醫(yī)患溝通特殊問題處理課件

醫(yī)患溝通特殊問題處理1編輯版ppt醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀患者看病貴、看病難醫(yī)療投訴及醫(yī)患糾紛歷年累計上升醫(yī)生風險高、壓力大合法權(quán)益得不到保證原因體制因素醫(yī)院醫(yī)生方面、患者方面、醫(yī)患雙方法律法規(guī)2編輯版ppt醫(yī)患溝通現(xiàn)狀日本※173％患絕癥病人想了解自己的預后,其中90％更希望從醫(yī)生那里直接得到答復60％的醫(yī)生選擇的是向病人家屬告訴病情澳大利亞※2癌癥已轉(zhuǎn)移的患者中，91％的人認為,如果醫(yī)生討論病情時顯得急燥或焦慮，自己就會“不抱以希望”美國※3研究表明，參與診療的要求常由病人提出，而不是由醫(yī)生提出建立合作關(guān)系的要求※1.Miyashita,etal.PalliatSupportCare.2006;4:389.※2.Hagerty,etal.JClinOncol.2005;23:1278.※3.Street,etal.MedCare.2005;43:960.3編輯版ppt醫(yī)患溝通現(xiàn)狀中國※1癌癥病人非常需要相關(guān)信息和得到精神支持病人將醫(yī)生、護士、家庭成員和病友看作自己的支柱

病人需要鼓勵、同情、醫(yī)療信息和實用的指導※2病人不需要悲觀的態(tài)度、冷漠和親屬的過度保護※2中國家庭醫(yī)生在進行溝通技能評估※3分數(shù):24%～

78%畢業(yè)時間越長的醫(yī)生得分最低※1.JELiu,etal.JAdvNurs.2005;52:262-270.※2.JELiu,etal.CancerNurs.2005;28:348-354.※3.CSChan,etal.MedEduc.2003;37:514-526.4編輯版ppt醫(yī)患溝通原則五個避免：避免強求對方及時接受事實；

避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；

避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；

避免刻意改變對方的觀點；避免壓抑對方的情緒。一個根本：誠信、尊重、同情、耐心；兩個技巧：傾聽，就是多聽患者患者或家屬說幾句話；

介紹，就是多對患者或家屬說幾句話；三個掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；

掌握患者醫(yī)療費用的使用情況；

掌握患者及家屬的社會心理狀況；四個留意：留意對方的情緒狀態(tài)；

留意受教育程度及對溝通的感受；

留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；

留意自身的情緒反應，學會自我控制。5編輯版ppt醫(yī)患溝通問題處理1、日常病情告知2、知情同意告知

（有創(chuàng)性檢查治療、特殊藥物、臨床藥物試驗）3、特殊情況解釋

（藥物不良反應、疑難病例分析、重危病例告知）4、醫(yī)療缺陷解釋

（誤診、工作失誤、服務(wù)缺失）5、特發(fā)事件處理

（就醫(yī)難問題、不良事件）6編輯版ppt案例一——日常病情告知時間：周一上午，主任日查房后地點：普外科住院病房經(jīng)過歷時1小時的主任查房，外科醫(yī)生赴手術(shù)室準備進行日常手術(shù)，但病房中并未恢復寧靜。病人甲：查房時間太短，到我這才匆匆10分鐘，只了解了下昨天的化驗指標，都沒有和我詳細介紹病情及診療計劃。病人乙：我這時間是長了些，但是主任以向?qū)嵙曖t(yī)生提問及教學為主，都是專業(yè)術(shù)語，我根本聽不懂，無從理解?！?編輯版ppt案例分析——日常病情告知存在問題：1、患者要求詳細了解病情情況及進一步診治方案2、醫(yī)生醫(yī)療工作繁忙，負責床位多，時間有限3、承擔臨床教學任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)學人才需要投入時間及精力解決方法探討：1、完善三級醫(yī)生查房制度，住院醫(yī)生負責日常接診事物，承擔主要病情告知及解釋工作，主治制定診療方案，主任把握診療新動向，負責疑難及危重病例診療。2、固定醫(yī)療咨詢時間（一般可為下午15:00），針對性談話。3、規(guī)范臨床教學查房，主觀病情分析及推測應離開床邊進行

