下肢神經(jīng)阻滯麻醉課件

大坪醫(yī)院麻醉科下肢神經(jīng)阻滯麻醉

(LowerExtremityPeripheral

NerveBlockingAnesthesia)大坪醫(yī)院麻醉科下肢神經(jīng)阻滯麻醉

(LowerExtrem神經(jīng)阻滯麻醉（Nerveblockinganesthesia）是將局麻藥注射至神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，暫時阻滯神經(jīng)的傳導功能，使之支配區(qū)域達到手術無痛的方法。神經(jīng)阻滯的現(xiàn)代趨勢◆新型局麻藥羅哌卡因的應用、穿刺針及導管的不斷更新◆定位技術的進步：神經(jīng)刺激器，超聲定位技術的臨床應用◆區(qū)域阻滯麻醉價值的再認識：循證醫(yī)學證明神經(jīng)阻滯能有效阻斷損傷刺激的上傳通路,在老年患者中采用區(qū)域麻醉恢復更好?！袈樽砗屯饪频男掳l(fā)展：微創(chuàng)，可視化，ERAS方向，術后有效鎮(zhèn)痛，術后恢復快，并發(fā)癥少。一：概述神經(jīng)阻滯麻醉（Nerveblockinganesthe神經(jīng)阻滯發(fā)展史1853注射針筒臨床應用可卡因1884普魯卡因1905丁卡因1928利多卡因1948布比卡因1963羅哌卡因1992技術設備角膜浸潤腰麻硬膜外麻醉80年代神經(jīng)刺激儀器1978年首次（鎖骨上A）,1994超聲引導下完成鎖骨上阻滯安全可視神經(jīng)阻滯發(fā)展史1853注射針筒臨床應用可卡因1884普魯卡因惡心嘔吐譫妄發(fā)生少神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢術前術后鎮(zhèn)痛好有利于術后早期活動術中出血少，心血管情況穩(wěn)定減少深靜脈血栓不影響胃腸道道功能不影響尿道功能降低對免疫的干擾不宜全麻或椎管內(nèi)麻醉的高?；颊邜盒膰I吐譫妄發(fā)生少神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢術前術后鎮(zhèn)痛好有利于術后早期神經(jīng)阻滯的劣勢缺點禁忌操作繁瑣，起效慢局麻藥中毒神經(jīng)損傷阻滯失敗（超聲可以減少失敗率）患者不合作有出血傾向感染和休克周圍神經(jīng)病變神經(jīng)阻滯的劣勢缺點禁忌操作繁瑣，起效慢局麻藥中毒神經(jīng)損傷阻滯神經(jīng)阻滯定位方法

解剖學標志定位異感定位血管旁神經(jīng)定位神經(jīng)刺激儀定位B超引導下定位X線,CT,MRI定位神經(jīng)阻滯定位方法 目前趨勢超聲引導神經(jīng)刺激儀目前趨勢超聲引導神經(jīng)刺激儀多普勒超聲高頻線陣探頭低頻凸陣探頭波長→短7-14MHz穿透力差分辨率高波長→長2-5MHz穿透更深分辨率低多普勒超聲高頻線陣探頭低頻凸陣探頭波長→短7-14MHz穿透神經(jīng)刺激儀機制：脈沖電流→神經(jīng)去極化→肌肉收縮→定位參數(shù)：電流振幅：0.1-1.0-5.0mA脈沖時間：0.1-0.3-1ms頻率：1-2Hz神經(jīng)刺激儀機制：脈沖電流→神經(jīng)去極化→肌肉收縮→定位參數(shù)：下肢神經(jīng)組成下肢神經(jīng)組成腰叢的組成和分布

