AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治課件

AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治梅奧診所／腎臟病理學(xué)會(huì)關(guān)于腎小球腎炎

病理分類、診斷及報(bào)告共識(shí)2ppt課件.定義由于淀粉樣纖維（一種細(xì)胞外異常折疊蛋白）的聚集引起器官和組織損傷所導(dǎo)致的一類疾病，可以侵犯任何器官根據(jù)淀粉樣纖維前體的不同，共有20余種亞型，其中14種可引起系統(tǒng)性病變3ppt課件.淀粉樣變性的分型性質(zhì)分型漿細(xì)胞病AL型繼發(fā)性疾病AA型遺傳型ATTR型AApoAⅠ型AApoAⅣ型AFib型AGel型4ppt課件.AL型淀粉樣變性是臨床最常見(jiàn)的系統(tǒng)性淀粉樣變性：Mayo

Clinic報(bào)道：經(jīng)年齡和性別校正后的發(fā)病率為8.9/百萬(wàn)人/年；1999年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）部門委托國(guó)家淀粉樣變性中心（NAC）進(jìn)行淀粉樣變性流行病學(xué)調(diào)查，研究結(jié)果于2013年發(fā)表于British

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Haematology背景British

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Haematology,2014;99(2),209-221.Haematologica,2014;99(2),209-221.背景指南的發(fā)表情況BCSHNCCN2012年專家共識(shí)梅奧第一作者JulianD.GillmoreKennethCAndersonRLComenzoAngelaDispenzieri單位英國(guó)國(guó)家淀粉樣變性中心麻省總醫(yī)院癌癥中心TuftsMedicalCenter梅奧臨床中心發(fā)表文章2014，BJHNCCN網(wǎng)站每年更新2012，Leukemia

2015，MayoClinProc影響因子5.110.16.26參考文pt課件.診治思路1）懷疑淀粉樣變性的可能2）明確淀粉樣物質(zhì)的存在3）進(jìn)行淀粉樣蛋白的分型4）評(píng)估受累范圍和程度5）危險(xiǎn)分層6）選擇治療方案7）評(píng)估血液學(xué)和器官反應(yīng)8ppt課件.懷疑淀粉樣變性的可能—臨床表現(xiàn)心功能不全及心律失常，心電圖廣泛低電壓，超聲提示心室壁增厚蛋白尿及腎功能不全，嚴(yán)重腎功能衰竭時(shí)仍存在蛋白尿，慢性腎衰終末期腎臟體積也無(wú)縮小低血壓，尤其是直立性低血壓手足麻木等肝功能異常，AKP升高，肝大9ppt課件.明確淀粉樣物質(zhì)的存在10ppt課件.進(jìn)行淀粉樣蛋白的分型11ppt課件.免疫組化/熒光以抗原、抗體反應(yīng)為基礎(chǔ)操作簡(jiǎn)便、快捷成功率為65％-87％PickenMM．Newinsightsintosystemicamyloidosis：theimportanceofdiagnosisofspecifictype．CurrOpinNephrolHypertens，2007，16(3)：196-203．12ppt課件.免疫組化/熒光13ppt課件.基因檢測(cè)有助于降低不典型患者的漏診及誤診率14ppt課件.質(zhì)譜（MassSpectrometry，MS）15ppt課件.Lasercapturemicrodissection（LMD）沈愷妮.利用激光顯微切割聯(lián)合質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)性淀粉樣變性分型16ppt課件.研究背景評(píng)估受累范圍和程度由于出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦進(jìn)行多器官的活檢。而應(yīng)該通過(guò)一個(gè)部位的活檢明確診斷，再通過(guò)非侵襲性的方法全面評(píng)估受累的范圍和程度。JulianD.Gillmore.GuidelinesonthediagnosisandinvestigationofALamyloidosis.18ppt課件.評(píng)估受累范圍和程度檢測(cè)指標(biāo)意義血單特異性游離輕鏈評(píng)估疾病負(fù)荷免疫固定電泳圖譜明確M蛋白情況骨穿（漿細(xì)胞比例）判斷是否合并多發(fā)性骨髓瘤19ppt課件.評(píng)估受累范圍和程度受累器官檢測(cè)項(xiàng)目目的心臟NT-PROBNP、PRO-BNP、TnT心電圖心臟超聲心臟MRI心臟危險(xiǎn)程度分級(jí)明確室間隔厚度及射血分?jǐn)?shù)腎臟24小時(shí)尿蛋白定量血肌酐評(píng)估腎功能肝臟B超堿性磷酸酶觀察肝臟大小肺胸部CT明確是否存在間質(zhì)改變神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速率等評(píng)估是否存在神經(jīng)受累20ppt課件.評(píng)估受累范圍和程度受累器官標(biāo)準(zhǔn)心臟無(wú)其他原因，超聲心動(dòng)圖示室間隔厚度＞12mm在沒(méi)有腎功能不全和房顫的情況下，N端前腦鈉肽＞39pmol/L腎臟尿蛋白＞0.5g/24h（非本周蛋白尿）肝臟肝臟最大直徑＞15cm（排除心衰）堿性磷酸酶＞正常上限1.5倍神經(jīng)周圍神經(jīng)病：對(duì)稱性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)軸突性周圍神經(jīng)病自主神經(jīng)?。何概趴照系K，假性梗阻，體位性低血壓，與直接的器官浸潤(rùn)無(wú)關(guān)的排尿障礙胃腸道活檢證據(jù)肺活檢證據(jù)或影像學(xué)提示間質(zhì)浸潤(rùn)軟組織巨舌，關(guān)節(jié)病，皮膚改變，活檢證實(shí)的肌病或肌肉假性肥大，淋巴結(jié)病，腕管綜合征GertzMA,ComenzoR,FalkRH,etal.Definitionoforganinvolvementandtreatmentresponseinimmunoglobulinlightchainamyloidosis(AL):aconsensusopinionfromthe10thInternationalSymposiumonAmyloidandAmyloidosis,Tours,France,18-22April2004.AmJHematol,2005,79(4):319-328.21ppt課件.評(píng)估受累范圍和程度圖a：AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，淀粉樣物質(zhì)沉積于骨骼、肝臟和脾臟圖b：AA型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎臟和腎上腺血清淀粉樣

