HIV合并HCV抗病毒治療新進(jìn)展課件

HIV合并HCV抗病毒治療

新進(jìn)展HIV合并HCV抗病毒治療

新進(jìn)展HIV合并HCV抗病毒治療

新進(jìn)展HIV合并HCV抗病毒治療學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”的早期抗病毒治療22編輯版ppt7/24/2023學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”3編輯版ppt7/24/20233編輯版ppt1/8/20233編輯版ppt7/23/20233編輯版ppt1/8/202

AIDSHCV4編輯版ppt7/24/2023AIDSHCV4編輯版ppt1/8/2023AIDSHCV4編輯版ppt7/23/2023AIDSH全球HIV、HCV傳播情況HIV40millionHCV170millionHIV/HCV10million5編輯版ppt7/24/2023全球HIV、HCV傳播情況HIVHCVHIV/HCV5編輯版全球HIV、HCV傳播情況HIVHCVHIV/HCV5編輯版HIV/HCV混合感染在美國(guó)HIV/AIDS中HCV的感染率10%-30%HCV感染的危險(xiǎn)性：血友病–>90%IDUs–70%-90%MSM–5%-10%6編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV混合感染在美國(guó)HIV/AIDS中HCV的感HIV/HCV混合感染在美國(guó)HIV/AIDS中HCV的感HIV/HCV混合感染在中國(guó)人群類(lèi)別調(diào)查人數(shù)HCV陽(yáng)性率%吸毒者960069.8既往有償賣(mài)血者664546.9性病門(mén)診就診者78210.4無(wú)償獻(xiàn)血人員100510.4男男同性性行為者6701.87編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV混合感染在中國(guó)人群類(lèi)別調(diào)查人數(shù)HCV陽(yáng)性率HIV/HCV混合感染在中國(guó)人群類(lèi)別調(diào)查人數(shù)HCV陽(yáng)性率HCV的傳播途徑血液途徑（60%）輸血和器官移植（1985~1990）靜脈吸毒（60~90%IDUs）性傳播（主要是男性）（20%）異性戀同性戀多性伴母嬰傳播（0~25%，HCV/HIV：5~36%）

自然分娩剖腹產(chǎn)母乳喂養(yǎng)（沒(méi)有報(bào)道）抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性高至4%～7%合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%HCV病毒載量高可能增加傳播的危險(xiǎn)性8編輯版ppt7/24/2023HCV的傳播途徑血液途徑（60%）抗-HCV陽(yáng)性母HCV的傳播途徑血液途徑（60%）抗-HCV陽(yáng)性母感染HCV的高危因素20%10%5%55%10%IVDU吸可卡因性伴是HCV感染者或多性伴者血液透析不明原因/ncidod/diseases/hepatitis/c_training/edu/transmissionmodes;20009編輯版ppt7/24/2023感染HCV的高危因素20%10%5%55%10%IVDU吸感染HCV的高危因素20%10%5%55%10%IVDU吸HCV感染自然史NormalliverAcuteinfectionChronicinfection(80%)ChronichepatitisInfectionresolvesspontaneously(20%)Cirrhosis(20%)HCC(1-4%peryear)Decompensation(~20%)Slowlyprogressive(~75%)Stablehepatitis(80%)Rateofdiseaseprogression(Fast)(Slow)≤20yearsafterinfection

co-infectionwithHIV≥30yearsafterinfectionFemalesex,youngageLauer&Walker.NEnglJMed2001;345:41–5210編輯版ppt7/24/2023HCV感染自然史NormalliverAcuteinfeHCV感染自然史NormalliverAcuteinfeHCV合并HIV或單獨(dú)感染進(jìn)展為肝硬化的中位時(shí)間（年）合并感染進(jìn)展快11編輯版ppt7/24/2023HCV合并HIV或單獨(dú)感染進(jìn)展為肝硬化的中位時(shí)間（年）合并感HCV合并HIV或單獨(dú)感染進(jìn)展為肝硬化的中位時(shí)間（年）合并感HIV/HCV感染者中CD4和纖維化進(jìn)展的相關(guān)性*Macíasetal.AIDS2004.P=0.0312編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV感染者中CD4和纖維化進(jìn)展的相關(guān)性*MacíaHIV/HCV感染者中CD4和纖維化進(jìn)展的相關(guān)性*Macía使用HAART前：HCV/HIV混合感染對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響感染10年后肝硬化比例(%)2.6%14.9%0246810121416HIV–HIV+Frequency(%)P<0.01發(fā)展為肝硬化的平均時(shí)間（年）23.26.90510152025HIV–HIV+Time(years)P<0.001Sotoetal.JHepatol1997;26:1–5n=431n=116n=431n=11613編輯版ppt7/24/2023使用HAART前：HCV/HIV混合感染對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響使用HAART前：HCV/HIV混合感染對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響HIV/HCV混合感染患者免疫恢復(fù)較差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治療第一年的CD4增加(細(xì)胞/mm3)14編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV混合感染患者免疫恢復(fù)較差治療第一年的CD4增加HIV/HCV混合感染患者免疫恢復(fù)較差治療第一年的CD4增加HCV感染的診斷

HCV感染的判定：丙肝抗體（抗HCV）丙肝核糖核酸（HCV-RNA）丙肝抗原（HCV-Ig）疾病分期的判定：肝功能檢查B超檢查肝穿刺活檢肝纖維化檢查15編輯版ppt7/24/2023HCV感染的診斷HCV感染的判定：疾病分期的判定：15HCV感染的診斷HCV感染的判定：疾病分期的判定：15ＨＣＶ治療16編輯版ppt7/24/2023ＨＣＶ治療16編輯版ppt1/8/2023ＨＣＶ治療16編輯版ppt7/23/2023ＨＣＶ治療1在HIV患者開(kāi)始抗HCV治療的指征依據(jù)HCV:肝硬化不是治療禁忌轉(zhuǎn)氨酶水平不應(yīng)影響治療的選擇所有患者都可以治療,無(wú)論基因型和HCV病毒載量依據(jù)HIV:CD4>200任何病毒載量情況下17編輯版ppt7/24/2023在HIV患者開(kāi)始抗HCV治療的指征依據(jù)HCV:17編輯版pp在HIV患者開(kāi)始抗HCV治療的指征依據(jù)HCV:17編輯版ppDHHS2011：何時(shí)開(kāi)始HCV治療？先開(kāi)始ART，延遲治療HCV可以開(kāi)始治療HCVCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>200/mm3時(shí)，可以先治療HCVCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/mm3時(shí)，先開(kāi)始ART18編輯版ppt7/24/2023DHHS2011：何時(shí)開(kāi)始HCV治療？先開(kāi)始ART，延遲治DHHS2011：何時(shí)開(kāi)始HCV治療？先開(kāi)始ART，延遲治我國(guó)2011年指南的推薦CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療CD4>350/mm3