8編輯版ppt案例二——有創(chuàng)性診療告知時間：周二下午，醫(yī)療咨詢時間地點：心內(nèi)科病房，家屬接待室病人老張，因“反復發(fā)作胸悶胸痛一年，加重一周”入院，經(jīng)常規(guī)檢查初步診斷為“冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”，根據(jù)病情需要行冠脈造影術(shù)進一步診治。床位醫(yī)生：老張愛人，老張目前考慮是不穩(wěn)定性心絞痛，需要行冠脈造影術(shù)檢查冠狀動脈病變情況，這是知情同意書，你簽下字，我們盡早準備。病人家屬：這個冠脈造影術(shù)風險高嗎？有沒有什么其他沒創(chuàng)傷的檢查治療方法嗎？床位醫(yī)生：目前冠脈造影術(shù)是冠心病診斷的金標準，我們科有豐富的經(jīng)驗，你不用擔心，知情同意書上的意外風險很少發(fā)生，老張看了徒增緊張，你代簽就可以了。9編輯版ppt案例分析——有創(chuàng)性診療告知存在問題：1、有創(chuàng)性診療存在一定風險，患者及家屬接受困難2、技術(shù)含量高，專業(yè)性強，溝通難度提高3、診療風險可導致患者情緒波動，是否告知成為兩難。解決方法探討：1、根據(jù)醫(yī)療指南及臨床經(jīng)驗，嚴格把握有創(chuàng)性診療的指針，制定完善的知情同意書，詳細說明其關(guān)系利弊，特別是可能面臨的風險及處理措施。2、在科學規(guī)范的知情告知的同時，須一切從病人出發(fā)，體會病患的心情，務(wù)求耐心、細致，用通俗的語言把問題說明說透。3、患者及家屬都有知情同意的權(quán)利，醫(yī)生在告知風險的同時，通過成功的例子及積極有效的應對風險措施，排除患者及家屬的顧慮，語言要誠懇自信。同時詳細說明準備工作及注意事項，爭取患者及家屬的理解及積極配合。

10編輯版ppt案例三——自費藥物使用告知時間：周三上午，查房后地點：家屬接待室李姓老年女性患者，因肝硬化低蛋白血癥合并腹水，臨床需要使用人體白蛋白，需要患者家屬知情同意，床位醫(yī)生與患者及其兒子告知病情。主治醫(yī)師：小張，李阿姨目前腹脹加重，臨床檢查發(fā)現(xiàn)存在大量腹水，這與肝硬化、低蛋白血癥有關(guān)，目前我們已采取了保肝、利水治療，為進一步提高療效，需要糾正低蛋白血癥，輸注人體白蛋白，這是自費藥，需要簽字同意。李阿姨：藥物貴嗎？我們家條件不好，我不能拖累了小孩。小張：藥物貴沒有關(guān)系，醫(yī)生你就用吧，只要有療效?！?1編輯版ppt案例分析——自費藥物使用告知問題：1、醫(yī)生還需要對患者和家屬交代哪些事項？探討：1、自費藥物是國家規(guī)定的醫(yī)保基本用藥目錄以外的特殊藥物，原則上臨床應盡量選用醫(yī)保目錄內(nèi)的有效藥物；人體白蛋白在嚴重低蛋白血癥時納入醫(yī)保用藥范圍；但輕度低蛋白血癥作為輔助消腫使用，需自費。醫(yī)生應說明相應政策，保證病患知情權(quán)的完整性。2、人體白蛋白屬于血制品，有異體輸入過敏、已獲得性血行傳染病等風險，一般用于嚴重低蛋白血癥及其引起的嚴重組織水腫，臨床使用需權(quán)衡利弊，充分告知。12編輯版ppt案例分析——自費藥物使用告知問題：2、合并使用人體白蛋白后，李阿姨的腹水有所減少，但仍未完全消退？醫(yī)生因如何與患者及家屬告知病情？探討：醫(yī)患溝通技巧是以扎實的臨床醫(yī)療知識經(jīng)驗、對患者病情的深入了解及醫(yī)德醫(yī)風為基礎(chǔ)的。肝硬化腹水的原因是多樣的，除了低蛋白血癥外，還有醛固酮分泌代謝異常、淋巴回流受阻的不同機制，故病情的控制需要多治療途徑有機結(jié)合，往往需要較長時間的堅持治療。事先分析病情有助于取得患者及家屬的理解，有助于取得主動。13編輯版ppt案例四——臨床藥物試驗時間：周三下午，午后查房后地點：腫瘤科臨床藥物受試者接待室腫瘤生物靶向治療新藥臨床II期試驗已啟動，研究員根據(jù)納入標準對符合入組條件的病人進行知情同意告知。