P

成分(Serum

amyloid

P

component，SAP)存在于所有類型的淀粉樣沉積物中，SAP掃描可以評(píng)估受累的范圍和程度PhilipN.Hawkins.SerumamyloidPcomponentscintigraphyfordiagnosisandmonitoringamyloidosis.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:649-65522ppt課件.危險(xiǎn)分層對(duì)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者而言，心臟受累的程度對(duì)預(yù)后的影響是最大的與超聲心動(dòng)圖相比，心肌標(biāo)志物的可重復(fù)性更佳，同時(shí)便于檢查、費(fèi)用較低，因此更適合用來(lái)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估有時(shí)候必須考慮到腎功能情況對(duì)心肌標(biāo)志物的影響23ppt課件.危險(xiǎn)分層分層系統(tǒng)肌鈣蛋白T(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)其它參數(shù)梅奧2004<0.035<332...1期=均低于；2期=1個(gè)高于；3期=均高于梅奧20043期（歐洲修訂版）≥0.035≥332且≤8500收縮壓>100mmHg3A期=NT-proBNP≤8500pg/mL且血壓>100mmHg；3B期=3A和3C期之外；3C期=NT-proBNP>8500pg/mL且血壓≤100mmHg；梅奧2012<0.025<1800dFLC180<mg/L1期=均小于；2期=1個(gè)高于；3期=2個(gè)高于；4期=均高于梅奧2013移植納入標(biāo)準(zhǔn)<0.06<5000