如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在開(kāi)始HAART前先抗HCV治療先抗HCV治療19編輯版ppt7/24/2023我國(guó)2011年指南的推薦CD4200-350/mm3CD我國(guó)2011年指南的推薦CD4200-350/mm3CD早期治療HCV越早越好在HAART治療之前對(duì)于符合治療標(biāo)準(zhǔn)的人群，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即治療

用干擾素影響CD4+T細(xì)胞不用干擾素加速病情發(fā)展20編輯版ppt7/24/2023早期治療HCV越早越好用干擾素影響CD4+T細(xì)胞20編輯版p早期治療HCV越早越好用干擾素影響CD4+T細(xì)胞20編輯版pCD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)最佳的指標(biāo)

CD4+T>350———抗HCV治療CD4+T<200———HAART治療—————抗HCV治療

肝細(xì)胞損傷為主——抗HCV治療350>CD4+T>200

免疫抑制為主——HAART治療21編輯版ppt7/24/2023CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)最佳的指標(biāo)CD4+T>35CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)最佳的指標(biāo)CD4+T>35HCVGenotype：預(yù)測(cè)指標(biāo)HadziyannisSJ,etal.AnnInternMed.2004;140:346-355.Graphicreproducedwithpermission.SVRatEndofFollow-up24wksofRBV800mg/day+pegIFNalfa-2a24wksofRBV1000-1200mg/day+pegIFNalfa-2a48wksofRBV800mg/day+pegIFNalfa-2a48wksofRBV1000-1200mg/day+pegIFNalfa-2a26262841757470732946455787848183100806040200Patients(%)AdvancedFibrosisMinimalFibrosisGenotype1Genotype2/3Genotype1Genotype2/322編輯版ppt7/24/2023HCVGenotype：預(yù)測(cè)指標(biāo)HadziyannisHCVGenotype：預(yù)測(cè)指標(biāo)Hadziyannis治療方案長(zhǎng)效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）長(zhǎng)效干擾素alfa-2a（180ugperweek）干擾素alfa（500~600萬(wàn)U，隔天1次）聯(lián)合利巴韋林（≤75kg者為1000mg/d，體重＞75kg者為1200mg/d；分次口服）23編輯版ppt7/24/2023治療方案長(zhǎng)效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgper治療方案長(zhǎng)效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperＨＣＶ治療－－－名詞解釋名詞時(shí)間點(diǎn)HCVRNALevelRVR4ＷUndetectableEVR12ＷUndetectable(complete)下降≥2log

EOT治療終點(diǎn)UndetectableSVR治療后６個(gè)月UndetectableGhanyMG,etal.Hepatology.2009;49:1335-1374.24編輯版ppt7/24/2023ＨＣＶ治療－－－名詞解釋名詞時(shí)間點(diǎn)HCVRNALeveＨＣＶ治療－－－名詞解釋名詞時(shí)間點(diǎn)HCVRNALeve86%(n=390)

75%(n=184)SVR“全程用藥”(n=245)14%(n=63)3%(n=3)

12周陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98%，早期能夠預(yù)測(cè)療效所有患者*(n=453)

陰性預(yù)測(cè)值=97%*PCR檢測(cè)HCVRNA陰性或下降大等于2log早期病毒學(xué)應(yīng)答*Friedetal.NEJM,2002,347:975-982YesNo25編輯版ppt7/24/202386%75%SVR“全程用藥”(n=245)14%3%86%75%SVR“全程用藥”(n=245)14%3%LPV/rtvATV/rtvfosAMP/rtvSQV/rtvNVP*+Inselectedpatients合并使用利巴韋林ＡＲＴ選擇

TDF+FTCABC+3TCAZT+3TCRaltigravirTDF+

3TC＋ＥＦＶ26編輯版ppt7/24/2023LPV/rtvNVP*+InselectedpatienLPV/rtvNVP*+Inselectedpatien利巴韋林與ARV藥物之間的相互作用

增加AZT相關(guān)的貧血的發(fā)生率抑制AZT、d4T的磷酸化過(guò)程，從而抑制其抗HIV的活性ddI/d4T與IFN/利巴韋林會(huì)增加其線粒體毒性和乳酸中毒的發(fā)生率27編輯版ppt7/24/2023利巴韋林與ARV藥物之間的相互作用27編輯版ppt1/8/利巴韋林與ARV藥物之間的相互作用27編輯版ppt7/23貧血的處理利巴韋林的主要的副作用是可逆性溶血性貧血，干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的患者25-35%血色素低于11g/L處理措施過(guò)去：經(jīng)常采用減量或停用利巴韋林來(lái)處理?，F(xiàn)在：使用重組人促紅素治療利巴韋林引起的貧血，不僅被證明有效而且可以保持利巴韋林的治療劑量不變

。28編輯版ppt7/24/2023貧血的處理利巴韋林的主要的副作用是可逆性溶血性貧血，28編貧血的處理利巴韋林的主要的副作用是可逆性溶血性貧血，28編PIs(n=330)NNRTIs(n=316)HIV-HCV共感染單一HIV感染3-4級(jí)任何級(jí)別Raltegravir(n=218)7%20%15417614916792126117929%41248333%19%18%282312ART藥物的肝毒性Vispoetal.JAC2010避免肝臟毒副作用高的ARV，如NVP、tipranavirEFV

