteRenalFailure(iecreatinine>200,U/O<0.5ml/kg/hr)where:·Thepatientisimmobile,ieoncontinuousrespiratorysupport.·Thereisariskofmulti-organfailure.·Wherecontroloffluidbalanceiscritical.·Whereurea/creatininecontrolispoor.·Wherecontinuousremovalofaspecifictoxinisrequired·Inlife-threateningsepticshockiepatientsrequiringsignificantinotropicsupportafterfluidresuscitation.Created:9/98byDrRowleyReviewed:3/2007byDrHavillHNEAreaIntensiveCareCRRT更傾向于一種腎臟支持治療，糾正多器官功能障礙。43CRRT連續(xù)血液凈化

UKRenalAssociation5th

Edition,2011FinalVersion08.03.1144CRRT連續(xù)血液凈化㈠急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行CRRT治療。定義早期CRRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時間㈡全身感染；㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征；㈣心臟手術(shù)后；㈤重度血鈉異常；㈥頑固性心力衰竭；㈦橫紋肌溶解。

ICU血液凈化的應(yīng)用指南2010-中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會45CRRT連續(xù)血液凈化病例2

患者，女，73歲，主因腹瀉伴發(fā)熱2天，意識障礙、血壓降低伴少尿1天于2010年1月7日由外院轉(zhuǎn)入。既往高血壓、糖尿病、急性心肌梗死病史。查體T:36.6℃P140次∕分R30次∕分Bp49/25mmHg全身散在出血點(diǎn)及瘀斑。血常規(guī)WBC27.2×109∕LHg85g∕LPlt3×109∕LK＋