高肌鈣蛋白T的100天死亡率為25%-28%；高NT-proBNP的10月死亡率為25%梅奧2015移植納入標(biāo)準(zhǔn)<0.06無(wú)此條

如收縮壓<90mmHg，100天的TRM13%，1年的TRM為18%24ppt課件.危險(xiǎn)分層（Dispenzierietal.2004）StageⅠ：N端前腦鈉肽＜39pmol/L且肌鈣蛋白T＜0.035ug/L。中位生存期為26.4個(gè)月StageⅡ：N端前腦鈉肽＞39pmol/L或肌鈣蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期為10.5個(gè)月StageⅢ：N端前腦鈉肽＞39pmol/L且肌鈣蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期為3.5個(gè)月25ppt課件.危險(xiǎn)分層（Kumaretal.2012）NT-proBNP≥1,800pg/mL計(jì)為1分，反之為0分肌鈣蛋白T≥0.025ng/mL計(jì)為1分，反之為0分差值輕鏈（疾病相關(guān)和無(wú)關(guān)的血輕鏈水平的差值，dFLC）≥180mg/L計(jì)為1分，反之為0分3個(gè)得分相加，總分0-3分對(duì)應(yīng)分期為I-IV期，中位OS分別為94.1、40.3、14和5.8個(gè)月26ppt課件.危險(xiǎn)分層（李婷等，尚未發(fā)表）細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（MM）探針名稱標(biāo)記染色體異常染色體臨床意義MM全套p5317del17p預(yù)后較差：p53缺失（24.7個(gè)月）1q21擴(kuò)增（21.9個(gè)月）t(4;14)、t(14;16)異位（24.7個(gè)月）預(yù)后中等：RB1缺失，D13S319缺失（42.3個(gè)月）預(yù)后較好：t（11;14）（50.5個(gè)月）D13S31913del(13q14)GLPIGH14t(14q;v)RB113del(13q14)1q2111q21LSIIGH/CCND111；14t(11;14)LSIFGFR3/IGH4；14t(4;14)LSIIGH/MAF14；16t(14;16)28ppt課件.SuzanneR,blood,2001細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）29ppt課件.TilmannB,blood,2008細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）30ppt課件.AlanH.B,Haematologic,2009細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）31ppt課件.BochtlerT,Amyloid,2014細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）32ppt課件.細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）WarsameR,BloodCancerJ,201533ppt課件.細(xì)胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）13號(hào)染色體的缺失預(yù)示更好的OR，但與OS無(wú)關(guān)，t(11,14)與OR和OS均無(wú)關(guān)，F(xiàn)ISH異常的預(yù)后價(jià)值不明確34ppt課件.治療目標(biāo)總體上講，血液學(xué)緩解越好，就越可能達(dá)到器官緩解，總體生存期也越長(zhǎng)。但是很多患者身體虛弱，而器官緩解可能很晚才能達(dá)到，部分患者在達(dá)到器官緩解前便已經(jīng)死亡，因此治療的收益可能會(huì)被部分抵消最新達(dá)成共識(shí)的治療目標(biāo)是：在無(wú)嚴(yán)重的治療相關(guān)毒性的前提下，至少達(dá)到VGPR（dFLC<40mg/L）或dFLC至少降低90%KaufmanGP,DispenzieriA,GertzMA,etal.KineticsoforganresponseandsurvivalfollowingnormalizationoftheserumfreelightchainratioinALamyloidosis.AmJHematol,2015,90(3):181-186.35ppt課件.臨床試驗(yàn)只要條件允許，患者應(yīng)于有條件的單位加入臨床試驗(yàn)！36ppt課件.治療步驟37ppt課件.ASCT的療效和安全性在一項(xiàng)對(duì)患者的年齡、性別、病程、心臟功能、血肌酐、室間隔厚度、神經(jīng)受累情況和尿蛋白定量進(jìn)行了配對(duì)的病例對(duì)照研究中，移植組與非移植組的1年、2年和4年的OS率分別為89%vs.71%，81%vs.55%和77%vs.41%。梅奧醫(yī)療中心進(jìn)行了兩項(xiàng)隊(duì)列研究，第一項(xiàng)納入1996-2009年間接受ASCT的患者（n=410），第二項(xiàng)納入2009-2011年間接受ASCT的患者（n=89）。在第一項(xiàng)研究中，100天內(nèi)的TRM為10.5%（43/410），而第二項(xiàng)研究中僅為1.1%（1/89）。DispenzieriA,LacyMQ,KyleRA,etal.Eligibilityforhematopoieticstem-celltransplantationforprimarysystemicamyloidosisisafavorableprognosticfactorforsurvival.JClinOncol,2001,19(14):3350-3356.GertzMA,LacyMQ,DispenzieriA,etal.Refinementinpatientselectiontoreducetreatment-relatedmortalityfromautologousstemcelltransplantationinamyloidosis.BoneMarrowTransplant,2013,48(4):557-561.38ppt課件.