和Raltegravir具有良好的肝臟安全性，可以用于HIV/HCV合并感染患者治療HIV/HCV合并感染ART用藥的注意點(diǎn)29編輯版ppt7/24/2023PIs(n=330)NNRTIs(n=316)HIV-HCVPIs(n=330)NNRTIs(n=316)HIV-HCVEFV對(duì)合并HBV/HCV患者的肝臟安全性肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率vanLethFetal.Lancet2004;363:1253–1263.1,216例未接受治療的患者，使用d4T+3TC作為NRTIs方案，比較EFV與NVP的療效和安全性EFV與NVP的3-4級(jí)肝臟不良反應(yīng)比較30編輯版ppt7/24/2023EFV對(duì)合并HBV/HCV患者的肝臟安全性肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率EFV對(duì)合并HBV/HCV患者的肝臟安全性肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率目前用于HIV的一些HAART方案已顯示對(duì)肝臟有不良影響推薦使用HIV混合感染HCV或HBV，用蛋白酶抑制劑時(shí)，肝功異常是單獨(dú)感染的2-3倍，肝功升高反映了一種免疫重建綜合癥，隨著HAART繼續(xù)，肝功會(huì)改善

Raltigravir31編輯版ppt7/24/2023目前用于HIV的一些HAART方案已顯示對(duì)肝臟有不良影響Ra目前用于HIV的一些HAART方案已顯示對(duì)肝臟有不良影響RaHIV/HBV合并感染增加ESLD發(fā)生率AIDS多中心人群研究4967HBsAg-陰性MSMHIV:47%(n=2346)326HBsAg-陽(yáng)性HIV:65%(n=213)

HIV/HBV合并感染與HBV單獨(dú)感染相比，合并感染的肝相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19倍以下情況肝相關(guān)死亡率增加酗酒CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)低抗病毒治療ThioCL,etal.Lancet.2002;360:1921-1926.*P<.001肝相關(guān)死亡率（/1000患者-年）*PvalueisforHIV/HBVvsHBVonlyandHIVonly.32編輯版ppt7/24/2023HIV/HBV合并感染增加ESLD發(fā)生率AIDS多中心人群HIV/HBV合并感染增加ESLD發(fā)生率AIDS多中心人群治療慢性乙肝，

主要有兩大類(lèi)抗病毒藥物干擾素核苷類(lèi)藥物33編輯版ppt7/24/2023治療慢性乙肝，

主要有兩大類(lèi)抗病毒藥物干擾素核苷類(lèi)藥物33編治療慢性乙肝，

主要有兩大類(lèi)抗病毒藥物干擾素核苷類(lèi)藥物33編19922008andbeyond…

IFNalfaADVLdT199820022005ETVPegIFNalfa-2a長(zhǎng)效干擾素alfa-2bTDFClevudine2006目前只有兩類(lèi)抗HBV藥物共８種抗HBV藥物被批準(zhǔn)３ＴＣ34編輯版ppt7/24/202319922008andbeyond…IFNalfa19922008andbeyond…IFNalfaLdTFTC抗HBV藥物TDFADFETVLAMGeneticBarrierPotencyNoanti-HIVactivityAnti-HIVactivityIFNCumulativetoxicitywithART(AZT,ddI)1LogHIVRNACD4counts=%35編輯版ppt7/24/2023LdTFTC抗HBV藥物TDFADFETVLAMGeneLdTFTC抗HBV藥物TDFADFETVLAMGene0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同藥物抑制病毒的能力比較TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強(qiáng)弱36編輯版ppt7/24/20230-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)核苷類(lèi)藥物的分類(lèi)及其耐藥特點(diǎn)

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)嘧啶類(lèi)似物：如拉米夫定、替比夫定等

耐藥發(fā)生率高無(wú)環(huán)碳磷酸鹽化合物（腺嘌呤）：如阿德福韋，ＴＤＦ

耐藥發(fā)生率較低脫氧鳥(niǎo)苷類(lèi)似物：如恩替卡韋

耐藥發(fā)生率極低37編輯版ppt7/24/2023核苷類(lèi)藥物的分類(lèi)及其耐藥特點(diǎn)

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)嘧啶類(lèi)似物：如拉核苷類(lèi)藥物的分類(lèi)及其耐藥特點(diǎn)

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)嘧啶類(lèi)似物：如拉核苷類(lèi)似物耐藥數(shù)據(jù)的比較對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg(-)患者0311182902040608010012345Yearoftreatment耐藥發(fā)生累積可能性(%)對(duì)拉米夫定的基因型耐藥率2HBeAg(+)患者234655716502040608010012345耐藥發(fā)生率(%)Yearoftreatment1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)和(-)患者博路定的基因型耐藥率10204060801001234Yearoftreatment耐藥發(fā)生累積可能性(%)<1%<1%<1%5020406080100Yearoftreatment耐藥累積發(fā)生率(%)HBeAg(+)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐藥而導(dǎo)致的病毒反彈率4,54223912345<1%38編輯版ppt7/24/2023核苷類(lèi)似物耐藥數(shù)據(jù)的比較對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg核苷類(lèi)似物耐藥數(shù)據(jù)的比較對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低低耐藥屏障的藥物拉米夫定、阿德福韋、替比夫定等藥物，由于藥物中只有1道抵抗病毒變異的屏障，因此，病毒容易突破屏障，耐藥容易發(fā)生。高耐藥屏障的藥物而恩替卡韋由于藥物中有3道抵抗病毒變異的屏障，病毒難以突破這3道屏障的重重保護(hù)，耐藥發(fā)生的機(jī)率極低。39編輯版ppt7/24/2023基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低低耐藥屏障的藥物39編輯版pp基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低低耐藥屏障的藥物39編輯版pp耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低40編輯版ppt7/24/2023耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低40編輯版ppt1/8/耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低40編輯版ppt7/23BarriertoResistanceEASLHBVGuidelines.JHepatol.2009;50:227-242.TennyDJ,etal.EASL2009.Abstract20.Yr0244967703812345ResistancetoStudyDrug(%)80406020100031118290.2

1.21.24

00171.261.2LAMADVETVLdTTDF0.541編輯版ppt7/24/2023BarriertoResistanceEASLHBVBarriertoResistanceEASLHBVPegIFNalfa-2b

24vs48Wks

FanX,etal.AASLD2010.Abstract133.EOT24WksAfterEOTPegIFNalfa-2b1.0μg/kg/wkfor24wksPegIFNalfa-2b

1.5μg/kg/wkfor

24wksPegIFNalfa-2b

1.5μg/kg/wkfor48wks020406080100HBeAgSeroconversion(%)P=.00113.812.217.916.916.329.942編輯版ppt7/24/2023PegIFNalfa-2b

24vs48WksPegIFNalfa-2b

24vs48WksTDF或TDF/FTC

Adefovir治療失敗HBV病人1.BergT,etal.Gastroenterology.2010;139:1207-1217.2.BergT,etal.AASLD2010.Abstract136.