王女士，這個臨床新藥前期試驗證明對這一型腫瘤有特異療效，副作用較小，有望改善你的病情，但新藥的療效還有待于進一步證實，根據(jù)你的病情符合入組條件，可以試一下。病人：這種新藥有什么副作用嗎？研究員：在用藥過程中我們會嚴密觀察可能出現(xiàn)的不良反應，及時處理，請你不用擔心。臨床藥物研究員：14編輯版ppt案例分析——臨床藥物試驗問題：1、臨床醫(yī)療工作繁忙，有必要進行藥物試驗嗎2、案例中的研究人員有沒有盡到告知義務(wù)解決方法探討：1、臨床藥物試驗是新藥上市的必經(jīng)途徑，是評估藥物安全性有效性的重要方法，是推動臨床新藥研制開發(fā)，改善疾病診療效果的必要過程。新藥的研究分為I-IV期，需經(jīng)過科研臨床專家的嚴格認證及倫理委員會通過方可進行。2、臨床藥物試驗知情同意告知，除一般的藥物療效及不良反應告知外，還包括隨機對照入組、自愿入組隨時退出、個人隱私保護等多項內(nèi)容，需本著公開、公平的原則，認真詳細的盡到告知義務(wù)。15編輯版ppt案例五——藥物不良反應的溝通技巧時間：周四上午，查房中地點：呼吸科病房呼吸科楊主任正帶領(lǐng)床位醫(yī)生及實習同學進行教學查房，相鄰床位的老王突然全身發(fā)抖、呼吸困難，患者家屬情緒緊張，情況緊急。楊主任立即來到老王床邊，發(fā)現(xiàn)正在使用青霉素鈉，表現(xiàn)為青霉素過敏。家屬獲知后不理解，“已經(jīng)做了青霉素皮試，為什么還過敏呢？是皮試不正規(guī)嗎？…………16編輯版ppt案例分析——藥物不良反應的溝通技巧問題：1、當務(wù)之急是什么，怎樣處理？解決方法探討：1、主任馬上帶領(lǐng)床位醫(yī)生展開藥物過敏搶救，立即停用青霉素，與腎上腺素注射，并與Vitc及地塞米松靜脈滴注。同時其他醫(yī)生告知家屬皮試陰性也有少數(shù)過敏的情況，已采取積極應對措施，安慰家屬取得理解?；颊哌^敏癥狀得到控制，病情趨于穩(wěn)定。17編輯版ppt案例分析——藥物不良反應的溝通技巧問題：2、還要和患者及家屬進行哪些溝通？解決方法探討：1、說明青霉素應用的臨床指針及使用優(yōu)勢。2、說明排除既往過敏史及進行預先皮試后使用屬于正規(guī)使用方法。告知過敏救治后的注意事項，并擬定替換治療方案。18編輯版ppt案例六——疑難病例的溝通技巧時間：周四下午，午后查房后地點：急診留觀病房醫(yī)生辦公室病人小陳，因“發(fā)熱2天，伴咳嗽、少痰”入住留觀病房已近3天，體溫一直在低熱波動。根據(jù)傳染病管理條例，醫(yī)院對小陳采取隔離觀察。患者家屬：我兒子已住院3天了，體溫一直沒控制，病情沒有改善，李醫(yī)生，你看到底是什么毛病啊，怎么辦??？李醫(yī)生：目前考慮為不明原因肺炎，需要隔離觀察，進一步排查治療。家屬：已治療3天了，怎么還是不明原因啊，這怎么行啊。19編輯版ppt案例分析——疑難病例的溝通技巧問題：1、怎樣向患者家屬說明病情？解決方法探討：1、李醫(yī)生：發(fā)熱的原因很多，根據(jù)患者的病情表現(xiàn)及實驗室檢查目前主要考慮為病毒感染引起的肺部感染，已使用抗病毒治療，但療效不理想，這種情況屬于不明原因肺炎。這種疾病經(jīng)過病原學檢查及積極治療是可以治愈的；但因這種疾病往往有一定傳染性，根據(jù)傳染病管理條例需要隔離治療。2、患者家屬：小陳這兩天因為病情沒有好轉(zhuǎn)心情沉重，如在隔離的話會加重心理負擔，會加重病情的，我們照顧也不方便啊。20編輯版ppt案例分析——疑難病例的溝通技巧問題：2、怎樣取得家屬的理解及配合？