腦側支循環(huán)影像評估及臨床意義-課件

腦側支循環(huán)的影像學評估

及臨床意義1ppt課件隨著科技的進步，醫(yī)學影像設備的檢查功能也在逐步完善。目前，多層螺旋CT及MRI對全身各系統(tǒng)血管的檢查都可以進行，尤其是腦血管的檢查，更為普及。腦側支循環(huán)這一表現(xiàn)在檢查中比較常見，現(xiàn)結合相關文獻，對其定義、影像表現(xiàn)及相關臨床意義進行闡述。2ppt課件側支循環(huán)定義：機體某一局部的主要血管（動脈或靜脈)

的血流受阻后，該部原有吻合支的血管擴張，

形成旁路，使血液迂回地通過這些旁路，恢復

了循環(huán)，這種循環(huán)途徑稱為“側支循環(huán)”，又

稱為“代償性循環(huán)”。形成條件：有效“側支循環(huán)”形成的條件有以下

三點：一原有血管間必須有足夠的吻合支

一血管阻塞的速度較緩慢一吻合支血管正常3ppt課件?側支循環(huán)

形成意義：“側支循環(huán)”的建立具有代償意義，對機體是有利的。充分而有效的側支循環(huán)可使動脈阻塞后局部組織不致遭受供血不足，靜脈阻塞后局部組織不致發(fā)生淤血。但由于“側支循環(huán)”時側支血管的高度擴張，管壁比較薄弱，在受到機械性或炎性因素作用下，容易發(fā)生破裂出血。這些出血可以是小量的，如門靜脈側支循環(huán)引起的痔靜脈破裂出血：有時卻可以引起大量的致命性出血，如門靜脈側支循環(huán)引起的食管下段靜脈破裂出血。側支循環(huán)的動脈擴張，有時可因局部管壁薄弱而形成動脈瘤。例如先天性主動脈縮窄患者，脊髓動脈形成側支循環(huán)時，其脊髓前動脈可發(fā)生局部擴張，形成動脈瘤。該動脈瘤穿破時也引起致命性大出血4ppt課件?側支循環(huán)

建立過程：“側支循環(huán)”的建立是漸進性的，吻合支的血管在開放過程中會發(fā)生一系列的適應性變化。起初由于血管阻塞的局部組織發(fā)生缺氧，在酸中毒的刺激下，吻合支的血管最早表現(xiàn)為血管壁平滑肌張力的松弛，隨即血管擴張、延長而變彎曲，使原來不易查見的血管變?yōu)榍宄梢姟?ppt課件?腦側支循環(huán)

腦的各動脈間有許多吻合支。在動脈粥樣硬化、閉塞性動

脈內膜炎等情況下，由于這時的動脈阻塞是逐漸發(fā)生的，

腦的供血不足可通過“側支循環(huán)”而獲改善。定義：當腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴大或新開放的側支到狹窄或閉塞以下的血管，使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復，稱為腦側支循環(huán)。CTA顯示人腦豐富的側支循環(huán)6ppt課件正常血管解剖7ppt課件8ppt課件腦側支循環(huán)的分類

腦側支循環(huán)開放共分為三級:主要是一、二、三級側支起作用。一級側支：即Willis環(huán)，是顱內最重要的側支循環(huán)途徑，是顱內各主要動脈之間互相溝通的橋梁。二級側支：主要包括眼動脈和軟腦膜側支，成為次級側支代償。三級側支：缺血區(qū)周圍新生血管，是指通過血管發(fā)生和動脈生成產生的新生血管供血。當次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側支代償途徑，所以需在缺血數(shù)天后才可以形成。9ppt課件一級側支：大腦基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦前動脈及大腦中動脈起始于頸內動脈，大腦后動脈來源于椎動脈的基底動脈。左、右大腦前動脈之間以前交通動脈相連，大腦中動脈與大腦后動脈之間以后交通動脈相連。如此在腦底部（腳間池內）連成不規(guī)則七邊形的動脈環(huán)。當動脈環(huán)中的一支動脈發(fā)生阻塞時，可通過動脈環(huán)的“側支循環(huán)”來代償。10ppt課件11ppt課件Willis環(huán)是腦內主要側支循環(huán)途徑。Willis環(huán)變異大，可直接影響側支循環(huán)通路能否建立。研究表明，僅有31%的中國人具有完整的Willis環(huán)。大多數(shù)人腦主要供血動脈急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提供良好的側支循環(huán)代償，而發(fā)生梗死。12ppt課件前交通開放13ppt課件后交通開放14ppt課件頸內外動脈側支開放15ppt課件常見Willis環(huán)的變異單側動脈缺如者，圖中未特指側別，也可發(fā)生在另一側16ppt課件?一級側支循環(huán)的影像評估