≥6mosadefovir(N=105)TDF300mg

(n=53)TDF/FTC300/200mg

(n=52)Wk168Wk48Wk96Wk24**AfterWk24,patientswithdetectableHBVDNAonTDFcouldreceiveopen-labelTDF/FTC.OutcomesatWk168[2]TDF％TDF/FTC％HBVDNA<400copies/mL(69IU/mL),%(ITT,NC=F)8282HBeAgloss(LOCF)2123HBeAgseroconversion(LOCF)1313HBsAglossorseroconversion(LOCF)6043編輯版ppt7/24/2023TDF或TDF/FTC

Adefovir治療失敗HBTDF或TDF/FTC

Adefovir治療失敗HBDHHS2011對(duì)HBV/HIV的治療推薦FTC、3TC、TDF對(duì)HBV和HIV都具有抗病毒活性，治療時(shí)應(yīng)首選TDF+FTC或TDF+3TC方案如果需要治療HBV感染，而顧忌TDF的安全性，可以選擇恩替卡韋聯(lián)合一種HIV抗病毒方案；其他HBV治療方案包括干擾素-α單藥治療、或阿德福韋+3TC/FTC、或替比夫定+一種HIV抗病毒方案GuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinHIV-1-InfectedAdultsandAdolescents.201144編輯版ppt7/24/2023DHHS2011對(duì)HBV/HIV的治療推薦FTC、3TC、DHHS2011對(duì)HBV/HIV的治療推薦FTC、3TC、學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”的早期抗病毒治療245編輯版ppt7/24/2023學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”性傳播成為我國(guó)HIV的主要傳播途徑我國(guó)近年來(lái)流行模式發(fā)生了顯著改變，性傳播已取代注射吸毒上升成為第一位的傳播途徑對(duì)六省艾滋病疫情及防治狀況數(shù)據(jù)的社會(huì)性別分析報(bào)告.中國(guó)疾控中心性艾中心政策信息室.2010年11月28日46編輯版ppt7/24/2023性傳播成為我國(guó)HIV的主要傳播途徑我國(guó)近年來(lái)流行模式發(fā)生了顯性傳播成為我國(guó)HIV的主要傳播途徑我國(guó)近年來(lái)流行模式發(fā)生了顯HIV/AIDS治療兩手抓：感染者&伴侶ARTHIV/AIDS患者伴侶一方HIV感染的單陽(yáng)家庭中，ART治療要兼顧患者和伴侶雙方47編輯版ppt7/24/2023HIV/AIDS治療兩手抓：感染者&伴侶ARTHIV/AHIV/AIDS治療兩手抓：感染者&伴侶ARTHIV/AHIV單陽(yáng)家庭ART治療關(guān)鍵詞早期治療48編輯版ppt7/24/2023HIV單陽(yáng)家庭ART治療關(guān)鍵詞早期治療48編輯版ppt1/8HIV單陽(yáng)家庭ART治療關(guān)鍵詞早期治療48編輯版ppt7/2我們已經(jīng)知道的：

盡早ART治療有助于HIV患者CD4恢復(fù)正常1.MooreRD,etal.ClinInfectDis.2007;44:441-446.PublishedbyTheUniversityofChicagoPress.Copyright?2009.UniversityofChicagoPress.Allrightsreserved./toc/cid/current.

2.GrasL,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2007;45:183-192.Reproducedwithpermission.ATHENA人群研究[2]JohnsHopkinsHIV人群研究[1]ART治療時(shí)間，年中位CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm3)1000基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)04896144192240288336ART治療時(shí)間，周20040060080001000>500351-500201-35051-200<50基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)2004006008000012345>350<200201-350649編輯版ppt7/24/2023我們已經(jīng)知道的：

盡早ART治療有助于HIV患者CD4恢復(fù)正我們已經(jīng)知道的：

盡早ART治療有助于HIV患者CD4恢復(fù)正我們已經(jīng)知道的：

SMART:早期治療降低患者OD、非AIDS事件事件,n(/100患者-年)延遲治療

(n=228)立即治療

(n=249)HR(DC/VS)95%CIPOD/死亡15(4.8)5(1.3)3.51.3-9.6.02OD11(3.5)4(1.1)3.31.0-10.3.04嚴(yán)重非AIDS事件12(3.9)2(0.5)7.01.6-31.4.01所有事件*21(7.0)6(1.6)4.21.7-10.4.002與延遲治療相比，立即治療顯著減少臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少5.4/100患者-年*FatalandnonfatalODplusseriousnon-AIDSevents.EmeryS,etal.JInfectDis.2008;197:1133-1144.50編輯版ppt7/24/2023我們已經(jīng)知道的：

SMART:早期治療降低患者OD、非AI我們已經(jīng)知道的：

SMART:早期治療降低患者OD、非AI來(lái)自IAS2011的新啟示早期治療對(duì)伴侶的影響TreatasPrevention51編輯版ppt7/24/2023來(lái)自IAS2011的新啟示早期治療對(duì)伴侶的影響51編輯版p來(lái)自IAS2011的新啟示早期治療對(duì)伴侶的影響51編輯版pHPTN052:HIV單陽(yáng)伴侶立即vs延遲治療CohenMS,etal.IAS2011.AbstractMOAX0102.

