診斷學(xué)-皮膚淋巴結(jié)-課件

診斷學(xué)

皮膚、表淺淋巴結(jié)

2023/7/262第二節(jié)皮膚

皮膚病變的原因：

局部因素

全身疾病

2023/7/26皮膚的病變有：

顏色改變

濕度

彈性的改變

皮疹

出血性皮疹

水腫及瘢痕等

2023/7/26皮膚病變的檢查

視診觀察配合觸診

2023/7/26一、顏色（skincolor）

皮膚顏色變化的因素：

毛細(xì)血管的分布

血液的充盈度

色素量的多少

皮下脂肪的厚薄

2023/7/26

2023/7/261、蒼白（pallor）

皮膚蒼白的原因

貧血

末梢毛細(xì)血管痙攣、充盈不足

常見的病因：

寒冷

驚嚇

休克、虛脫

主動脈瓣關(guān)閉不全等。2023/7/26肢端蒼白

肢體動脈痙攣和阻塞雷諾病血栓閉塞性脈管炎

2023/7/262023/7/262、發(fā)紅（redness）

皮膚發(fā)紅：

毛細(xì)血管擴(kuò)張充血

血流加速

紅細(xì)胞量增多2023/7/26生理情況下見于：

運(yùn)動飲酒害羞等2023/7/26病理情況下見于：

發(fā)熱性疾病:

肺炎球菌肺炎

肺結(jié)核

猩紅熱等

中毒:

阿托品

一氧化碳等

Cushing綜合癥

真性紅細(xì)胞增多癥。2023/7/263、發(fā)紺（cyanosis）

發(fā)紺是皮膚呈青紫色

常見部位：

口唇、耳廓、面頰及肢端

常見原因：

還原血紅蛋白增多

異常血紅蛋白血癥

2023/7/262023/7/264、

黃染（stainedyellow）

黃染是皮膚呈黃色，主要見于黃疸，黃染不等于黃疸。

常見部位：

鞏膜及軟腭粘膜

全身皮膚

2023/7/26引起黃疸病因：

膽道阻塞

肝細(xì)胞損傷

溶血性疾病

2023/7/262023/7/262023/7/26皮膚黃染的原因：

過多食用胡羅卜、桔子等

黃色的藥物：阿的平、呋喃類

黃染常見部位：

手掌、足底、前額及鼻部

鞏膜及口腔粘膜無明顯黃染

2023/7/265、

色素沉著（pigmentation）

色素沉著是由于表皮基底層的黑色素增多,所致的部分或全身皮膚色澤加深.

2023/7/26生理情況下皮膚色澤較深部位：

身體的外露部分乳頭腋窩生殖器官關(guān)節(jié)肛門周圍等2023/7/26病理征像：

色素明顯加深

身體某些部位出現(xiàn)色素沉著

常見于：

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退

肝硬化、晚期肝癌

肢端肥大癥

黑熱病

瘧疾

使用砷劑和抗腫瘤藥物

2023/7/262023/7/262023/7/262023/7/266、

色素脫失

當(dāng)體內(nèi)缺乏酪氨酸酶致酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時，即可發(fā)生色素脫失。

常見的色素脫失有：

白癜、白癍、白化癥

2023/7/26（1）

白癜（vitiligo）

為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可漸漸擴(kuò)大。

特點：

形狀不規(guī)則

進(jìn)展緩慢

無自覺癥狀

不引起生理功能改變

2023/7/26常見于：

白癜風(fēng)甲狀腺功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能減退惡性貧血患者

2023/7/262023/7/262023/7/26（2）

白斑（leukoplakia）

多為圓形或橢圓形色素脫失斑片，面積一般不大。

常發(fā)生于口腔粘膜

女性外陰部

癌前病變

2023/7/26（3）

白化癥（albinismus）

為全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，屬于遺傳性疾病，因先天性酪氨酸酶合成障礙所致。2023/7/262023/7/26二、

濕度（moisture）

皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者比較干燥。

在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理的調(diào)節(jié)功能。2023/7/26