(1)CTA、MRA及DSA等可較準確觀察Willis環(huán)各組成血管及頸內動脈的管徑、外形、分布及走行等。(2)DSA檢查可以明確顯示血流方向，對前、后交通動脈有無開放及代償范圍、程度等作出判斷。(3)TCD可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數(shù)等，在認識Willis環(huán)在腦血流動力學方面，如血流重新分布、大腦半球間及前后循環(huán)間側支代償?shù)?，具有一定意義。17ppt課件有學者將Willis環(huán)形態(tài)分為四種類型:Ⅰ型：Willis環(huán)完整Ⅱ型：Willis環(huán)前循環(huán)完整，后循環(huán)不完整Ⅲ型：Willis環(huán)后循環(huán)完整，前循環(huán)不完整Ⅳ型：Willis環(huán)前、后循環(huán)均不完整18ppt課件女，62歲，有高血壓病史15年。左下肢麻木無力3天入院。發(fā)病后癱瘓呈進行性加重，入院時神志清，右面舌中樞性癱，右偏癱0級。腦CT證實為右額葉梗塞，腦MRA示右ACA閉塞，右MCA高度狹窄，A1段缺如。19ppt課件二級側支：眼動脈及軟腦膜側支

(1)軟腦膜血管吻合：一①軟腦膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達皮質表面所形成的軟腦膜動脈網一②依據(jù)管徑將軟膜血管分為4組：(1)260?280um的中央動脈(2)150?180um的周圍動脈(3)分支刷毛樣小動脈(4)管徑明顯減小的另一型皮質小動脈一③腦皮質血管終末支間亦存在吻合一④軟腦膜支吻合有兩種類型：(1)大管徑的端-端吻合，管徑25?90um不等(2)小管徑的直線型吻合，平均管徑10um20ppt課件(2)皮質內血管吻合：一①皮質內血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂直穿入腦皮質而形成，據(jù)穿入的深度，將皮質內動脈分為皮質短動脈、皮質中動脈、皮質長動脈、皮質下動脈和髓質動脈，這些動脈在皮質內分布范圍各有側重。一②有學者認為皮質內動脈吻合不存在，但有較多學者提出皮質內有血管吻合，并且在預防皮質微血管梗死中可能發(fā)揮著重要的作用21ppt課件(3)硬腦膜與軟腦膜血管間的吻一①經皮質血管可因軟腦膜與硬膜囊血管相吻合提供更多的腦組織血供，以皮質及皮質下受益為主。一②比如腦膜中動脈與大腦前動脈（ACA)、大腦中動脈（MCA)、大腦后動脈（PCA)皮質終末支的吻合；大腦鐮前動脈與大腦前動脈（ACA)的吻合；腦膜后動脈與小腦上動脈（SCA)、小腦后下動脈(PICA)間的吻合等。一③當腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定程度提高吻合支鄰近的腦組織血流。22ppt課件(4)顱內外血管的吻合：一①顱外代償可通過相關的肌支及穿妄向腦組織提供側支灌注，主要有：一②頸外動脈上頜內動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內、外動脈。一③枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經乳突及頂骨穿支與顱內血管建立聯(lián)系。一④而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側支血流。23ppt課件顱外動脈側支循環(huán)通過面動脈（a），上頜動脈（b），腦膜中動脈（c）與眼動脈建立側支。腦膜中動脈吻合支（d）及枕動脈通過乳突孔（e）及頂孔（f）與顱內腦膜吻合，建立側支循環(huán)。24ppt課件顱內動脈側支循環(huán)后交通動脈（a）聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈（b），大腦中動脈與大腦后動脈（c）。大腦后動脈與小腦上動脈（d）、小腦動脈遠端（e），通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系。25ppt課件?二級側支循環(huán)的影像評估Xe-CT、SPECT、PET、CT灌注、MR灌注成像等都可通過觀察腦血流來推測側支狀態(tài)，但不能判定側支血流來源。動脈血流平均通過時間（MMT）延長可能是側支側在的指征。其他如傳統(tǒng)CT、MRI中血管增強亦可提示側支血流MRI的FLAIR序列可有側支表現(xiàn)。但這些都為間接證據(jù)26ppt課件?二級側支循環(huán)的影像評估

