嚴(yán)重感染診療新進(jìn)展課件

嚴(yán)重感染診療新進(jìn)展1編輯版pptSepsis：fromSepsis1.0toSepsis3.02編輯版pptSepsis1.01991年芝加哥共識會議提出，1992年制定指在感染基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)Sepsis=感染+SIRSSIRS體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109/L或<4X109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%3編輯版pptSepsis1.0該定義和標(biāo)準(zhǔn)幾乎把所有能夠觸發(fā)機(jī)體代償反應(yīng)的感染均納入Sepsis沒有反映Sepsis的嚴(yán)重性和威脅性有悖于對Sepsis問題關(guān)注的初衷造成臨床和研究評價(jià)混亂的局面4編輯版pptSepsis2.02001年多個(gè)國際學(xué)術(shù)組織在華盛頓達(dá)成共識，2002年制定定義不變，在Sepsis1.0基礎(chǔ)上又加上了21條診斷指標(biāo)羅列了幾乎所有與診斷相關(guān)的項(xiàng)目以提高特異性一般參數(shù)炎癥參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙參數(shù)組織灌注參數(shù)5編輯版pptSepsis2.0華盛頓共識提出新Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)，Sepsis問題向回歸本質(zhì)跨出了重要的一大步，但也遺留了一些問題沒有修正Sepsis定義過于寬泛，敏感性過高，特異性差許多輕微感染即符合Sepsis，但無需強(qiáng)力干預(yù)有可能導(dǎo)致過度診斷過于復(fù)雜，臨床很少用6編輯版pptSepsis3.07編輯版pptSepsis3.0定義：針對感染的失控宿主反應(yīng)所致危及生命的器官功能障礙Sepsis是一種綜合征，其表現(xiàn)受病原體因素和宿主因素（如性別、人種及其他遺傳決定因素、年齡、并存疾病和環(huán)境等）影像，具有動態(tài)發(fā)展特征Sepsis與感染的區(qū)別在于存在異?；蚴д{(diào)的宿主反應(yīng)及器官功能障礙器官功能障礙：因感染導(dǎo)致總SOFA評分急性改變≥28編輯版pptSepsis3.0簡而言之，Sepsis是一種危及生命的狀態(tài)，起因是針對感染的機(jī)體反應(yīng)損害了自身組織和器官Sepsis=感染+SOFA≥2Septicshock定義：在Sepsis基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/LSepticshock被定義為膿毒癥的一種，相比單純膿毒癥有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是根本的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常。9編輯版pptSepsis3.0新定義凸顯Sepsis是感染所致危及生命的器官功能障礙以器官功能障礙為核心器官功能障礙是失控的宿主反應(yīng)造成自身損害的結(jié)果反映了當(dāng)前對Sepsis病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)識，有助于從炎癥/免疫，以及非炎癥/免疫層面探討對Sepsis發(fā)生發(fā)展的干預(yù)10編輯版pptSepsis治療新進(jìn)展11編輯版pptSepsis

inICU感染是ICU永恒的主題因Sepsis入住ICUICU獲得性感染耐藥菌感染12編輯版pptBMJ.2016Feb8;352:h6420

13編輯版ppt抗生素-雙刃劍抗生素的使用減少了術(shù)后感染的發(fā)生抗生素的使用降低了Sepsis的病死率抗生素的使用提高了人們的預(yù)期壽命抗生素的廣泛使用起到了選擇作用，加速并增加了耐藥菌的出現(xiàn)和數(shù)量14編輯版ppt2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌2013年1—12月收集各醫(yī)院臨床分離菌共84572株G-:73%G+:27%15編輯版ppt細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1679427.21其他嗜血桿菌1770.29克雷伯菌屬1212119.64拉烏爾菌屬1140.18不動桿菌屬1012016.40多源菌屬750.12銅綠假單胞菌825713.38志賀菌屬770.12腸桿菌屬38166.18產(chǎn)堿桿菌520.08嗜麥芽窄食單胞菌24443.96奈瑟菌屬300.05變形桿菌屬18352.97羅爾斯頓菌屬280.05沙雷菌屬10591.71叢毛單胞菌250.04流感嗜血桿菌9681.57普羅威登菌屬210.03沙門菌屬8771.42氣單胞菌屬210.03檸檬酸桿菌屬7891.28黃桿菌屬150.02伯克霍爾德菌屬7701.25金桿菌屬150.02其他假單胞菌5230.85博特菌屬60.01摩根菌屬2980.48其他910.15莫拉菌屬2910.47合計(jì)61709100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布16編輯版ppt細(xì)菌株數(shù)％金葡菌812735.55腸球菌屬705830.87凝固酶陰性葡萄球菌435419.04（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌14296.25