CohenMS,etal.NEnglJMed.2011;[Epubaheadofprint].立即ART

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)350-550/mm3開(kāi)始ART(n=886對(duì))延遲ART

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≤250/mm3*開(kāi)始ART(n=877對(duì))一方HIV-感染,性活動(dòng)伴侶;感染者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù):350-550/mm3(N=1763對(duì))*Basedon2consecutivevalues≤250cells/mm3.主要療效終點(diǎn)：HIV病毒學(xué)傳播主要臨床終點(diǎn)：WHO4級(jí)事件，肺結(jié)核，嚴(yán)重細(xì)菌感染和/或死亡DSMBrecommendedreleaseofresultsassoonaspossiblefollowingApril28,2011,review;follow-upcontinuesbutallHIV-infectedpartnersofferedARTafterreleaseofresults52編輯版ppt7/24/2023HPTN052:HIV單陽(yáng)伴侶立即vs延遲治療CohHPTN052:HIV單陽(yáng)伴侶立即vs延遲治療Coh早期治療降低HIV單陽(yáng)伴侶之間傳播風(fēng)險(xiǎn)96%所有傳播事件:39(立即治療組4個(gè)，延遲治療組

35個(gè);P<.0001)HIV傳播事件:28非HIV傳播或TB傳播:11P<.001立即治療:1延遲治療:27CohenMS,etal.IAS2011.AbstractMOAX0102.

CohenMS,etal.NEnglJMed.2011;[Epubaheadofprint].53編輯版ppt7/24/2023早期治療降低HIV單陽(yáng)伴侶之間傳播風(fēng)險(xiǎn)96%所有傳播事件:早期治療降低HIV單陽(yáng)伴侶之間傳播風(fēng)險(xiǎn)96%所有傳播事件:HIV傳播的多因素分析變量HR95%CI治療,立即vs延遲0.040.01-0.28基線CD4+,每降低100/mm31.241.00-1.54基線HIV-1RNA,每升高1log10copies/mL2.851.51-5.41基線安全套使用,100%vs<100%0.330.12-0.91感染患者性別,男vs女0.730.33-1.65CohenMS,etal.IAS2011.AbstractMOAX0102.

CohenMS,etal.NEnglJMed.2011;[Epubaheadofprint].61%的HIV傳播發(fā)生與CD4+細(xì)胞>350/mm3的患者54編輯版ppt7/24/2023HIV傳播的多因素分析變量HR95%CI治療,立即vsHIV傳播的多因素分析變量HR95%CI治療,立即vs隨訪期間的主要臨床終點(diǎn)與延遲治療組患者比較，立即治療組患者HIV相關(guān)臨床事件減少41%臨床事件發(fā)生率00.100.150.200.25時(shí)間，年0123450.05HR:0.6(95%CI:0.4-0.9;P=.01)延遲治療(n=65)立即治療(n=40)877

886701

700317

33386

8532

3625

29GrinsztejnB,etal.IAS2011.AbstractMOAX0105.

CohenMS,etal.NEnglJMed.2011;[Epubaheadofprint].55編輯版ppt7/24/2023隨訪期間的主要臨床終點(diǎn)與延遲治療組患者比較，立即治療組患者H隨訪期間的主要臨床終點(diǎn)與延遲治療組患者比較，立即治療組患者H如何開(kāi)展單陽(yáng)伴侶的治療？56編輯版ppt7/24/2023如何開(kāi)展單陽(yáng)伴侶的治療？56編輯版ppt1/8/2023如何開(kāi)展單陽(yáng)伴侶的治療？56編輯版ppt7/23/2023如對(duì)患者和伴侶的教育是關(guān)鍵在治療開(kāi)始前，對(duì)患者和伴侶進(jìn)行有關(guān)抗病毒治療的教育正確地進(jìn)行抗病毒治療非常重要，只有按時(shí)按量的服藥才可以保證長(zhǎng)期的治療有效性不能將自己的抗病毒藥物分給別人服用，每個(gè)患者都有自己特殊的治療方案和治療劑量如果漏服，盡快補(bǔ)服，但不要以下次服用劑量的雙倍劑量來(lái)彌補(bǔ)抗病毒治療的治療方案包括至少3種藥，漏服或擅自換藥、停藥都會(huì)導(dǎo)致治療的失敗?如果患者想停止治療，在停止前需要咨詢他們的醫(yī)生57編輯版ppt7/24/2023對(duì)患者和伴侶的教育是關(guān)鍵在治療開(kāi)始前，對(duì)患者和伴侶進(jìn)行有關(guān)抗對(duì)患者和伴侶的教育是關(guān)鍵在治療開(kāi)始前，對(duì)患者和伴侶進(jìn)行有關(guān)抗進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估使伴侶承諾負(fù)責(zé)每日照顧患者，記錄患者每日的服藥情況建議和鼓勵(lì)患者患者的配偶（性伴）接受HIV檢測(cè)，盡早了解他們是否也需要關(guān)懷和治療定期進(jìn)行抗病毒治療效果的監(jiān)測(cè)和隨訪不良反應(yīng)的解釋和處理58編輯版ppt7/24/2023進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估使伴侶承諾負(fù)責(zé)每日照顧患者，記錄患者每日進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估使伴侶承諾負(fù)責(zé)每日照顧患者，記錄患者每日總結(jié)HIV合并HBV和HCV非常普遍，HBV/HCV能夠加重HIV的進(jìn)展，并可能影響ART療效，對(duì)這些患者應(yīng)同時(shí)考慮保護(hù)肝臟功能和治療HIV感染性傳播已經(jīng)成為我國(guó)HIV傳播的主要途徑，是我國(guó)全面控制HIV/AIDS的關(guān)鍵，最新的數(shù)據(jù)顯示，早期干預(yù)能使單陽(yáng)伴侶的HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)降低96%59編輯版ppt7/24/2023總結(jié)HIV合并HBV和HCV非常普遍，HBV/HCV能夠加重總結(jié)HIV合并HBV和HCV非常普遍，HBV/HCV能夠加重HIV/HCV合并感染增加死亡率HIV加重HCV疾病:導(dǎo)致持續(xù)的HCV病毒血癥

終末期肝病(肝纖維化&肝硬化)肝細(xì)胞癌加速肝纖維化進(jìn)程:~20vs30年炎癥加重(vsHCValone)肝外表現(xiàn)加重HCV加重HIV進(jìn)程:HIV抗病毒治療藥物的肝毒性加速HIV疾病進(jìn)程60SulkowskiMS.JHepatol.2008;48:353-367.GeboKA,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2003;34:165-173.WeberR,etal.ArchInternMed.2006;166:1632-1641.HIV/HCV合并感染增加死亡率HIV加重HCV疾病:HIV/HCV合并感染增加死亡率HIV加重HCV疾病:謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！HIV合并HCV抗病毒治療