在病理的情況下

出汗增多見于：

風(fēng)濕病、布氏桿菌病、甲亢、結(jié)核病、佝僂病、腦炎后遺癥

2023/7/26

夜間睡后出汗稱為盜汗，多見于結(jié)核病。

手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。

2023/7/2637

無汗時見于：

維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等2023/7/26三、彈性（elasticity）

與皮膚彈性相關(guān)的因素

年齡

營養(yǎng)狀態(tài)

皮下脂肪

組織間隙所含液量有關(guān)2023/7/26

檢查皮膚彈性:

常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和食指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復(fù)，為彈性正常;

如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減弱，后者見于長期消耗疾病或嚴(yán)重脫水者。2023/7/262023/7/262023/7/26四、皮疹（skineruption）

皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床診斷某些疾病的重要依據(jù)。2023/7/26皮疹常見于

傳染病皮膚病藥物及其他物質(zhì)所致過敏性疾病等

2023/7/26

如何描述皮疹：

出現(xiàn)與消失時間

發(fā)展順序

分布部位

形態(tài)大小

顏色

壓之是否退色

平坦或隆起

有無騷癢及脫屑等2023/7/26

常見急性發(fā)疹性感染性病的潛伏期及發(fā)疹期

病名潛伏期(日)發(fā)疹期(熱后日數(shù))

麻疹7—143—4

風(fēng)疹12—21約1日

幼兒急疹10—15熱退出疹

水痘14—211—2

傳染性紅斑4—16同時出現(xiàn)

腸道病毒感染3—61—2

登革熱4—105—6

斑疹傷寒(虱傳)8—144—6

斑疹傷寒(鼠傳)6—142—5

傳染性單核細(xì)胞增多癥

4—144—10

傷寒4—206—10

流行性腦脊髓膜炎2—10在菌血癥期

2023/7/261、斑疹（maculae）

表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。

見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。2023/7/262023/7/262023/7/262、

玫瑰疹（roseole）

為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑2—3mm，因病灶周圍血管擴(kuò)張所致。

為傷寒和付傷寒的特征性皮疹。2023/7/262023/7/262023/7/263、丘疹（papules）

除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。

見于藥物疹、麻疹及濕疹等。2023/7/262023/7/262023/7/264、斑丘疹（maculopapulea）

在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。

見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹。2023/7/262023/7/262023/7/262023/7/26

這類皮疹尤其是充血性紅色斑丘疹在感染性疾病中最常見。

病毒性疾病

麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹等

細(xì)菌感染

猩紅熱、金黃色葡萄球菌感染、敗血癥等

真菌感染2023/7/26

皮疹特點相關(guān)疾病

斑疹

局部皮膚發(fā)紅，不隆起于皮膚斑疹、傷寒、丹毒等

玫瑰疹

圓形，直徑2-3mm，鮮紅色，傷寒與副傷寒多見于胸腹部，手壓或牽拉后消退，松手后又出現(xiàn)丘疹隆起于皮膚藥疹、麻疹、濕疹等斑丘疹

丘疹周圍有發(fā)紅的皮膚底盤風(fēng)疹、猩紅熱等蕁麻疹局限皮下水腫，突起于皮膚過敏反應(yīng)2023/7/26

5、出血性皮疹：

瘀點(＜2毫米)

紫癜(2—5毫米)

瘀斑(＞5毫米)

血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起

2023/7/26出血斑特點

一般呈紫紅色壓之不退色陳舊的出血斑呈褐色隨時間而變化

2023/7/26出血性皮疹常見于：

急性發(fā)熱性感染病如腎綜合征出血熱登革出血熱流行性脊髓膜炎敗血癥等造血系統(tǒng)疾病重癥感染性疾病某些血管損傷性疾病藥物中毒等2023/7/26瘀點和小紅痣的鑒別：

瘀點和小紅痣受壓后均不退色，但小紅痣觸診時可感到稍高于皮面，且皮面光亮。2023/7/262023/7/262023/7/262023/7/266、蕁麻疹（urticaria）

