妊娠高血壓綜合征眼底病變

介紹妊娠高血壓綜合征眼底病變01流行病學(xué)臨床表現(xiàn)發(fā)病機制診斷目錄03020405檢查預(yù)后預(yù)防治療目錄0706基本信息妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)，曾稱為妊娠中毒癥。通常發(fā)生在妊娠后9個月，如果孕婦原有高血壓，也可發(fā)生較早。所有患者均有血壓增高及其伴隨癥狀，如水腫、蛋白尿和眼底改變等。這是一種威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全的重癥，及時診斷和處理對保護產(chǎn)婦視力和母子生命安全有重要意義。流行病學(xué)流行病學(xué)妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率的報告不一為4.6%～17%，而有眼底改變者的發(fā)生率較高，在53%～86%。在眼底改變中，以視膜小動脈痙攣和狹窄最常見，發(fā)病范圍36%～67.3%小動脈硬化占1%～3%視膜病變占6.5%～29.7%。本病可發(fā)生于任何生育年齡的婦女，初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)均可發(fā)生，有報告初產(chǎn)婦眼底改變占52.1%，經(jīng)產(chǎn)婦占59.7%。發(fā)生時間，90%患者在妊娠第9個月很少在妊娠6個月之前。大多數(shù)患者在妊高征之前無全身血管病或腎臟病，如果患者原來已有高血壓動脈硬化或腎臟病者則會因妊娠而加重。發(fā)病機制發(fā)病機制視膜循環(huán)不受交感神經(jīng)支配，主要為自控調(diào)節(jié)當(dāng)血壓急性升高之初，正常視膜自動調(diào)節(jié)表現(xiàn)出血管收縮，張力增強。視膜動脈局限或普遍性狹窄屬于功能性收縮。當(dāng)全身情況好轉(zhuǎn)，血壓降低后，可以消失而不致永久性血管損傷。視膜動脈功能性收縮持續(xù)1個月左右，還可完全恢復(fù)。但長期不緩解將逐漸發(fā)展為視膜動脈硬化。高血壓持續(xù)日久，自控調(diào)節(jié)失效，血-視膜屏障破壞。視膜缺血、缺氧，出現(xiàn)出血、水腫及棉絮斑脈絡(luò)膜毛細血管主要是受交感神經(jīng)支配脈絡(luò)膜動脈收縮是對全身高血壓的反應(yīng)高血壓脈絡(luò)膜病變中血管阻塞的機制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)紊亂、纖維血小板內(nèi)凝固，最后栓子形成有關(guān)。脈絡(luò)膜毛細血管可有多處阻塞，其上視膜色素上皮及外層視膜缺血，晚期色素變動。高血壓視神經(jīng)病理尚無定論視盤的血供既有視膜中央動脈分支，又有睫狀后短動脈其中主要為睫狀后短動脈供應(yīng)。此外視盤前面受眼壓的影響，后面在蛛膜下腔受顱內(nèi)壓的影響。惡性高血壓的視盤水腫，不僅是顱內(nèi)壓增高或高血壓腦病的表現(xiàn)，還可能是一獨立的疾病，即高血壓性視神經(jīng)病變，是一型前部缺血性視神經(jīng)病變。當(dāng)高血壓血管收縮或阻塞時，釋放出一種血管抑制因子，如血管緊張素Ⅱ，可能是一導(dǎo)致缺血的因素。軸索缺血導(dǎo)致軸漿流阻滯及視盤軸性腫脹。臨床表現(xiàn)癥狀并發(fā)癥分為3期臨床表現(xiàn)癥狀所有患者均有血壓增高，早期癥狀稱為子癇前期，隨癥狀加重發(fā)展為子癇?；颊呖捎蓄^痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身水腫，特別是眼瞼、下肢水腫蛋白尿、心悸、氣短甚至抽搐昏迷、神志不清等癥狀。血壓越高、眼底改變發(fā)生率也越高。血壓低于150/100mmHg時，眼底改變發(fā)生率為16.6%；150/100～175/125mmHg時為36.6%血壓超過175/125mmHg者，發(fā)生率為46.8%。