腰叢的組成和分布

腰叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)刺激→股四頭肌收縮體表定位:Capdevila法；Winnie法（常用L5入路Winnie法）①髂嵴最高點②L4棘突④穿刺點●③髂后上棘腰叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)刺激→股四頭肌收縮體表定位:Capdevil腰叢神經(jīng)阻滯Capdevila法：經(jīng)髂后上棘做棘突連線的平行線，經(jīng)腰4棘突做兩條平行線的垂線，取該垂線段的中外1/3交界點為穿刺點。Winnie法：腰4棘突向尾端3cm,再垂直向上4~5cm為穿刺點。腰叢：位于腰大肌后1/3,離橫突前表面2-3cm深處。腰叢神經(jīng)阻滯Capdevila法：經(jīng)髂后上棘做棘突連線的平行腰叢-超聲引導三葉草法●腰叢-超聲引導三葉草法●腰叢-超聲引導旁正中短軸掃描超聲定位：腰叢神經(jīng)阻滯要求常規(guī)聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器腰叢-超聲引導超聲定位：腰叢神經(jīng)阻滯要求常規(guī)聯(lián)合使用神經(jīng)刺激腰叢神經(jīng)支配區(qū)域（皮膚、肌肉、關節(jié)）腰叢神經(jīng)支配區(qū)域（皮膚、肌肉、關節(jié)）髂筋膜間隙阻滯主要：股神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)

