國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

(9類項(xiàng)目)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理健康教育0～36個(gè)月兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理預(yù)防接種傳染病報(bào)告和處理高血壓、2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理2國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。

先以0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。全人群

服務(wù)對(duì)象？3國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的內(nèi)容個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄采取什么方式建立居民健康檔案？轄區(qū)居民到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)（門診）機(jī)構(gòu)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等4國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的使用復(fù)診、入戶、轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新農(nóng)合工作相結(jié)合服務(wù)要求自愿與引導(dǎo)相結(jié)合，注意保護(hù)隱私及時(shí)更新檔案統(tǒng)一編碼書寫規(guī)范、記錄完整、各類檢查報(bào)告、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄留檔注意保存，逐步進(jìn)行電子化管理5國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范6國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范7國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理考核指標(biāo)：規(guī)范化建檔率＝本考核年度末居民的規(guī)范化建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%

2010年居民健康檔案規(guī)范化建檔率達(dá)40%（2011年≥50%，2012年≥60%）規(guī)范化建檔是指按國家統(tǒng)一的要求建立健康檔案，而且有動(dòng)態(tài)記錄（指1年內(nèi)或考核期限內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄）8國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居民服務(wù)內(nèi)容：宣傳普及公民健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育圍繞重點(diǎn)疾病開展健康教育開展公共衛(wèi)生問題健康教育9國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)形式及要求提供健康教育資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種設(shè)置健康教育宣傳欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不少于2個(gè)；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不少于1個(gè)每個(gè)宣傳欄的面積不少于2㎡，距地面1.5-1.6m高每機(jī)構(gòu)更換宣傳欄內(nèi)容至少1次/季度10國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范二、健康教育

利用各種健康主題日開展公眾健康咨詢活動(dòng)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少6次/年舉辦健康知識(shí)講座，掌握健康技能每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少1次/月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室至少1次/2月11國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程—健康教育

納入考核納入考核12國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：主辦單位：合作伙伴：參與人數(shù)：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)主題：宣教人：活動(dòng)小結(jié)：活動(dòng)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后□書面材料□圖片材料□印刷材料□影音材料□居民簽到表□其他材料13國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)要求配備專兼職健教人員具備開展健教的場地、設(shè)施、設(shè)備制定健教計(jì)劃，保證落實(shí)健康教育內(nèi)容既要通俗易懂，又要保證科學(xué)性整理好健教資料并歸檔，做好健教總結(jié)加強(qiáng)與街道、居委會(huì)、社團(tuán)的溝通和協(xié)調(diào)發(fā)揮健教專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)作用運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)開展養(yǎng)身保健知識(shí)宣教14國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范三、0～36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的所有0～36個(gè)月嬰幼兒服務(wù)內(nèi)容建立嬰幼兒保健手冊(cè)新生兒訪視：出院后一周內(nèi)、滿28天后結(jié)合乙肝第二針?gòu)胗變航】倒芾恚褐辽?次：第一年：3、6、8、12月第二、三年：18、24、30、36月齡6~8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行一次血常規(guī)檢測，對(duì)發(fā)現(xiàn)有輕度貧血者的家長進(jìn)行健康指導(dǎo)低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的嬰幼兒根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加訪視次數(shù)，異常者分析原因及時(shí)轉(zhuǎn)診15國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范16國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范三、0～36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)要求機(jī)構(gòu)要具備基本設(shè)備和條件人員具有相應(yīng)資質(zhì)，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)掌握轄區(qū)的嬰幼兒數(shù)加強(qiáng)宣傳和告知嬰幼兒健康管理服務(wù)時(shí)間上可以與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合每次服務(wù)后及時(shí)更新記錄，納入檔案管理17國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范三、0～36個(gè)月兒童健康管理考核指標(biāo)：新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％（≥80%）兒童系統(tǒng)管理率＝年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的0～36個(gè)月兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～36個(gè)月兒童數(shù)×100％（≥70%）管理質(zhì)量：隨機(jī)抽查10份兒童保健手冊(cè)（卡），按照新生兒訪視至少2次、兒童保健1歲以內(nèi)至少4次、第2年和第3年每年至少2次要求18國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范四、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦服務(wù)內(nèi)容：建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》：孕12周前，并隨訪1次；孕婦健康管理：對(duì)每位孕婦開展至少5次孕期保健管理，包括胎兒的生長發(fā)育評(píng)估、孕期營養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)等健康指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)社區(qū)高危孕產(chǎn)婦并及時(shí)轉(zhuǎn)診。產(chǎn)后訪視：機(jī)構(gòu)在得到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來產(chǎn)婦分娩的信息后應(yīng)于3～7天內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)；產(chǎn)后42天進(jìn)行健康檢查。19國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范20國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范四、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)要求：機(jī)構(gòu)要具備基本設(shè)備和條件人員具有相應(yīng)資質(zhì)，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)按規(guī)范要求進(jìn)行孕產(chǎn)婦健康管理掌握轄區(qū)的孕產(chǎn)婦數(shù)加強(qiáng)宣傳和告知，提高早孕建冊(cè)率每次服務(wù)信息及檢查結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》上積極運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)與方法開展保健服務(wù)21國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范四、孕產(chǎn)婦健康管理考核指標(biāo)孕產(chǎn)婦保健建冊(cè)（卡）率＝已建冊(cè)（卡）的孕產(chǎn)婦數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%（≥85%