適應(yīng)征對(duì)年齡≤70歲，體能狀態(tài)評(píng)分（ECOG）≤2，肌鈣蛋白T<0.06ng/mL，收縮壓≥90mmHg，肌酐清除率≥30mL/分鐘（不含長(zhǎng)期透析患者），心功能NYHA分級(jí)1/2級(jí)，嚴(yán)重受累重要器官（肝臟、心臟、腎臟或自主神經(jīng)）≤2個(gè)的患者，推薦使用大劑量馬法蘭聯(lián)合ASCT（HDM-ASCT）39ppt課件.禁忌癥NT-proBNP＞590pmol/L和（或）肌鈣蛋白T＞0.06ng/ml；嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變；淀粉樣物質(zhì)導(dǎo)致的嚴(yán)重的胃腸道出血；嚴(yán)重的腎功能不全；年齡大于70歲；反復(fù)發(fā)作的有癥狀的淀粉樣物質(zhì)相關(guān)的胸膜滲出；ECOG評(píng)分＞2WechalekarAD,GillmoreJD,BirdJ,etal.GuidelinesonthemanagementofALamyloidosis.BrJHaematol,2015,168(2):186-206.40ppt課件.預(yù)處理劑量的選擇盡管更加安全，但是減低預(yù)處理時(shí)馬法蘭的劑量會(huì)影響HDM-ASCT的療效，因此HDM-ASCT最好只用作能耐受全劑量馬法蘭（200mg/m2）預(yù)處理的患者的一線治療。ComenzoRL,GertzMA.Autologousstemcelltransplantationforprimarysystemicamyloidosis.Blood,2002,99(12):4276-4282.GertzMA,LacyMQ,DispenzieriA,etal.Risk-adjustedmanipulationofmelphalandosebeforestemcelltransplantationinpatientswithamyloidosisisassociatedwithalowerresponserate.BoneMarrowTransplant,2004,34(12):1025-1031.CibeiraMT,SanchorawalaV,SeldinDC,etal.OutcomeofALamyloidosisafterhigh-dosemelphalanandautologousstemcelltransplantation:long-termresultsinaseriesof421patients.Blood,2011,118(16):4346-4352.41ppt課件.ASCT前的誘導(dǎo)治療有關(guān)ASCT前是否需要進(jìn)行誘導(dǎo)治療目前尚沒(méi)有定論黃湘華等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于進(jìn)行2個(gè)療程的硼替佐米+地塞米松誘導(dǎo)治療聯(lián)合ASCT和僅進(jìn)行ASCT的患者，1年內(nèi)達(dá)到CR的比例分別為65%和36%，2年OS率分別為95%和69%，2年P(guān)FS率分別為81%和51%總體看來(lái)，并不普遍推薦不合并多發(fā)性骨髓瘤的AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者在ASCT前進(jìn)行誘導(dǎo)治療HuangX,WangQ,ChenW,etal.InductiontherapywithbortezomibanddexamethasonefollowedbyautologousstemcelltransplantationversusautologousstemcelltransplantationaloneinthetreatmentofrenalALamyloidosis:arandomizedcontrolledtrial.BMCMed.2014;12:2.42ppt課件.ASCT后的鞏固治療一項(xiàng)試驗(yàn)中31名患者接受沙利度胺±地塞米松的鞏固治療，其中52%完成9個(gè)月的治療，42%達(dá)到較好的血液學(xué)緩解。ITT分析中，總體血液學(xué)緩解率為71%（36%CR），44%達(dá)到器官緩解另一項(xiàng)試驗(yàn)中有17名患者接受了鞏固性硼替佐米+地塞米松治療，其中74%達(dá)到CR，58%達(dá)到器官緩解指南中建議，如果患者在ASCT后100天內(nèi)或非ASCT療法4個(gè)療程后未達(dá)到VGPR或更好，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鞏固治療LandauH,HassounH,RosenzweigMA,etal.Bortezomibanddexamethasoneconsolidationfollowingrisk-adaptedmelphalanandstemcelltransplantationforpatientswithnewlydiagnosedlight-chainamyloidosis.Leukemia,2013,27(4):823-828.43ppt課件.異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植不是AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，目前尚無(wú)前瞻性臨床試驗(yàn)歐洲血液與骨髓移植組登記處報(bào)告了1991-2003年間進(jìn)行異基因（n=15）或異體同基因（n=4）造血干細(xì)胞移植的19名AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者。中位隨訪19個(gè)月后，1年OS和1年P(guān)FS率分別為60%和53%，40%的患者死于TRM目前在臨床試驗(yàn)之外不推薦異基因造血干細(xì)胞移植SchonlandSO,LokhorstH,BuzynA,etal.Allogeneicandsyngeneichematopoieticcelltransplantationinpatientswithamyloidlight-chainamyloidosis:areportfromtheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation.Blood,2006,107(6):2578-2584.44ppt課件.傳統(tǒng)化療方案療法患者人數(shù)無(wú)前期用藥(%)≥2個(gè)器官(%)OHR/CR(%)器官緩解率(%)中位隨訪時(shí)間(月)中位生存率/期(月)MP~200大多數(shù)NA2820-30NA18-29VBMCP49100NR29/NR303529馬法蘭IV20