新進(jìn)展HIV合并HCV抗病毒治療

新進(jìn)展HIV合并HCV抗病毒治療

新進(jìn)展HIV合并HCV抗病毒治療學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”的早期抗病毒治療263編輯版ppt7/24/2023學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”學(xué)習(xí)內(nèi)容合并肝炎的HIV患者的抗病毒治療1HIV“單陽(yáng)伴侶”64編輯版ppt7/24/20233編輯版ppt1/8/202364編輯版ppt7/23/20233編輯版ppt1/8/20

AIDSHCV65編輯版ppt7/24/2023AIDSHCV4編輯版ppt1/8/2023AIDSHCV65編輯版ppt7/23/2023AIDS全球HIV、HCV傳播情況HIV40millionHCV170millionHIV/HCV10million66編輯版ppt7/24/2023全球HIV、HCV傳播情況HIVHCVHIV/HCV5編輯版全球HIV、HCV傳播情況HIVHCVHIV/HCV66編輯HIV/HCV混合感染在美國(guó)HIV/AIDS中HCV的感染率10%-30%HCV感染的危險(xiǎn)性：血友病–>90%IDUs–70%-90%MSM–5%-10%67編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV混合感染在美國(guó)HIV/AIDS中HCV的感HIV/HCV混合感染在美國(guó)HIV/AIDS中HCV的感HIV/HCV混合感染在中國(guó)人群類(lèi)別調(diào)查人數(shù)HCV陽(yáng)性率%吸毒者960069.8既往有償賣(mài)血者664546.9性病門(mén)診就診者78210.4無(wú)償獻(xiàn)血人員100510.4男男同性性行為者6701.868編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV混合感染在中國(guó)人群類(lèi)別調(diào)查人數(shù)HCV陽(yáng)性率HIV/HCV混合感染在中國(guó)人群類(lèi)別調(diào)查人數(shù)HCV陽(yáng)性率HCV的傳播途徑血液途徑（60%）輸血和器官移植（1985~1990）靜脈吸毒（60~90%IDUs）性傳播（主要是男性）（20%）異性戀同性戀多性伴母嬰傳播（0~25%，HCV/HIV：5~36%）

自然分娩剖腹產(chǎn)母乳喂養(yǎng)（沒(méi)有報(bào)道）抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性高至4%～7%合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%HCV病毒載量高可能增加傳播的危險(xiǎn)性69編輯版ppt7/24/2023HCV的傳播途徑血液途徑（60%）抗-HCV陽(yáng)性母HCV的傳播途徑血液途徑（60%）抗-HCV陽(yáng)性母感染HCV的高危因素20%10%5%55%10%IVDU吸可卡因性伴是HCV感染者或多性伴者血液透析不明原因/ncidod/diseases/hepatitis/c_training/edu/transmissionmodes;200070編輯版ppt7/24/2023感染HCV的高危因素20%10%5%55%10%IVDU吸感染HCV的高危因素20%10%5%55%10%IVDU吸HCV感染自然史NormalliverAcuteinfectionChronicinfection(80%)ChronichepatitisInfectionresolvesspontaneously(20%)Cirrhosis(20%)HCC(1-4%peryear)Decompensation(~20%)Slowlyprogressive(~75%)Stablehepatitis(80%)Rateofdiseaseprogression(Fast)(Slow)≤20yearsafterinfection

co-infectionwithHIV≥30yearsafterinfectionFemalesex,youngageLauer&Walker.NEnglJMed2001;345:41–5271編輯版ppt7/24/2023HCV感染自然史NormalliverAcuteinfeHCV感染自然史NormalliverAcuteinfeHCV合并HIV或單獨(dú)感染進(jìn)展為肝硬化的中位時(shí)間（年）合并感染進(jìn)展快72編輯版ppt7/24/2023HCV合并HIV或單獨(dú)感染進(jìn)展為肝硬化的中位時(shí)間（年）合并感HCV合并HIV或單獨(dú)感染進(jìn)展為肝硬化的中位時(shí)間（年）合并感HIV/HCV感染者中CD4和纖維化進(jìn)展的相關(guān)性*Macíasetal.AIDS2004.P=0.0373編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV感染者中CD4和纖維化進(jìn)展的相關(guān)性*MacíaHIV/HCV感染者中CD4和纖維化進(jìn)展的相關(guān)性*Macía使用HAART前：HCV/HIV混合感染對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響感染10年后肝硬化比例(%)2.6%14.9%0246810121416HIV–HIV+Frequency(%)P<0.01發(fā)展為肝硬化的平均時(shí)間（年）23.26.90510152025HIV–HIV+Time(years)P<0.001Sotoetal.JHepatol1997;26:1–5n=431n=116n=431n=11674編輯版ppt7/24/2023使用HAART前：HCV/HIV混合感染對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響使用HAART前：HCV/HIV混合感染對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響HIV/HCV混合感染患者免疫恢復(fù)較差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治療第一年的CD4增加(細(xì)胞/mm3)75編輯版ppt7/24/2023HIV/HCV混合感染患者免疫恢復(fù)較差治療第一年的CD4增加HIV/HCV混合感染患者免疫恢復(fù)較差治療第一年的CD4增加HCV感染的診斷

HCV感染的判定：丙肝抗體（抗HCV）丙肝核糖核酸（HCV-RNA）丙肝抗原（HCV-Ig）疾病分期的判定：肝功能檢查B超檢查肝穿刺活檢肝纖維化檢查76編輯版ppt7/24/2023HCV感染的診斷HCV感染的判定：疾病分期的判定：15HCV感染的診斷HCV感染的判定：疾病分期的判定：76ＨＣＶ治療77編輯版ppt7/24/2023ＨＣＶ治療16編輯版ppt1/8/2023ＨＣＶ治療77編輯版ppt7/23/2023ＨＣＶ治療1在HIV患者開(kāi)始抗HCV治療的指征依據(jù)HCV:肝硬化不是治療禁忌轉(zhuǎn)氨酶水平不應(yīng)影響治療的選擇所有患者都可以治療,無(wú)論基因型和HCV病毒載量依據(jù)HIV:CD4>200任何病毒載量情況下78編輯版ppt7/24/2023在HIV患者開(kāi)始抗HCV治療的指征依據(jù)HCV:17編輯版pp在HIV患者開(kāi)始抗HCV治療的指征依據(jù)HCV:78編輯版ppDHHS2011：何時(shí)開(kāi)始HCV治療？先開(kāi)始ART，延遲治療HCV可以開(kāi)始治療HCVCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>200/mm3時(shí)，可以先治療HCVCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/mm3時(shí)，先開(kāi)始ART79編輯版ppt7/24/2023DHHS2011：何時(shí)開(kāi)始HCV治療？先開(kāi)始ART，延遲治DHHS2011：何時(shí)開(kāi)始HCV治療？先開(kāi)始ART，延遲治我國(guó)2011年指南的推薦CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療CD4>350/mm3

