癌癥止痛病例培訓(xùn)課件

癌癥止痛病例奧施康定臨床病例心得臨川區(qū)人民醫(yī)院許鸝

權(quán)2012-07-08基本信息姓名許某某性別：男性年齡：38歲住院號：201104418入院診斷：直腸癌術(shù)后4年盆腔、左股骨轉(zhuǎn)移1年既往腫瘤治療史：許某某男性37歲直腸根治術(shù)癌術(shù)后4年會陰部疼痛、左股骨上段疼痛1年化放療后，會陰部疼痛、左股骨上段疼痛。入院體格檢查主要陽性體征：KPS評分70分，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹檢查均未見明顯異常。左側(cè)股骨壓痛、叩擊痛。既往身體健康。全身骨掃描示：左側(cè)股骨上段核素濃聚。于2011-08-08入住我院。給予了三周期化療后患者拒絕化療及其他抗腫瘤治療。左股骨上段完成放療5000cGY。每3～4周唑萊膦酸鈉4mg靜脈滴注。目前仍感會陰部疼痛劇烈，左股骨上段中度疼痛。治療的重要方面：除痛治療綜合治療：藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛PCA物理療法射頻微創(chuàng)療法手術(shù)療法電刺激療法。---疼痛科癌痛的治療急性疼痛常伴有代謝，內(nèi)分泌甚至免疫改變，而慢性疼痛則常伴有生理、心理、和社會功能改變是生命體征的重要指標(biāo)。故1995年疼痛列為第為五大生命體征。一、疼痛的評估—全面的評估*類型的評估：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛*形質(zhì)的評估*疼痛強(qiáng)度的評估用疼痛和度0∽10數(shù)字法可以較準(zhǔn)確量化評估患者的疼痛程度。比較推薦。藥物的治療--部位：會陰部、左股骨上段強(qiáng)度：

--NRS評分：8分性質(zhì)：持續(xù)性銳痛持續(xù)時間：持續(xù)性治療藥物鎮(zhèn)痛藥物的選擇：

--根據(jù)WHO三階梯止痛原則：口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)初始劑量的確定和調(diào)整：

--起始奧施康定劑量：10mgQ12h--爆發(fā)痛處理：嗎啡針劑：10mg/次

--（前一24小時的嗎啡針劑的劑量轉(zhuǎn)換為奧施康定的劑量+口服奧施康定的劑量+藥物劑量增減量）/2=第二天奧施康定每次口服劑量

三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物不同鎮(zhèn)痛藥物之間轉(zhuǎn)化比例藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼透皮貼劑g/h

q72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量NCCN關(guān)于藥物劑量增加阿片類藥物轉(zhuǎn)換劑量增加時，在等量轉(zhuǎn)換的基礎(chǔ)上根據(jù)疼痛評分應(yīng)增加相應(yīng)劑量疼痛程度評分劑量增加百分比7--1050-100%4--625-50%2--325%入院后治療過程（第一天）治療前VRS評分：8分奧施康定起始劑量：10mgQ12h

爆發(fā)痛處理藥物劑量：嗎啡針劑10mg/次爆發(fā)痛次數(shù)：4次治療后VRS評分：6分第二天奧施康定劑量=

〔（10mg×2+10mg×6×0.5）×（1+50%）〕÷2=40mg/次入院后治療過程（第一天）

治療結(jié)果：疼痛控制不是很理想，因為奧施康定起始劑量為10mg，遠(yuǎn)不能滿足鎮(zhèn)痛的需要。NCCN關(guān)于藥物劑量再滴定當(dāng)爆發(fā)痛出現(xiàn)≧2次/天，應(yīng)當(dāng)考慮第二天進(jìn)行藥物劑量再滴定阿片類藥物劑量滴定的具體步驟如下：

4、提高單次用量（elevate,E）若患者鎮(zhèn)痛效果不理想，則24小時后應(yīng)提高每日用量，一般應(yīng)通過增加每次給藥劑量而非給藥頻率來實現(xiàn)。但由于代謝差異，約10%患者需要增加給藥頻率。阿片類藥物劑量滴定的具體步驟如下：

根據(jù)以上所謂的TIME原則，我們調(diào)整劑量應(yīng)遵從循序漸進(jìn)的原則，只要其鎮(zhèn)痛作用大于副作用，藥物劑量就可以沒有極限。另外，也可根據(jù)疼痛緩解程度增加劑量：若治療后疼痛程度≥7，則增加劑量50%～100%；若治療后疼痛程度5～6，增加劑量25%～50%；若治療后疼痛程度≤4，則增加劑量。入院后治療過程（第三天）治療開始時給予 對乙酰氨基酚250mgtid與奧施康定合用治療過程中疼痛控制不理想、患者睡眠不佳，加用鹽酸多塞平8.33mgTID。