）早孕建冊(cè)（卡）率＝轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊(cè)（卡）的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%

（≥85%

）產(chǎn)前健康管理率＝轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上管理的人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%（≥80%

）高危管理率＝轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范接受管理的高危孕產(chǎn)婦數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)高危孕產(chǎn)婦數(shù)×100%

（=100%

）管理質(zhì)量：隨機(jī)抽查5份孕婦手冊(cè)（卡），查是否按照產(chǎn)前管理要求（以當(dāng)前時(shí)間段計(jì)）進(jìn)行管理

22國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范四、孕產(chǎn)婦健康管理產(chǎn)后訪視率＝轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)接受過1次及以上產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%（≥85%

）管理質(zhì)量：隨機(jī)抽查5份產(chǎn)婦手冊(cè)（卡）是否按照產(chǎn)后28天訪視1次及以上的要求管理

23國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范五、老年人健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民服務(wù)內(nèi)容：建立健康檔案每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)、干預(yù)等提供疾病預(yù)防、自我保健以及傷害預(yù)防、自救他救等健康指導(dǎo)24國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范五、老年人健康管理健康體檢一般體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查。輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者納入慢病管理高危者告知定期復(fù)查告知下一次體檢時(shí)間25國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

服務(wù)流程—老年人健康管理26國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范五、老年人健康管理服務(wù)要求：加強(qiáng)與派出所、居委會(huì)等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)老年人口數(shù)及其變化加強(qiáng)宣傳和告知，讓更多老人愿意接受服務(wù)預(yù)約老人到機(jī)構(gòu)體檢，對(duì)行動(dòng)不便者上門健康檢查體檢信息錄入和體檢表注意保留積極運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)與方法為老人提供養(yǎng)身保健服務(wù)、疾病防治等健康指導(dǎo)27國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范五、老年人健康管理考核指標(biāo)：老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)×100％（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%））健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％（隨機(jī)抽查已管理的老年人健康檔案10份，查是否有當(dāng)年體檢表，是否按要求的項(xiàng)目進(jìn)行體檢，內(nèi)容是否填寫齊全，健康體檢表完整率≥80%）28國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范六、預(yù)防接種服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群服務(wù)內(nèi)容：建立兒童預(yù)防接種檔案（證、卡）：所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童預(yù)防接種：常規(guī)接種:根據(jù)國家免疫規(guī)劃程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行接種；針對(duì)性接種:在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種；強(qiáng)化免疫、補(bǔ)種、應(yīng)急接種：根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。29國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程—預(yù)防接種30國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范六、預(yù)防接種服務(wù)要求：接種單位：接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，并具備有《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。接種人員：承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)資格，并經(jīng)過縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證方可上崗。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。接種服務(wù)：至少每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。合理安排接種門診日，有條件的機(jī)構(gòu)每周至少開展2次接種服務(wù)。31國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范六、預(yù)防接種考核指標(biāo)：免疫規(guī)劃合格門診、人員資質(zhì)符合要求建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證（卡）人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證(卡)人數(shù)×100％（≥95%）免疫規(guī)劃接種率＝年度轄區(qū)內(nèi)實(shí)際接種人數(shù)/年度內(nèi)應(yīng)接種人數(shù)×100%（≥90%）免疫規(guī)劃疫苗及時(shí)接種率=及時(shí)接種免疫規(guī)劃疫苗的人數(shù)/實(shí)際接種了免疫規(guī)劃疫苗的人數(shù)×100%(抽查10份計(jì)免卡，查看是否按照規(guī)范及時(shí)接種，≥90%)32國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范七、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。服務(wù)內(nèi)容：轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病及時(shí)登記：門診日志、傳染病登記本、入/出院登記本、傳染病報(bào)告卡報(bào)告時(shí)限：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告；2小時(shí)內(nèi)、24小時(shí)內(nèi)處理：參與現(xiàn)場處置、消毒處理、病人的流行病學(xué)調(diào)查和隨訪、密切接觸者管理協(xié)助：在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，協(xié)助做好非住院結(jié)核病人和艾滋病人的管理工作開展結(jié)核病、艾滋病等傳染病知識(shí)宣傳和咨詢33國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程—傳染病報(bào)告和處理34國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范七、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)要求機(jī)構(gòu)要健全傳染病報(bào)告管理制度，專兼職人員負(fù)責(zé)疫情報(bào)告管理工作報(bào)告程序、報(bào)告卡填寫等工作按傳染病法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行做好相關(guān)記錄，傳染病報(bào)告卡至少保留3年35國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范七、傳染病報(bào)告和處理考核指標(biāo)：法定傳染病疫情報(bào)告率＝報(bào)告卡片數(shù)/登記傳染病病人數(shù)×100％（報(bào)告率100%）報(bào)告及時(shí)率＝報(bào)告及時(shí)的傳染病病人數(shù)/登記傳染病病人數(shù)×100％（及時(shí)率100%）報(bào)告一致率：抽查10例傳染病上報(bào)記錄，傳染病登記簿、門診日志（出入院登記）與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)記錄是否一致。要求一致率100%無疫情發(fā)生或發(fā)生疫情，配合疾控中心做好傳染病現(xiàn)場疫點(diǎn)處理的相關(guān)記錄完整。