50...

~50Dex1926NR53/31162711Dex25100NR40/12121813.8Dex234352NR353324Dex-IFN93847131/14354131VAD32NRNR42-50...NR...Mel-Dex461007667/33486061Mel-Dex501006872/24393660Mel-Dex140100NR51/12>206020Mel-Dex401008058/13NRNR10.5Mel-IV-Dex611009244/11252717.5Mel-Dex700>5026/8NR172年66%45ppt課件.免疫調(diào)節(jié)藥物方案患者人數(shù)無(wú)前期用藥(%)≥2個(gè)器官(%)OHR/CR(%)器官緩解率(%)中位隨訪時(shí)間(月)總體生存率/期Thal200-8001663125/00NRNRThal/Dex3106148/02632NRThal200-8001258670112NRThal50-2001828500116NRCycl/Thal/Dex65c41≥5074/2133182年

77%Mel-Dex-Thal2286NR36/518281年

20%Len±Dex22435743/526172年

50%Len±Dex6965247/1621NRNRLen±Dex240NR38/04231年

50%Len-Mel-Dex261006258/2350192年

81%Len-Mel-Dex2592≥5058/88171年

58%Len-Mel-Dex1669≥5043/71343年

70%PFS24個(gè)月Len-Cycl-Dex2108662/515383年

50%PFS13個(gè)月Len-Cycl-Dex35695460/11293238個(gè)月PFS28個(gè)月Len-Cycl-Dex37655455/822293年~33%17個(gè)月Pom-Dex330<248/3152828個(gè)月PFS14個(gè)月46ppt課件.蛋白酶體抑制劑方案患者人數(shù)無(wú)前期用藥(%)≥2個(gè)器官(%)OHR/CR(%)器官緩解率(%)中位隨訪時(shí)間(月)總體生存率/期Bor-Dexx2+ASCTvsASCT561005986/68vs48/36>65vs>25282年

95%vs2年

69%Bor-Mel-DexvsMel-Dex35100NR76/NRNR141年

86%35

58/NR

Bor700>4463(33)24524年

67%Bor-Ritux-Dex10604078/00131年

90%Bor-Mel-Dex17100NR94/56NR11NRBor±dex9419NR72/2530121年

76%Bor+dex26696554/311215中位值

19個(gè)月Bor-Mel-DexvsMel-Dex87100≥5069/42NR263年

58%87

51/19

3年

45%Bor-Cycl-Dex

vsThal-Ctx-Dex69100NR71/40NR131年

65%69

80/25

251年

67%Bor-Cycl-Dex17588294/71NR2121個(gè)月

71%Bor-Cycl-Dex20100NR90/6546142年

98%Bor-Cycl-Dex230

74/22

Bor-Cycl-Dex60100NR68/1732121年

57%Bor-Cycl-Dex230100NR62/21NRNR2年

67%Bor-Mel-潑尼松191009084/374782年

39%47ppt課件.48ppt課件.傳統(tǒng)化療方案馬法蘭+地塞米松是重要的一線選擇（2級(jí)，B類推薦）馬法蘭+潑尼松不推薦作為一線療法（4級(jí)，A-B類推薦）沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松作為一線療法具有潛在價(jià)值（4級(jí)，B類推薦）不推薦沙利度胺+地塞米松作為一線治療方案（5級(jí)，B類推薦）