如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在開(kāi)始HAART前先抗HCV治療先抗HCV治療80編輯版ppt7/24/2023我國(guó)2011年指南的推薦CD4200-350/mm3CD我國(guó)2011年指南的推薦CD4200-350/mm3CD早期治療HCV越早越好在HAART治療之前對(duì)于符合治療標(biāo)準(zhǔn)的人群，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即治療

用干擾素影響CD4+T細(xì)胞不用干擾素加速病情發(fā)展81編輯版ppt7/24/2023早期治療HCV越早越好用干擾素影響CD4+T細(xì)胞20編輯版p早期治療HCV越早越好用干擾素影響CD4+T細(xì)胞81編輯版pCD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)最佳的指標(biāo)

CD4+T>350———抗HCV治療CD4+T<200———HAART治療—————抗HCV治療

肝細(xì)胞損傷為主——抗HCV治療350>CD4+T>200

免疫抑制為主——HAART治療82編輯版ppt7/24/2023CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)最佳的指標(biāo)CD4+T>35CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)最佳的指標(biāo)CD4+T>35HCVGenotype：預(yù)測(cè)指標(biāo)HadziyannisSJ,etal.AnnInternMed.2004;140:346-355.Graphicreproducedwithpermission.SVRatEndofFollow-up24wksofRBV800mg/day+pegIFNalfa-2a24wksofRBV1000-1200mg/day+pegIFNalfa-2a48wksofRBV800mg/day+pegIFNalfa-2a48wksofRBV1000-1200mg/day+pegIFNalfa-2a26262841757470732946455787848183100806040200Patients(%)AdvancedFibrosisMinimalFibrosisGenotype1Genotype2/3Genotype1Genotype2/383編輯版ppt7/24/2023HCVGenotype：預(yù)測(cè)指標(biāo)HadziyannisHCVGenotype：預(yù)測(cè)指標(biāo)Hadziyannis治療方案長(zhǎng)效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）長(zhǎng)效干擾素alfa-2a（180ugperweek）干擾素alfa（500~600萬(wàn)U，隔天1次）聯(lián)合利巴韋林（≤75kg者為1000mg/d，體重＞75kg者為1200mg/d；分次口服）84編輯版ppt7/24/2023治療方案長(zhǎng)效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgper治療方案長(zhǎng)效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperＨＣＶ治療－－－名詞解釋名詞時(shí)間點(diǎn)HCVRNALevelRVR4ＷUndetectableEVR12ＷUndetectable(complete)下降≥2log

EOT治療終點(diǎn)UndetectableSVR治療后６個(gè)月UndetectableGhanyMG,etal.Hepatology.2009;49:1335-1374.85編輯版ppt7/24/2023ＨＣＶ治療－－－名詞解釋名詞時(shí)間點(diǎn)HCVRNALeveＨＣＶ治療－－－名詞解釋名詞時(shí)間點(diǎn)HCVRNALeve86%(n=390)

75%(n=184)SVR“全程用藥”(n=245)14%(n=63)3%(n=3)

12周陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98%，早期能夠預(yù)測(cè)療效所有患者*(n=453)

陰性預(yù)測(cè)值=97%*PCR檢測(cè)HCVRNA陰性或下降大等于2log早期病毒學(xué)應(yīng)答*Friedetal.NEJM,2002,347:975-982YesNo86編輯版ppt7/24/202386%75%SVR“全程用藥”(n=245)14%3%86%75%SVR“全程用藥”(n=245)14%3%LPV/rtvATV/rtvfosAMP/rtvSQV/rtvNVP*+Inselectedpatients合并使用利巴韋林ＡＲＴ選擇

TDF+FTCABC+3TCAZT+3TCRaltigravirTDF+

3TC＋ＥＦＶ87編輯版ppt7/24/2023LPV/rtvNVP*+InselectedpatienLPV/rtvNVP*+Inselectedpatien利巴韋林與ARV藥物之間的相互作用

增加AZT相關(guān)的貧血的發(fā)生率抑制AZT、d4T的磷酸化過(guò)程，從而抑制其抗HIV的活性ddI/d4T與IFN/利巴韋林會(huì)增加其線粒體毒性和乳酸中毒的發(fā)生率88編輯版ppt7/24/2023利巴韋林與ARV藥物之間的相互作用27編輯版ppt1/8/利巴韋林與ARV藥物之間的相互作用88編輯版ppt7/23貧血的處理利巴韋林的主要的副作用是可逆性溶血性貧血，干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的患者25-35%血色素低于11g/L處理措施過(guò)去：經(jīng)常采用減量或停用利巴韋林來(lái)處理?，F(xiàn)在：使用重組人促紅素治療利巴韋林引起的貧血，不僅被證明有效而且可以保持利巴韋林的治療劑量不變

。89編輯版ppt7/24/2023貧血的處理利巴韋林的主要的副作用是可逆性溶血性貧血，28編貧血的處理利巴韋林的主要的副作用是可逆性溶血性貧血，89編PIs(n=330)NNRTIs(n=316)HIV-HCV共感染單一HIV感染3-4級(jí)任何級(jí)別Raltegravir(n=218)7%20%15417614916792126117929%41248333%19%18%282312ART藥物的肝毒性Vispoetal.JAC2010避免肝臟毒副作用高的ARV，如NVP、tipranavirEFV