近有研究表明，雙光子激光掃描微血管成像(TPLSM)可顯示皮層表面的小動脈管徑及血流方向。有學者發(fā)現(xiàn)，超早期卒中患者溶栓前存在MRA“延遲灌注征”，并認為是軟腦膜側支血流的標志。CTA源圖像（CTA-SI)可在造影劑到達腦血管過程中的某個特定時期（即CTA后處理）可生動地顯示腦血管結構（包括Willis環(huán)側支、眼動脈及軟腦膜小血管），觀察側支血流的范圍。27ppt課件28ppt課件29ppt課件30ppt課件?三級側支：缺血區(qū)周圍新生血管生成

通過血管發(fā)生或血管生成等方式，產生的新供血血管，依據(jù)腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡和治療等不同，其產生的速度、數(shù)量而不同。次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側枝代償，這也是目前研究側枝代償指導臨床治療的關鍵和熱點。據(jù)文獻報道，大鼠大腦中動脈閉塞急性期，側支動脈急性擴張30d之后，血管的內徑可擴展至原來的2倍，長度增加，而且可以看到大量的新生血管。新生血管有助于血流恢復，從而改善預后。31ppt課件?三級側支循環(huán)的影像評估動態(tài)磁敏感對比增強灌注加權成像（DSC-PWI)能提供非侵襲性、生理狀態(tài)下的腦組織微循環(huán)血供圖，通過計算了解正常腦組織及病損組織的局部血流動力學狀態(tài)，并證實了遲發(fā)性再灌注區(qū)與半暗帶的解剖結構重疊，佐證了側支代償?shù)囊饬x。給予吸入CO2、注射乙酰唑胺、屏氣等擴血管刺激后，用TCD檢測腦血管反應性，可提供血管反應性及側支狀態(tài)方面的信息。但TCD的結果及結果解讀受操作者影響較大，且有顳窗限制。32ppt課件側支循環(huán)與缺血性腦血管病

的關系

側支循環(huán)是腦循環(huán)代償機制之一，可減少卒中的發(fā)生，增加卒中后缺血半暗帶血供，保護腦組織，改善預后。側支循環(huán)在評估急性缺血性卒中預后中扮演著重要角色，顱內動脈狹窄或閉塞患者的梗死面積及預后取決于側支循環(huán)建立情況。缺血性卒中發(fā)生后側支循環(huán)的形成具有重要意義。33ppt課件側支循環(huán)建立的影響因素側支循環(huán)的建立及其代償能力受多因素的影響，包括側支循環(huán)血管的完整性和變異性、側支循環(huán)管腔內徑、腦血管狹窄程度和速度、腦血管病相關危險因素及遺傳因素等。側支循環(huán)的完整性是發(fā)揮其代償能力的前提，但Willis環(huán)完整且各血管發(fā)育均衡者不足一半，多數(shù)存在變異，以后交通動脈變異最常見。側支循環(huán)血管的管徑大小是決定閉塞血管供血區(qū)域腦血流的關鍵。有研究表明，側支循環(huán)代償能力不僅取決于側支循環(huán)管腔內徑，而且受前、后交通動脈血管末端壓力梯度的影響。34ppt課件此外，缺血性腦卒中常見危險因素高