為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。

見于各種過敏反應(yīng)。2023/7/262023/7/267、風(fēng)團(tuán)樣皮疹

暫時性的真皮淺層水腫，突然發(fā)生，一般持續(xù)數(shù)小時后又迅速消退不留任何痕跡。風(fēng)團(tuán)常伴瘙癢或燒灼感。2023/7/26風(fēng)團(tuán)常見于：

病毒感染感冒、病毒性肝炎敗血癥寄生蟲感染等

2023/7/262023/7/262023/7/268、水皰疹和膿皰

皰疹是發(fā)生于表皮內(nèi)或表皮下的含液體的腔隙，隆起于皮膚表面。

含有漿液的皰疹稱為水皰，

含有膿液的稱為膿皰。

水皰是皰疹型病毒感染所至，

膿皰則是化膿菌感染所至。2023/7/262023/7/262023/7/262023/7/26

9、贅生物和肉芽腫

贅生物是指隆起于體表的新生物；肉芽腫是由新生肉芽組織和毛細(xì)血管所形成。

主要見于乳頭瘤病毒感染、梅毒、分枝桿菌感染、深部真菌感染和寄生蟲病等。2023/7/262023/7/26

10、瘺管、潰瘍與焦癡

瘺管是深部組織病變通向皮膚表面開口的管狀損害；

潰瘍是深達(dá)真皮或皮下組織的局限性毀損，大小、深淺、形狀不一，愈合后形成瘢痕。2023/7/262023/7/26

焦痂是一片失去生機(jī)的棕色或黑色干燥組織，由局部缺血(梗塞)、燒傷(熱、電、化學(xué)品所致)及細(xì)菌(如白喉桿菌)等引起，脫落后留下深潰瘍。2023/7/26

性病性淋巴肉芽腫、恙蟲病、梅毒、腺瘡、麻風(fēng)、皮膚結(jié)核病、皮膚炭疽、孢子絲菌病等可出現(xiàn)這類病變。2023/7/262023/7/26五、脫屑（desquamation）

正常皮膚變成不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，一般不易覺察。

病理狀態(tài)下脫屑常見于：

麻疹：米糠樣脫屑

猩紅熱：片狀脫屑

銀屑?。恒y白色鱗狀脫屑2023/7/262023/7/262023/7/26六、蜘蛛痣與肝掌

皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣,形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spiderangioma）2023/7/26蜘蛛痣常見部位

上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。

2023/7/262023/7/262023/7/262023/7/26

檢查時：用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，取出壓力后又復(fù)出現(xiàn)。

但有的病人不形成蜘蛛痣，僅表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張。2023/7/26

一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。

常見于急、慢性肝炎或肝硬化。2023/7/26肝掌（liverpalms）

慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。2023/7/26七、水腫（edema）

——皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。

僅憑視診可診斷明顯水腫，但不易發(fā)現(xiàn)輕度水腫。2023/7/262023/7/26

凹陷性水腫（pittingedema）局部受壓后出現(xiàn)凹陷；

粘液性水腫及橡皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。2023/7/262023/7/26

水腫分為輕、中、重三度。

輕度：僅眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。

中度：全身均見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至液體滲出；胸、腹腔等可見漿膜腔積液，外陰部亦可嚴(yán)重水腫。2023/7/26八、皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）

視診即可發(fā)現(xiàn)；

但較小的結(jié)節(jié)：須觸診方能查及；

無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查。2023/7/26如何描述結(jié)節(jié)：

大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛等。2023/7/26

斑塊、結(jié)節(jié)和囊腫

斑塊：面積較大的扁平隆起。常由多個丘疹或結(jié)節(jié)融合而成。

結(jié)節(jié)和囊腫：位于真皮深層或皮下，不一定隆起，觸診可發(fā)現(xiàn)，呈圓形或橢圓形。前者實性；后者囊性，內(nèi)含半固體物質(zhì)，觸之柔韌、彈性感。2023/7/26

斑塊和結(jié)節(jié)：見于梅毒、麻風(fēng)、皮膚結(jié)核病和一些真菌感染，特別是深部真菌感染在皮膚的表現(xiàn)；

而囊腫則見于絳蟲感染等。2023/7/26

位于關(guān)節(jié)附近，長骨骺端，無壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)多為風(fēng)濕小節(jié)；