36國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范七、傳染病報(bào)告和處理

（結(jié)核病、艾滋?。┛己酥笜?biāo)：轄區(qū)非住院結(jié)核病人建檔率＝轄區(qū)內(nèi)已經(jīng)建檔的非住院結(jié)核病人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)非住院結(jié)核病人數(shù)×100%（建檔率100%

）結(jié)核病人追蹤管理率＝接受追蹤督導(dǎo)管理的結(jié)核病人數(shù)/轄區(qū)已經(jīng)建檔的結(jié)核病人數(shù)×100%

（追蹤管理率100%）管理質(zhì)量：抽查5份結(jié)核病人檔案，查是否按照相關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行督導(dǎo)管理有協(xié)助查找密切接觸者的相關(guān)信息記錄艾滋病防制有相關(guān)協(xié)助工作記錄37國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病防治

高血壓患者健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：篩查:35歲及以上常住居民首診測量血壓、義診、體檢等；對(duì)發(fā)現(xiàn)血壓非同日3次高于正常者，可初步診斷，建議轉(zhuǎn)診、復(fù)診，并2周內(nèi)隨訪。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。38國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病防治

高血壓患者健康管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者健康管理：每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪測量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀；若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等；了解患者服藥情況；根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)；對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合體檢項(xiàng)目：血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力等，有條件的地區(qū)可增加鉀、鈉離子等項(xiàng)目。39國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程—高血壓患者隨訪41國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病防治

高血壓患者健康管理考核指標(biāo)：高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）

（轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率患病率可通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得，或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標(biāo)）。高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％(2010年≥60%（2011年≥70%，2012年≥80%）42國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病防治

高血壓患者健康管理管理質(zhì)量:隨機(jī)抽查10份高血壓患者健康檔案，每年是否面對(duì)面訪視4次，是否有當(dāng)年體檢表管理效果：管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％（隨機(jī)抽查20份高血壓患者健康檔案，血壓控制率≥60%）43國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：２型糖尿病篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)確診的2型糖尿病患者，進(jìn)行健康管理44國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面對(duì)面隨訪測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。詢問病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈，有條件的可增加生化和物理檢查八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理45國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程—2型糖尿病患者健康管理46國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病管理高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)要求高血壓、糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診結(jié)合起來，保證連續(xù)性隨訪包括門診就診、電話訪視、家庭訪視等篩查方式：門診、體檢、建立健康檔案積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者的健康服務(wù)每次服務(wù)后及時(shí)更新健康檔案，以便掌握病人的轉(zhuǎn)歸加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)47國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)：糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）

（轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率?；疾÷士赏ㄟ^當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得，或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標(biāo)）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％

（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%）

48國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)：管理質(zhì)量:隨機(jī)抽查10份糖尿病患