解決方法探討：李醫(yī)生：不明原因肺炎包括（SARS、禽流感、豬流感等）傳染性疾需要CDC專業(yè)人員及設(shè)備進行病原學檢查，明確診斷后使用對癥藥物治療，及時檢查及治療很重要，未避免病情的擴散及影響到家屬及其他人，隔離治療是必須的，是對他本人及你們負責。在病原學送檢報告出來之前，你們也應在家實行隔離措施，我們會及時告訴你們檢查結(jié)果。21編輯版ppt案例七——危重病例的溝通技巧時間：周五上午，監(jiān)護室探視時間地點：ICU家屬接待室老林，因“慢支合并感染，并發(fā)呼吸功能衰竭”入住ICU病房，經(jīng)過積極救治生命體征得以平穩(wěn)，但仍處于昏迷期。莊主任請來患者家屬交代病情。患者女兒：謝謝莊主人的積極搶救，目前我爸爸病情穩(wěn)定了嗎，什么時候可以蘇醒??？莊主任：目前林老伯的病情是呼吸衰竭引起的呼吸性酸中毒，我們已使用了解痙平喘、呼吸興奮劑等藥物，但目前急待解決的是通氣功能，需要呼吸機輔助通氣。家屬：呼吸機聽說是要氣管里插管子吧，很危險吧？22編輯版ppt案例分析——危重病例的溝通技巧問題：1、怎樣向患者家屬說明病情？解決方法探討：莊主任：氣管插管主要針對嚴重呼吸衰竭，沒有自主呼吸的情況，老林目前尚有自主呼吸，但因支氣管痙攣水腫，影響到了通氣功能，目前情況只需要面罩式呼吸機輔助通氣就可以了。病人有多年慢性支氣管炎，反復發(fā)作，這次出現(xiàn)呼吸衰竭，病情危重，我們會積極救治的，但老林年事已高，基礎(chǔ)體質(zhì)弱，具體治療效果還要看其對藥物的反應及自身恢復情況。23編輯版ppt案例分析——危重病例的溝通技巧問題：2、患者家屬表示理解，還有什么需要交代的嗎？解決方法探討：莊主任：面罩式呼吸機雖然不需要氣管插管，但仍屬于外源性的呼吸輔助設(shè)備，是根據(jù)患者的呼吸情況給予一定壓力及氣流的支持，可能會出現(xiàn)患者呼吸機抵抗，氣道壓力損傷等并發(fā)癥，我們已調(diào)整相應參數(shù)，選擇最適合的模式，盡量減小并發(fā)癥的發(fā)生可能。待會你們可以隔著窗子看一下，但不能進入病房，避免交叉感染，待病情好轉(zhuǎn)，病人清醒后，轉(zhuǎn)入普通病房，你們就可以和病人見面了，我們會積極治療，及時告訴你們老林的病情及治療情況。24編輯版ppt2009年12月26日,第11屆全國人大常委會第12次會議通過《侵權(quán)責任法》（2010年7月1日施行）。共92條。針對公眾極為關(guān)注的“醫(yī)療損害責任”問題，第七章作了專章規(guī)定。這一必將成為解決醫(yī)療糾紛法律依據(jù)的最新規(guī)定，引起各界人士的高度關(guān)注。25編輯版ppt《侵權(quán)責任法》目錄第一章：一般規(guī)定第二章：責任構(gòu)成和責任方式第三章：不承擔責任和減輕責任的情形第四章：關(guān)于責任主體的特殊規(guī)定第五章：產(chǎn)品責任第六章：機動車交通事故責任第七章：醫(yī)療損害責任第八章：環(huán)境污染責任第九章：高度危險責任第十章：飼養(yǎng)動物損害責任第十一章：物件損害責任第十二章：附則26編輯版ppt[第6條]行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應當承擔侵權(quán)責任。根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權(quán)責任。[第7條]行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯，法律規(guī)定應當承擔侵權(quán)責任的，依照其規(guī)定。歸責原則27編輯版ppt[第1條]