和Raltegravir具有良好的肝臟安全性，可以用于HIV/HCV合并感染患者治療HIV/HCV合并感染ART用藥的注意點(diǎn)90編輯版ppt7/24/2023PIs(n=330)NNRTIs(n=316)HIV-HCVPIs(n=330)NNRTIs(n=316)HIV-HCVEFV對(duì)合并HBV/HCV患者的肝臟安全性肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率vanLethFetal.Lancet2004;363:1253–1263.1,216例未接受治療的患者，使用d4T+3TC作為NRTIs方案，比較EFV與NVP的療效和安全性EFV與NVP的3-4級(jí)肝臟不良反應(yīng)比較91編輯版ppt7/24/2023EFV對(duì)合并HBV/HCV患者的肝臟安全性肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率EFV對(duì)合并HBV/HCV患者的肝臟安全性肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率目前用于HIV的一些HAART方案已顯示對(duì)肝臟有不良影響推薦使用HIV混合感染HCV或HBV，用蛋白酶抑制劑時(shí)，肝功異常是單獨(dú)感染的2-3倍，肝功升高反映了一種免疫重建綜合癥，隨著HAART繼續(xù)，肝功會(huì)改善

Raltigravir92編輯版ppt7/24/2023目前用于HIV的一些HAART方案已顯示對(duì)肝臟有不良影響Ra目前用于HIV的一些HAART方案已顯示對(duì)肝臟有不良影響RaHIV/HBV合并感染增加ESLD發(fā)生率AIDS多中心人群研究4967HBsAg-陰性MSMHIV:47%(n=2346)326HBsAg-陽(yáng)性HIV:65%(n=213)

HIV/HBV合并感染與HBV單獨(dú)感染相比，合并感染的肝相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19倍以下情況肝相關(guān)死亡率增加酗酒CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)低抗病毒治療ThioCL,etal.Lancet.2002;360:1921-1926.*P<.001肝相關(guān)死亡率（/1000患者-年）*PvalueisforHIV/HBVvsHBVonlyandHIVonly.93編輯版ppt7/24/2023HIV/HBV合并感染增加ESLD發(fā)生率AIDS多中心人群HIV/HBV合并感染增加ESLD發(fā)生率AIDS多中心人群治療慢性乙肝，

主要有兩大類(lèi)抗病毒藥物干擾素核苷類(lèi)藥物94編輯版ppt7/24/2023治療慢性乙肝，

主要有兩大類(lèi)抗病毒藥物干擾素核苷類(lèi)藥物33編治療慢性乙肝，

主要有兩大類(lèi)抗病毒藥物干擾素核苷類(lèi)藥物94編19922008andbeyond…

IFNalfaADVLdT199820022005ETVPegIFNalfa-2a長(zhǎng)效干擾素alfa-2bTDFClevudine2006目前只有兩類(lèi)抗HBV藥物共８種抗HBV藥物被批準(zhǔn)３ＴＣ95編輯版ppt7/24/202319922008andbeyond…IFNalfa19922008andbeyond…IFNalfaLdTFTC抗HBV藥物TDFADFETVLAMGeneticBarrierPotencyNoanti-HIVactivityAnti-HIVactivityIFNCumulativetoxicitywithART(AZT,ddI)1LogHIVRNACD4counts=%96編輯版ppt7/24/2023LdTFTC抗HBV藥物TDFADFETVLAMGeneLdTFTC抗HBV藥物TDFADFETVLAMGene0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同藥物抑制病毒的能力比較TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強(qiáng)弱97編輯版ppt7/24/20230-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)核苷類(lèi)藥物的分類(lèi)及其耐藥特點(diǎn)

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)嘧啶類(lèi)似物：如拉米夫定、替比夫定等

耐藥發(fā)生率高無(wú)環(huán)碳磷酸鹽化合物（腺嘌呤）：如阿德福韋，ＴＤＦ

耐藥發(fā)生率較低脫氧鳥(niǎo)苷類(lèi)似物：如恩替卡韋

耐藥發(fā)生率極低98編輯版ppt7/24/2023核苷類(lèi)藥物的分類(lèi)及其耐藥特點(diǎn)

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)嘧啶類(lèi)似物：如拉核苷類(lèi)藥物的分類(lèi)及其耐藥特點(diǎn)

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)嘧啶類(lèi)似物：如拉核苷類(lèi)似物耐藥數(shù)據(jù)的比較對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg(-)患者0311182902040608010012345Yearoftreatment耐藥發(fā)生累積可能性(%)對(duì)拉米夫定的基因型耐藥率2HBeAg(+)患者234655716502040608010012345耐藥發(fā)生率(%)Yearoftreatment1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)和(-)患者博路定的基因型耐藥率10204060801001234Yearoftreatment耐藥發(fā)生累積可能性(%)<1%<1%<1%5020406080100Yearoftreatment耐藥累積發(fā)生率(%)HBeAg(+)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐藥而導(dǎo)致的病毒反彈率4,54223912345<1%99編輯版ppt7/24/2023核苷類(lèi)似物耐藥數(shù)據(jù)的比較對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg核苷類(lèi)似物耐藥數(shù)據(jù)的比較對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低低耐藥屏障的藥物拉米夫定、阿德福韋、替比夫定等藥物，由于藥物中只有1道抵抗病毒變異的屏障，因此，病毒容易突破屏障，耐藥容易發(fā)生。高耐藥屏障的藥物而恩替卡韋由于藥物中有3道抵抗病毒變異的屏障，病毒難以突破這3道屏障的重重保護(hù)，耐藥發(fā)生的機(jī)率極低。100編輯版ppt7/24/2023基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低低耐藥屏障的藥物39編輯版pp基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低低耐藥屏障的藥物100編輯版p耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低101編輯版ppt7/24/2023耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低40編輯版ppt1/8/耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低101編輯版ppt7/2BarriertoResistanceEASLHBVGuidelines.JHepatol.2009;50:227-242.TennyDJ,etal.EASL2009.Abstract20.Yr0244967703812345ResistancetoStudyDrug(%)80406020100031118290.2

1.21.24

00171.261.2LAMADVETVLdTTDF0.5102編輯版ppt7/24/2023BarriertoResistanceEASLHBVBarriertoResistanceEASLHBVPegIFNalfa-2b

24vs48Wks

FanX,etal.AASLD2010.Abstract133.EOT24WksAfterEOTPegIFNalfa-2b1.0μg/kg/wkfor24wksPegIFNalfa