-溶血性鏈球菌12895.64草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）5152.25其他910.40合計(jì)22863100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布17編輯版ppt2013年革蘭氏陽性球菌構(gòu)成比山東省34家醫(yī)院ICU耐藥菌監(jiān)測18編輯版ppt2013年革蘭氏陰性桿菌構(gòu)成比山東省34家醫(yī)院ICU耐藥菌監(jiān)測19編輯版ppt全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011非ICUICU病原菌%病原菌%大腸埃希菌19.4鮑氏不動桿菌20.7肺炎克雷伯菌11.9銅綠假單胞菌

13.3銅綠假單胞菌

11.8肺炎克雷伯菌11.2金黃色葡萄球菌9.7金黃色葡萄球菌9.8鮑氏不動桿菌8.8大腸埃希菌7.8陰溝腸桿菌3.6嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌5表皮葡萄球菌3.3屎腸球菌4屎腸球菌3.1表皮葡萄球菌3糞腸球菌2.8洋蔥伯克霍爾德菌2.8嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2.4陰溝腸桿菌2.220編輯版ppt中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查(599例分離到694株菌)病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)Sort鮑曼不動桿菌17529.221銅綠假單胞菌12520.872金黃色葡萄球菌7712.853肺炎克雷伯桿菌589.684白色念珠菌355.845嗜麥芽窄食單胞菌274.516大腸埃希菌203.347陰溝腸桿菌132.178醋酸鈣不動桿菌40.6720其他不動桿菌屬81.341221編輯版ppt鮑氏不動桿菌感染傳播途徑人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等22編輯版ppt2011年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)鮑氏不動桿菌藥敏全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)201123編輯版ppt2011年山東省ICU鮑氏不動桿菌耐藥監(jiān)測24編輯版ppt細(xì)菌耐藥，我們必須關(guān)注！Noactiontoday,nocuretomorrow！25編輯版ppt細(xì)菌耐藥，我們必須關(guān)注！鮑氏不動桿菌耐藥機(jī)制基因組較大，可容納多種耐藥基因移動元件青霉素集合蛋白改變產(chǎn)生多種藥物的滅活酶或修飾酶藥物作用靶位的改變及細(xì)胞膜通透性改變特異性外膜蛋白的缺失外排泵的過度表達(dá)26編輯版pptICU泛耐藥鮑氏不動桿菌感染治療策略感染？病原菌G+orG-or真菌G+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌耐藥評估、危險(xiǎn)因素評估嚴(yán)重程度感染部位？真菌念珠菌曲霉菌葡萄球菌腸球菌27編輯版pptICU泛耐藥鮑氏不動桿菌感染治療策略28編輯版ppt中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物聯(lián)合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理ICU泛耐藥鮑氏不動桿菌感染治療原則

29編輯版pptICU泛耐藥鮑氏不動桿菌感染治療策略

藥物

方案

劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭孢哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或MP1gq8h或q6hCNS中MP可加至2gq8h多西環(huán)素

聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）

聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E

聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素

聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h30編輯版ppt中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

常采用2-3藥聯(lián)合方案以舒巴坦為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）多黏菌素氨基糖苷類抗生素碳青霉烯類抗生素以多黏菌素為基礎(chǔ)：聯(lián)用舒巴坦或碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種舒巴坦碳青霉烯類抗生素多黏菌素喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素ICU泛耐藥鮑氏不動桿菌感染治療策略

31編輯版ppt優(yōu)化抗生素治療：正確選擇藥物還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠細(xì)菌藥物效應(yīng)動力學(xué)毒性耐藥性藥物代謝動力學(xué)感染免疫力藥物宿主正確藥物+正確劑量+正確方案32編輯版ppt泛耐藥鮑氏不動桿菌感染，定植or感染？DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此33編輯版ppt泛耐藥鮑氏不動桿菌感染，定植or感染？呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植34編輯版ppt泛耐藥鮑氏不動桿菌感染，定植or感染？鮑氏不動常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑氏不動感染的患者死亡率高于對照組