另一報道指出當(dāng)收縮壓大于150mmHg或舒張壓大于130mmHg時，88.7%眼底發(fā)生改變當(dāng)收縮壓大于210mmHg時100%發(fā)生眼底改變。分為3期一般分為3期，即：①動脈痙攣期；②動脈硬化期；③視膜病變期。有人認為分為痙攣期和視膜病變期即可。因為本病病人動脈硬化發(fā)生率低，且終止妊娠后眼底很快恢復(fù)，不一定產(chǎn)生硬化。也有的患者不經(jīng)過血管硬化期直接進入視膜病變期。妊高征最常見和最早發(fā)生的眼底改變?yōu)橐暷ば用}功能性痙攣和狹窄，可先侵犯1支或多支動脈，功能性收縮可局限于1支小動脈呈節(jié)段性痙攣，致管徑不規(guī)則。均一性收縮可使1支或整個眼底動脈縮窄動靜脈管徑比例可從正常2∶3變?yōu)?∶2甚至1∶4。由于血壓持續(xù)升高，血管從功能性收縮進入到器質(zhì)性硬化，需要多長時間各家報告不同，有人認為2周以上即不再為痙攣也有人認為數(shù)周或數(shù)月以上始發(fā)生硬化?；颊呷焉锴凹从懈哐獕簞用}硬化時則更明顯。此時動脈狹窄，反光增強，有的尚可見動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象。由于動脈嚴重痙攣和縮窄，使血管屏障受損引起視膜病變視盤視膜病變和(或)脈絡(luò)膜病變。在血管旁視膜有水腫、出血和滲出。滲出根據(jù)視膜缺血程度而定，多圍繞視盤以棉絮狀斑為主。視膜病變可從局部發(fā)展至整個眼底水腫和滲出。視膜下可見有白色病損說明脈絡(luò)膜毛細血管和視膜色素上皮受損。嚴重者可產(chǎn)生漿液性視膜脫離，其發(fā)生率不高，在0.6%～2%。脫離常為雙側(cè)性，呈球形，多位于視膜下方，滲出液可能來自視膜和脈絡(luò)膜，或單獨來自脈絡(luò)膜血管。視膜脫離預(yù)后好，無需手術(shù)，分娩后數(shù)周內(nèi)可自行復(fù)位。如果高血壓持續(xù)時間久，也可產(chǎn)生黃斑星芒狀滲出。嚴重病例尚可產(chǎn)生視盤水腫，大約有50%的患者視神經(jīng)有某種程度的萎縮和(或)黃斑色素紊亂有可能嚴重影響視力，視力下降程度根據(jù)眼底病變程度而定。并發(fā)癥眼底棉絮狀斑以及漿液性視膜脫離。診斷診斷根據(jù)患者病史癥狀、血壓升高狀況及眼底改變可以確診。檢查其它輔助檢查實驗室檢查檢查實驗室檢查病理學(xué)改變：妊娠高血壓的眼部組織病理學(xué)改變與其他嚴重高血壓所致者相似。急性全身性高血壓的血管改變是急性缺血。在高血壓性視膜病變中，視膜毛細血管狹窄，毛細血管周細胞退行變性。多數(shù)嚴重病例視膜小動脈還有纖維樣壞死其它輔助檢查眼底熒光血管造影檢查：可見視膜動脈狹窄毛細血管可有滲漏和組織染色。棉絮狀斑區(qū)可有局限性視膜毛細血管無灌注區(qū)。有的患者后極部和視盤周圍脈絡(luò)膜血管充盈延遲。在有漿液性視膜脫離的病人，可見斑點狀熒光素滲漏，逐漸變粗大，提示脈絡(luò)膜毛細血管和視膜色素上皮屏障受損。滲出的熒光素使視膜下液染色，視盤周圍也有著染。當(dāng)產(chǎn)后血壓下降，視膜脫離復(fù)位后再作熒光血管造影則無熒光素滲漏。治療治療妊高征是危及產(chǎn)婦和胎兒生命安全的危險病癥。在動脈器質(zhì)性改變之前，如果經(jīng)過休息、禁鹽、服用鎮(zhèn)靜和降壓藥等措施后，血壓下降者可繼續(xù)妊娠，但需繼續(xù)監(jiān)測血壓穩(wěn)定情況。如果視膜病變有出血、水腫、滲出和(或)小動脈硬化，說明心腦、腎等全身血管系統(tǒng)均受損害必須及時終止妊娠據(jù)報告產(chǎn)后眼底恢復(fù)正常者占86.8%。有視膜病變的產(chǎn)婦病死率為6%，而正常眼底產(chǎn)婦病死率為1.5%胎兒病死率在產(chǎn)婦有視膜病變者為56.8%比產(chǎn)婦正常眼底組者高3倍多。終止妊娠必須及時，如果視膜和全身小動脈已發(fā)生器質(zhì)性損害，則可導(dǎo)致產(chǎn)后永久性高血壓血管病變。本病有25%～50%患者有永久性血管和腎臟損害，后遺高血壓發(fā)病率為41%～42%。以舒張壓計算后遺高血壓在正常眼底組中的發(fā)病率為32.8%，在視膜動脈收縮組中為44.1