修改病歷及首次病程記錄課件

修改病歷及首次病程記錄1ppt課件.病歷書寫的基本要求病歷是臨床醫(yī)療工作的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納分析、整理寫成的。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料，也是作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。此外，病歷也是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。2ppt課件.病歷書寫的基本要求1、病歷內(nèi)容要真實(shí)：必須客觀地、真實(shí)地反映病情和診療過程，嚴(yán)禁篡改和偽造。2、格式要規(guī)范。3、描述要規(guī)范，用詞要恰當(dāng)：要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，避免使用俗詞。4、書寫要全面，字跡要清晰，凡修改過后必須注明日期和時(shí)間，并簽全名。3ppt課件.首次病程記錄（一）書寫原則：及時(shí)完整住院醫(yī)師書寫

4ppt課件.首次病程記錄（二）書寫要求：

單立一頁(yè)一般情況病例特點(diǎn)（包括病史、查體及輔助檢查）擬診討論（包括診斷診斷依據(jù)與鑒別診斷）診療計(jì)劃（包括下一步檢查及治療）5ppt課件.

首次病程記錄（三）

格式：

首次病程記錄標(biāo)題居于正中，記錄時(shí)間寫在該行的頂格處。（年月日時(shí)分)6ppt課件.內(nèi)容：１）時(shí)間、姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。２）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。３）既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出有關(guān)陽(yáng)性及有意義的陰性資料。無特殊時(shí)可以直接寫無特殊。

7ppt課件.４）體檢：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按順序記述，主要摘記陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。５）主要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。６）擬診討論（包括診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷、依據(jù)）

7）診療計(jì)劃（包括下一步檢查及治療）8ppt課件.首次病程記錄（四）目前存在的問題：完成不及時(shí)書寫不完整病例特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或重點(diǎn)不突出擬診討論不具體或不規(guī)范

診療計(jì)劃不具體或診療計(jì)劃以外內(nèi)容

9ppt課件.病歷及修改（范例）入院記錄

姓名：楊勇性別:男年齡:28歲職業(yè):司機(jī)婚姻:已婚民族:漢族出生地:貴州省病史陳述者:患者本人單位或住址:凱里市北京西路52號(hào)入院日期:2010年3月1日記錄日期:2010年3月1日10ppt課件.主訴：發(fā)熱并咳嗽、咯痰3天。11ppt課件.現(xiàn)病史:３天前受涼后漸有發(fā)熱，體溫漸行升高最高Ｔ４０℃，波動(dòng)在37-40℃之間，午后晚間加重，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈鐵銹色，量較多，無黃疸、腹瀉、嘔吐、頭痛等，自服阿莫西林0.5Tid，療效差，癥狀漸行加重，并氣促、煩躁，今急來我院就診，門診輔查示血常規(guī)ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密陰影，遂以“大葉性肺炎”收住我科。發(fā)病以來，患者精神睡眠欠佳，體重?zé)o增減，納差，小便量少，大便正常。

12ppt課件.既往史：體健。無慢支、風(fēng)濕熱等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病傳染病史及密切接觸史，無外傷及外傷史，無輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。13ppt課件.個(gè)人史：生于貴州省凱里市，否認(rèn)疫區(qū)居住史及接觸史，否認(rèn)放射線及毒物接觸史，食物無特別嗜好，無煙酒史。無性病冶游史。14ppt課件.婚育史：26歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父親56歲死于“肺結(jié)核”。母54歲亡，死因不詳。否認(rèn)家族中有類似病史及其它傳染病，無遺傳病、家族病病史。

15ppt課件.體格檢查

體溫37.7℃脈搏90次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜無蒼白，無皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染、充血，瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形無異常，鼻腔內(nèi)無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。

16ppt課件.

胸廓無畸形，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度增強(qiáng)，右下肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音，無干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線內(nèi)第5肋間0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。未見異常周圍血管征。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見靜脈曲張，腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛和肌緊張，未捫及包塊，肝肋下及劍突下未觸及，膽囊、脾未及，Murphys征（－），移動(dòng)性濁音（－），肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肢體肌力，肌張力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。17ppt課件.輔助檢查

血常規(guī):ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7%。痰涂片:可見大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。胸片:右肺下野大片致密陰影（門診輔查）。

18ppt課件.初步診斷右下大葉性肺炎19ppt課件.首次病程記錄

2010年3月1日8：30pm

楊勇，男，28歲，已婚，漢族，司機(jī)，住凱里市北京西路52號(hào)。因“發(fā)熱并咳嗽、咯痰3天”于2010年3月1日11：00入院。病史采于入院當(dāng)時(shí)，患者自述。20ppt課件.一、病歷特點(diǎn)1、青年男性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱并咳嗽、咯痰。

21ppt課件.2、現(xiàn)病史:３天前受涼后漸有發(fā)熱，體溫漸行升高最高Ｔ４０℃，波動(dòng)在37-40℃之間，午后晚間加重，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈鐵銹色，量較多，無黃疸、腹瀉、嘔吐、頭痛等，自服阿莫西林0.5Tid，效差，癥狀漸行加重，并氣促、煩躁，今急來我院就診，門診輔查示血常規(guī)ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密陰影，遂以“大葉性肺炎”收住我科。發(fā)病以來，患者精神睡眠欠佳，體重?zé)o增減，納差，小便量少，大便正常。22ppt課件.

3、既往史：體健。無慢支、風(fēng)濕熱等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病傳染病史及密切接觸史，無外傷及外傷史，無輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。23ppt課件.4、查體體溫37.7℃脈搏90次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖綗o紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度增強(qiáng)，右下肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音，無干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線內(nèi)第5肋間0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。未見異常周圍血管征。腹軟，無壓痛，無反跳痛和肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征（－），移動(dòng)性濁音（－），肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次/分。脊柱四肢無畸形活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肢體肌力，肌張力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

24ppt課件.5、輔助檢查：血常規(guī):ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7%。痰涂片:可見大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。胸片:右肺下野大片致密陰影（門診輔查）。25ppt課件.二、診斷及鑒別診斷（一）診斷：

右下大葉性肺炎：依據(jù)：青年男性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱并咳嗽、咯痰；痰呈鐵銹色，伴寒戰(zhàn)、胸痛；查體有右上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音；輔查血常規(guī):ＷＢＣ１5×109/L,N92%。痰涂片:可見大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。胸片:右肺下野大片致密陰影等提示本病可能。26ppt課件.（二）鑒別診斷

1、滲出性胸膜炎：中毒癥狀較輕，無鐵銹色痰，白細(xì)胞增加不顯著，胸水體征明顯，X線有相應(yīng)的表現(xiàn)。該患者無此特點(diǎn)，暫不支持。

2、肺結(jié)核：起病有低熱乏力等先兆，病程延長(zhǎng)，痰中可找到抗酸桿菌，X線有相應(yīng)的表現(xiàn)。該患者無此特點(diǎn)，暫不支持。

3、支氣管肺癌：發(fā)病年齡大，以刺激性干咳為特征，中毒癥狀不明顯，痰中可找到癌細(xì)胞，X線纖支鏡可明確診斷，該患者無此特點(diǎn)，可排除。

27ppt課件.三、診療計(jì)劃1、內(nèi)科1級(jí)護(hù)理，流質(zhì)高碳水化合物飲食，臥床休息。

2、檢查計(jì)劃：完善三大常規(guī)及其它常規(guī)檢查、查血痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取１匾獣r(shí)復(fù)