不推薦沙利度胺+馬法蘭+地塞米松作為一線治療方案（2級(jí)，B類）49ppt課件.新型免疫調(diào)節(jié)藥物來(lái)那度胺+地塞米松不推薦作為一線療法（3級(jí)，B類推薦）來(lái)那度胺+馬法蘭+地塞米松不推薦作為一線療法，但體能狀態(tài)良好的患者可能適用（3級(jí)，C類推薦）來(lái)那度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松不推薦作為一線療法（3級(jí)，C類推薦）泊馬度胺+地塞米松不推薦作為一線療法（5級(jí)，D類推薦）50ppt課件.蛋白酶體抑制劑硼替佐米±地塞米松可用于新確診患者和復(fù)發(fā)患者，但尚未在伴有晚期心臟疾病的患者中系統(tǒng)地研究過(guò)安全性（4級(jí)，B類推薦）環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松可用于新確診患者和復(fù)發(fā)患者，但尚未對(duì)該方案進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)研究（4級(jí)，B類推薦）硼替佐米+馬法蘭+地塞米松可用于新確診患者和復(fù)發(fā)患者，但尚未對(duì)該方案進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)研究（4級(jí)，C類推薦）51ppt課件.對(duì)癥支持治療心臟淀粉樣變性患者往往具有典型的心臟舒張功能障礙的表現(xiàn)，使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可能會(huì)加重患者的病情。治療應(yīng)以利尿藥為主，袢利尿劑+螺內(nèi)酯聯(lián)合治療能達(dá)到最佳效果，但需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)心臟淀粉樣變性患者具有心內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，一研究對(duì)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查后，發(fā)現(xiàn)35%的患者存在心房血栓，多位于左右心耳。在這樣的情況下應(yīng)當(dāng)考慮抗凝治療，但同時(shí)需警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于合并房顫的患者，建議使用胺碘酮，禁用地高辛。對(duì)于合并室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等惡性心律失常的患者，尚無(wú)確切方法可以預(yù)防他們的猝死FengD,SyedIS,MartinezM,etal.Intracardiacthrombosisandanticoagulationtherapyincardiacamyloidosis.Circulation,2009,119(18):2490-2497.52ppt課件.對(duì)癥支持治療以腎病綜合征為主的腎臟受累患者的主要問(wèn)題在于低蛋白血癥造成的水腫及漿膜腔積液，心臟受累可能進(jìn)一步加重這種情況，治療以利尿劑為主對(duì)于終末期腎功能不全的患者，患者往往因?yàn)檠獕旱投荒苣褪芡肝?，透析前使用米多君可以有所幫?3ppt課件.對(duì)癥支持治療對(duì)于神經(jīng)受累的患者，可使用阿米替林、去甲阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林或度洛西汀進(jìn)行對(duì)癥支持治療。包括利多卡因+氯胺酮+阿米替林組合在內(nèi)的各種局部治療也可能緩解病情對(duì)因腕管綜合征造成神經(jīng)病變的患者，腕管松解和腕管支撐是有效的治療手段米多君或吡啶斯的明能夠改善神經(jīng)源性直立性低血壓甲氧氯普胺可以促進(jìn)胃排空SingerW,SandroniP,Opfer-GehrkingTL,etal.Pyridostigminetreatmenttrialinneurogenicorthostatichypotension.ArchNeurol,2006,63(4):513-518.54ppt課件.器官移植對(duì)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者進(jìn)行器官移植存在爭(zhēng)議。由于單克隆游離輕鏈存在于血液中，所以理論上淀粉樣蛋白會(huì)沉積于移植的器官中。必須嚴(yán)格選擇患者，并在器官移植前后盡可能地清除致病克隆，才可能取得比較理想的結(jié)局心臟移植的療效參差不齊，輕鏈負(fù)荷低、僅有心臟受累、化療有效的患者相對(duì)適合對(duì)于處于腎病末期的AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，若擬行同種異體腎臟移植，患者應(yīng)經(jīng)過(guò)治療達(dá)到血液學(xué)CR，最好是已進(jìn)行過(guò)ASCT與遺傳性淀粉樣變性不同，極少對(duì)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者進(jìn)行肝臟移植55ppt課件.ASCT與腎移植黃湘華等總結(jié)了231例AL淀粉樣變性的患者，47例患者在隨訪過(guò)程中接受透析治療（41例血液透析，6例腹膜透析），其中37例患者死亡。平均腎臟存活時(shí)間49個(gè)月，1,2,3,5年腎臟存活率78,69,62,37%。接受透析治療后的平均生存時(shí)間18個(gè)月。36.8%的患者在透析1年內(nèi)死亡。56ppt課件.ASCT與腎移植AL淀粉樣變性-ESRD的一般治療：透析（HD或PD）聯(lián)合常規(guī)化療（BD、TD、VAD方案等）最佳治療方案是ASCT聯(lián)合腎移植57ppt課件.ASCT與腎移植58ppt課件.ASCT與腎移植59ppt課件.局部性AL型淀粉樣變性的治療局部性AL型淀粉樣變性的最常見(jiàn)位置是呼吸道、生殖泌尿道和皮膚局部性肺淀粉樣變性可分為結(jié)節(jié)型、喉/支氣管型。結(jié)節(jié)型淀粉樣變性表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)肺結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)不鈣化，通常需切除才能排除惡性腫瘤的可能。支氣管型淀粉樣變性的常規(guī)治療是激光切除并進(jìn)行外照射治療阻塞性輸尿管膀胱淀粉樣變性表現(xiàn)為血尿或尿梗阻，標(biāo)準(zhǔn)療法是手術(shù)和二甲基亞砜滴注60ppt課件.新的治療手段61ppt課件.62ppt課件.血清淀粉樣