入院后治療過程（第七天）治療結(jié)果：疼痛控制良好，患者睡眠尚要。沒在出現(xiàn)爆發(fā)痛。入院后治療過程總結(jié)時間給藥前NRS藥物及劑量給藥后NRS爆發(fā)痛次數(shù)第一天8奧施康定10mg64第二天7奧施康定40mg33第三天4奧施康定70mg22第四天3奧施康定70mg22第五天3奧施康定70mg12第六天3奧施康定70mg11第七天1奧施康定100mg10治療體會

第一天癌痛治療因為起始劑量按照一般的用量10mg/次，疼痛控制不理想。以后應(yīng)當(dāng)根據(jù)疼痛的性質(zhì)和程度更合理地選擇奧施康定的起始劑量。奧施康定由于其獨特的ACROCONTIN?控釋技術(shù)，38%快速釋放，62%持續(xù)釋放。服藥后1小時內(nèi)迅速起效。即釋----46分鐘起效，控釋----12小時持續(xù)強(qiáng)效，雙相控釋制劑：集即釋、控釋優(yōu)勢于一身，部分省略了NCCN指南維持治療原則中的即釋和控釋轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)，止痛快捷方便，中途不用換藥。奧施康定相比于其它鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，持續(xù)時間更長。能夠更好地緩解患者疼痛，改善患者睡眠和提高生活質(zhì)量按照NCCN指南和WHO治療癌痛能夠收到理想的疼痛控制效果。治療體會從二階梯開始用藥，治療中、重度疼痛無需換藥.處理阿片類藥物副作用的經(jīng)驗如果在使用阿片類藥物的初期就積極控制藥物不良反應(yīng)，可以獲得最好的止痛效果。大多數(shù)接受阿片藥物的患者，特別是從未服用過該藥的患者會產(chǎn)生副作用，服用本藥的副作用通常是暫時的，但可能需要評價和處理，如便秘等副作用是可預(yù)測的，可以采用主動預(yù)防措施，服用緩瀉劑和/或潤腸藥，患者通常不會形成長時間的便秘。治療體會多瑞吉達(dá)寧(萘磺酸右丙氧芬和對乙酰氨基酚復(fù)合片制)劑:據(jù)了解，右丙氧芬的安全性，尤其是過量使用的安全性一直受到各國藥品監(jiān)督管理部門的關(guān)注。英國最早注意到右丙氧芬的安全性問題，尤其是藥品過量使用的風(fēng)險，并于2005年1月宣布將此藥品逐步撤出市場。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）也于2010年11月做出了右丙氧芬撤市的決定。治療體會對阿片劑量的增加不應(yīng)該有所保留，當(dāng)然也要配合其他藥物輔助止痛。易形成神經(jīng)病理性疼痛。形成惡性循環(huán)。最新的研究顯示，疼痛可以縮短患者的生存時間。國家食品藥品監(jiān)管局要求，自2011年7月31日，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位應(yīng)停止生產(chǎn)、銷售和使用含右丙氧芬的藥品制劑，并收回已上市藥品。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)制定撤市工作實施方案，積極協(xié)助醫(yī)生和患者減量停藥，采取適宜的替代治療措施，應(yīng)加強(qiáng)撤藥期間的不良反應(yīng)監(jiān)測，并保證在撤藥完成前醫(yī)生和患者可以獲得含右丙氧芬的藥品制劑。

非甾體類抗炎藥及對乙酰氨基酚的濫用人數(shù)時顯高于阿片類藥物。引起的不良反應(yīng)事件也很多。曲馬多的止痛效力有限。PCA武漢同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科的于世英醫(yī)生曾經(jīng)在美國醫(yī)院疼痛治療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)過，對于奧施康定非常熟悉，回國以后也比較關(guān)注這個藥物的發(fā)展情況，曾在國內(nèi)刊物上發(fā)表過呼吁引進(jìn)該種藥物的論文。她告訴記者，這個藥物迄今還沒有在國內(nèi)上市，但是已經(jīng)在注冊當(dāng)中，國內(nèi)只有北京某所醫(yī)院在腫瘤治療過程中試驗該藥物。--2004年

武漢同濟(jì)醫(yī)院的于世英是積極倡導(dǎo)奧施康定進(jìn)入中國的。關(guān)于奧施康定，她明確表示，這是一種很好的止痛藥，我們應(yīng)該促成該種藥品進(jìn)入國內(nèi)醫(yī)院，她說根據(jù)她掌握的資料，奧施康定如果能夠在醫(yī)生處方下，按照劑量使用不會發(fā)生殺人事故。她表示，美國麻醉品管理過于松懈