位于皮下肌肉表面，豆?fàn)钣岔g可推動的小結(jié)，無壓痛，多為豬肉絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)；

如結(jié)節(jié)沿末梢動脈分布，可為結(jié)節(jié)性多動脈炎。2023/7/26

Osler小結(jié)：指尖、足趾、大小魚際肌腱部位存在粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)，見于感染性心肌炎；

游走性皮下結(jié)節(jié)：見于一些寄生蟲疾病，如肺吸蟲；

無明顯局部炎癥，生長迅速的皮下結(jié)節(jié)，見于腫瘤所致皮下轉(zhuǎn)移。2023/7/262023/7/262023/7/26九、瘢痕（scar）

瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。

外傷、感染及手術(shù)等均可在皮膚上遺留瘢痕。

2023/7/26十、毛發(fā)（hair）

毛發(fā)的顏色、曲直與種族有關(guān)，其分布、多少和顏色可因年齡而有不同，亦受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響。2023/7/26

中年以后因毛發(fā)根部的血運(yùn)和細(xì)胞代謝減退，頭發(fā)可逐漸減少或色素脫失，形成禿頂或白發(fā)。

2023/7/262023/7/262023/7/26

毛發(fā)增多見于：

內(nèi)分泌疾病

Cushing綜合癥

長期使用腎上腺皮質(zhì)激素

長期使用性激素者

2023/7/262023/7/26病理性毛發(fā)脫落常見于：

（1）頭部皮膚疾?。喝缫缰云ぱ?、螨蟲寄生可呈不規(guī)則脫發(fā)，以頂部為著。

（2）神經(jīng)營養(yǎng)障礙：如斑禿，禿發(fā)多為圓形，范圍大小不等，發(fā)生突然，可以再生。2023/7/26

（3）某些發(fā)熱性疾??；如腸傷寒。

（4）某些內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芗按贵w功能減退。

（5）理化因素性脫發(fā)：如過量的放射性影響，某些抗癌藥物如環(huán)磷酰胺等。

2023/7/262023/7/26皮膚異常的圖片2023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/262023/7/26

第三節(jié)

淋巴結(jié)

淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能查及表淺的淋巴結(jié)。

正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0.2-0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。2023/7/26

表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液。

頭頸部淋巴結(jié)的分布有：

耳后、乳突區(qū)的淋巴結(jié)收集頭皮范圍內(nèi)的淋巴液；2023/7/26

頸深部淋巴結(jié)上群（胸鎖乳突肌上部）收集鼻咽部的淋巴液；

頸深部淋巴結(jié)下群（胸鎖乳突肌下部）收集咽喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴液；2023/7/26

鎖骨上淋巴結(jié)左群多收集食道、胃等器官的淋巴液，右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等處的淋巴液；2023/7/26

頜下淋巴結(jié)群收集口底、頰粘膜、齒齦等處的淋巴液；

頦下淋巴結(jié)群收集頦下三角區(qū)組織、唇、舌部的淋巴液；2023/7/26

腋窩淋巴結(jié)群收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴液；

腹股溝淋巴結(jié)群收集下肢、會陰等處的淋巴液。2023/7/262023/7/26

局部炎癥或腫瘤往往引起相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)腫大。

2023/7/26

檢查表淺淋巴結(jié)時，主要使用觸診，并按一定順序進(jìn)行：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。

2023/7/26

檢查頸部淋巴結(jié)：可站在被檢查者的背后，手指緊貼檢查部位，有淺及深進(jìn)行滑動觸診，囑被檢者頭稍底或偏向檢側(cè)，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。2023/7/26

檢查鎖骨上淋巴結(jié)：被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸到鎖骨后深部。2023/7/26檢查腋窩時：以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時由淺及深至腋窩頂部。2023/7/26

檢查滑車上淋巴結(jié)時，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進(jìn)行觸摸。

2023/7/26

如何描述腫大淋巴結(jié)：

部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。