為保護民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責任，預防并制裁侵權(quán)行為，促進社會和諧穩(wěn)定，制定本法。[第2條]

侵害民事權(quán)益應當依法本法承擔侵權(quán)責任。本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商標專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財產(chǎn)權(quán)益。[第3條]

被侵權(quán)人有權(quán)請求侵權(quán)人承擔侵權(quán)責任。一般規(guī)定28編輯版ppt說明義務(wù)及知情同意權(quán)[第55條]醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。29編輯版ppt[解析]

醫(yī)生要注意——

醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標準：能夠讓患者足以做出正當合理判斷所必須掌握的信息。即以不產(chǎn)生歧義為標準。

告知的內(nèi)容：病情、措施（包括有無替代方法）、風險。

患者要注意——

醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)，但患者拒絕或放棄知情同意權(quán)，如放棄繼續(xù)診療的決定、故意怠慢做出是否同意的決定等，不能認定醫(yī)務(wù)人員侵害其知情同意權(quán)。30編輯版ppt案例八——醫(yī)療缺陷的溝通技巧時間：周六上午，治療時間地點：外科病房朱阿姨因膽囊炎膽石癥，反復發(fā)作膽絞痛，住院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后使用抗生素及補液靜脈營養(yǎng)支持治療。因補液速度過快，出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，端坐呼吸?；颊呒覍賹χ委熒系氖韬鲇幸庖?，來到醫(yī)生辦公室投訴?；颊吲畠海航t(yī)生，我媽媽開刀后本身身體就虛弱，現(xiàn)在因為補液太快，呼吸都困難了，你們是有責任的，你說該怎么辦?。?1編輯版ppt案例分析——醫(yī)療缺陷的溝通技巧問題：1、怎樣取得患者家屬的諒解？解決方法探討：姜醫(yī)生：這是我們工作做得不到位，沒有多巡視病房，關(guān)心不夠?，F(xiàn)狀當務(wù)之急是讓朱阿姨恢復過來，我已經(jīng)減慢里補液的速度，同時使用了擴血管、利水、改善心功能等藥物，朱阿姨的情況會好轉(zhuǎn)的。等朱阿姨病情好轉(zhuǎn)后，我會和床位護士一起和朱阿姨打招呼。朱阿姨這次手術(shù)還是成功的，我們會更努力的做好術(shù)后恢復工作，讓朱阿姨早日康復。32編輯版ppt案例分析——醫(yī)療缺陷的溝通技巧問題：2、經(jīng)治療朱阿姨病情好轉(zhuǎn)，患者家屬擔心有后遺癥，怎么辦？解決方法探討：姜醫(yī)生：一般補液速度過快引起的心功能下降是暫時的，經(jīng)過治療后可恢復到正常，考慮到朱阿姨年紀大了，我們會鞏固治療效果，并查相應心功能指標，確保心功能恢復到原來水平。這是我的門診時間，朱阿姨以后可來門診復診，我們可以進一步了解恢復況，指導她的康復。33編輯版ppt病歷資料[第61條]醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。34編輯版ppt[解析]

醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。

患者要注意——

病歷的所有權(quán)歸屬醫(yī)療機構(gòu)。病歷保管的義務(wù)人是醫(yī)療機構(gòu)。35編輯版ppt過錯推定[第58條]患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。36編輯版ppt案例九——就醫(yī)難問題的溝通時間：周六上午，門診時間地點：老年科專家門診候診室李主任為老年科專家，擅長心腦血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。每周專家門診時間有限，就診病人多，等待時間長，有些老年患者及家屬時有抱怨。有的家屬來到診室要求照顧。周老伯兒子：我爸爸已經(jīng)八十多歲了，等了一個小時了，前面還有十幾號，我爸爸心臟病多年了，身體很不好，能照顧一下嗎？其他人：“八十多歲了，就讓他先看吧”，“我母親也要八十了，也能照顧嗎”“秩序要靠大家遵守，不能都搞特殊啊”…………37編輯版ppt案例分析——就醫(yī)難問題的溝通問題：1、面臨病患的困難和就醫(yī)秩序，應該怎樣選擇呢？解決方法探討：李主任：周老伯是我的老病人了，一直有冠心病、心功能不是很好，現(xiàn)在感覺胸悶不適嗎？我先給他看一下，只需要先一分鐘，先了解下病情的緩解，老年人都需要大家的照顧，特別是發(fā)病更要及時診治，大家還是按照就診秩序，有特殊情況及時和我們