“三合一”or“二合一”髂筋膜髂腰肌股動脈適用于：髖部，大腿，膝部手術的術后鎮(zhèn)痛髂筋膜在髂肌前方，髂嵴外上側，向內(nèi)與腰大肌筋膜結合髂筋膜間隙阻滯主要：股神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)“三合一”or“二股神經(jīng)阻滯體表定位：股動脈外側1cm腰叢最大的分支，L2-4脊神經(jīng)前支組成，支配大腿前部和膝關節(jié)用于：股骨，膝，髕骨手術刺激器引導→髕骨跳動超聲引導：髂腰肌凹槽內(nèi)，呈三角形或橢圓形高回聲平面內(nèi)進針-安全平面外穿刺-方便置管術后鎮(zhèn)痛vAN股神經(jīng)阻滯體表定位：股動脈外側1cm腰叢最大的分支，L2-4隱神經(jīng)阻滯N股內(nèi)側肌縫匠肌※股神經(jīng)最長的感覺支，不影響股四頭肌力量。局麻藥5-10ml※適應癥：大隱靜脈，膝關節(jié)內(nèi)側，聯(lián)合坐骨神經(jīng)可完成足/內(nèi)踝手術長內(nèi)收肌隱神經(jīng)阻滯N股內(nèi)側肌縫匠肌※股神經(jīng)最長的感覺支，不影響股四頭股外側皮神經(jīng)阻滯前支：髕膝及大腿前方的皮膚感覺后支：大腿外側皮膚位置：髂前上棘內(nèi)下方，縫匠肌表面或闊筋膜張肌和縫匠肌之間超聲影像：低回聲橢圓型局麻藥：5ml髂前上棘股外側皮神經(jīng)阻滯前支：髕膝及大腿前方的皮膚感覺髂前上棘閉孔神經(jīng)阻滯適應癥：經(jīng)尿道膀胱壁電切手術,補充膝部手術鎮(zhèn)痛，收肌痙攣，閉孔神經(jīng)痛，髖關節(jié)痛。前支：恥骨肌，長內(nèi)收肌和短收肌筋膜之間。支配長、短內(nèi)收肌，恥骨肌，股薄肌，前內(nèi)側關節(jié)囊，大腿后內(nèi)側皮膚后支：短收肌和大收肌筋膜之間。支配閉孔外肌，大內(nèi)收肌，膝關節(jié)后方閉孔神經(jīng)阻滯適應癥：經(jīng)尿道膀胱壁電切手術,補充膝部手術骶叢的組成和分布骶叢的組成和分布坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯下肢神經(jīng)阻滯麻醉課件骶旁坐骨神經(jīng)入路體位：椎管內(nèi)穿刺體位進針深度：6-8cm刺激器反應：脛神經(jīng)或腓神經(jīng)骶旁坐骨神經(jīng)入路體位：椎管內(nèi)穿刺體位坐骨神經(jīng)經(jīng)典入路體位：椎管內(nèi)穿刺體位進針深度：6-8cm刺激器反應：脛神經(jīng)或腓神經(jīng)超聲影像：橢圓形或三角形高回聲更靠近坐骨結節(jié)坐骨神經(jīng)經(jīng)典入路體位：椎管內(nèi)穿刺體位超聲影像：優(yōu)：位置表淺，影象清楚坐骨神經(jīng)臀下入路大轉子坐骨結節(jié)劣：止血帶耐受時間短○轉子間入路橫紋下入路轉子間入路橫紋下入路超聲影像：梭形或三角形高回聲優(yōu)：位置表淺，影象清楚坐骨神經(jīng)臀下入路大轉子坐骨結節(jié)劣：止血超聲影像：坐骨神經(jīng)腘窩入路股骨★先在腘窩皮紋處顯示腘動脈及腘靜脈★腘動脈外側、淺層是脛神經(jīng)（點狀或蜂窩狀高回聲結構），再外側是腓總神經(jīng)★再往近端尋找兩支神經(jīng)的交匯點即為坐骨神經(jīng)（皮紋上5-10cm處）超聲影像：坐骨神經(jīng)腘窩入路股骨★先在腘窩皮紋處顯示腘動脈及坐骨神經(jīng)前路優(yōu)勢：平臥位缺點：位置深，平面低超聲影像：股骨內(nèi)側深面，大收肌和半腱肌，半膜肌之間扁圓形高亮影坐骨神經(jīng)前路優(yōu)勢：平臥位缺點：位置深，平面低超聲影像：股骨內(nèi)下肢神經(jīng)阻滯麻醉課件坐骨神經(jīng)支配區(qū)域（皮膚、肌肉、關節(jié)）坐骨神經(jīng)支配區(qū)域（皮膚、肌肉、關節(jié)）踝部阻滯適應癥:門診足部手術脛后動脈脛前動脈腓深隱腓淺腓深神經(jīng)腓淺神經(jīng)腓腸神經(jīng)脛后神經(jīng)隱神經(jīng)腓腸脛足部術后鎮(zhèn)痛局麻藥：每條神經(jīng)3-5ml踝部阻滯適應癥:門診足部手術脛后動脈脛前動脈腓深隱腓淺腓深神腓深神經(jīng)與脛前動脈伴行向下至脛骨表面踝關節(jié)前方超聲影像呈低回聲或混合性回聲，被周圍高回聲的脂肪和筋膜包繞小腿前肌群足背肌第1、2趾背面的相對緣皮膚腓總神經(jīng)的分支,細小。腓深神經(jīng)與脛前動脈伴行向下至脛骨表面踝關節(jié)前方超聲影像呈低回腓淺神經(jīng)行于腓骨肌與趾長伸肌之間至小腿中、下1/3交界處穿深筋膜至皮下，分為足背內(nèi)側皮神經(jīng)和足中間皮神經(jīng)支配：足背和趾背面大部分皮膚腓總神經(jīng)的分支,細小。腓淺神經(jīng)行于腓骨肌與趾長伸肌之間至小腿中、下1/3交界處穿深脛后神經(jīng)內(nèi)踝近端，脛后動脈外后方支配：足底（跟）皮膚和肌肉脛神經(jīng)的分支,稍粗。超聲影像呈伴有暗點的高回聲結構脛后神經(jīng)內(nèi)踝近端，脛后動脈外后方支配：足底（跟）皮膚和肌肉脛腓腸神經(jīng)支配：小腿足后外區(qū)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支,細小，純感覺神經(jīng)。外踝上方，跟腱之前，小隱靜脈附近超聲影像呈一小的高回聲結構腓腸神經(jīng)支配：小腿足后外區(qū)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支,細小，純感隱神經(jīng)內(nèi)踝上方，隱靜脈后方超聲影像呈強回聲結構股神經(jīng)的分支