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成分(Serum

amyloid

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component，SAP)穿透素蛋白家族的一員，人類由肝細(xì)胞分泌和代謝，進(jìn)化中高度保守是鈣依賴的配體結(jié)合蛋白，可以與DNA、染色質(zhì)、所有類型的淀粉樣纖維相結(jié)合可能與DNA、染色質(zhì)的清除有關(guān)，也可能與固有免疫有關(guān)63ppt課件.血清淀粉樣

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成分(Serum

amyloid

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component，SAP)PhilipN.Hawkins.SerumamyloidPcomponentscintigraphyfordiagnosisandmonitoringamyloidosis.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:649-655.64ppt課件.CPHPC(R)-1-[6-[(R)-2-carboxy-pyrrolidin-1-yl]-6-oxo-hexanoyl]pyrrolidine-2-carboxylicacidTargetedpharmacologicaldepletionofserumamyloidPcomponentfortreatmentofhumanamyloidosis.NATURE.65ppt課件.CPHPC與SAP66ppt課件.67ppt課件.不良反應(yīng)無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)使用CPHPC可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、惡心輸入抗SAP抗體>200mg時(shí)，出現(xiàn)一過(guò)性輸液反應(yīng)，12小時(shí)后出現(xiàn)輕度頭痛、潮紅、血壓波動(dòng)、惡心、腹瀉等通過(guò)改變體位、延長(zhǎng)給藥時(shí)間、分次給藥等方式即可緩解68ppt課件.全身反應(yīng)69ppt課件.療效70ppt課件.療效在3例通過(guò)123I-SAP閃爍掃描等其他方法證實(shí)肝臟淀粉樣沉積物顯著減少的患者中（8、9、13），可以觀察到ECV大大減少?zèng)]有觀察到心臟、脾臟ECV的變化71ppt課件.療效一例通過(guò)宮頸淋巴結(jié)活檢確診淀粉樣變性的患者（13），淋巴結(jié)直徑從治療前約5cm下降到了約1cm1例肝臟無(wú)受累的患者（12），治療前后尿蛋白和腎功能無(wú)變化，但123I-SAP閃爍掃描發(fā)現(xiàn)腎臟淀粉樣沉積物減少72ppt課件.療效部分患者基線狀態(tài)下肝酶升高，這樣的患者中有5例在用藥后發(fā)生C3的下降和CRP、SAA的上升，他們的肝酶在治療后全部發(fā)生下降患者編號(hào)γ-GT（5-55）AKP（42-115）8123（98）9702（331）246（160）14132（96）73ppt課件.局限1期臨床試驗(yàn)最大劑量?jī)H為13.1mg/kg74ppt課件.機(jī)制AA型淀粉樣變性動(dòng)物模型中，相對(duì)于野生型的大鼠，抗SAP抗體在C3缺陷和C1q缺陷的大鼠中清除淀粉樣沉積物的效果較差補(bǔ)體缺陷的大鼠接受治療后殘存的淀粉樣沉積物較未接受治療的大鼠更加“碎片化”抗體在C3缺陷的大鼠中所起的效果比在C1q