腸穿孔護(hù)理查房

腸穿孔患者護(hù)理查房CONTENTS目錄腸穿孔相關(guān)知識(shí)1腸穿孔病例匯報(bào)2腸穿孔護(hù)理原則3腸穿孔健康指導(dǎo)41腸穿孔相關(guān)知識(shí)第一部分腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過(guò)程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。腸穿孔按照發(fā)病部位可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照病因分類可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。腸穿孔分類消化性潰瘍；炎癥性腸道?。荒c道憩室腸道腫瘤；腸系膜缺血性疾?。唤g窄性腸梗阻；嵌頓疝及醫(yī)源性；自發(fā)性；外傷性腸穿孔。絞窄性腸梗阻腸穿孔病因原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。全身感染中毒癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。腸穿孔臨床表現(xiàn)急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。患者采取仰臥位，兩下肢屈曲，不愿轉(zhuǎn)動(dòng)。腹部檢查可見呼吸運(yùn)動(dòng)顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。輔助檢查診斷多無(wú)困難，但應(yīng)注意：遠(yuǎn)端小腸破裂時(shí)，由于內(nèi)容物化學(xué)刺激性小，癥狀體征發(fā)展較慢，有可能造成診斷延遲。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛、腹脹及腸鳴音消失，若同時(shí)腸破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明確診斷。腸穿孔診斷與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別：急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽(yáng)性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無(wú)膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。腸穿孔鑒別診斷原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療按急性腹膜炎處理：補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓，及應(yīng)用抗生素治療。明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇?？尚写┛仔扪a(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。腸穿孔治療2腸穿孔病例匯報(bào)第一部分現(xiàn)病史

王XX，男性，77歲，住院號(hào)：888890老年男性，急性起病，既往有冠心病2年，消化性潰瘍病史，無(wú)藥物過(guò)敏史及輸血史。此次因“突發(fā)上腹痛1小時(shí)余“于2015年04月18日11時(shí)05分由急診車送入院。

2015年4月18日(1)肝膽胰脾腎超聲檢查：膽囊炎或膽囊結(jié)石。(2)腹部立位片：可見膈下游離氣體。(3)血常規(guī)：WBC17.3X10＾9/L.體格檢查神志清醒，半臥位，急性痛苦面容生命體征：T36.2℃，P98次/分，R22次/分BP140/72mmHg心肺檢查未見明顯異常。腹部未見明顯膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，板狀腹，全腹腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛，以上腹部為甚，肝脾肋下未及，未觸及腹內(nèi)包塊，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音消失。腹部立位片提示“氣腹”。入院診斷：消化道穿孔急性彌漫性腹膜炎治療及病情演變：2021年5月18日12:40送手術(shù)室在氣管插管全麻下行腹腔鏡探查、十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流術(shù)。手術(shù)順利術(shù)畢于16:40安返病房，患者全麻已醒，手術(shù)帶回右頸內(nèi)靜脈置管，持續(xù)胃腸減壓，盆腔引流管，尿管。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及鼻導(dǎo)管吸氧，予抗感染、抑酸、止吐、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后當(dāng)天最高體溫達(dá)39.5℃。治療及病情演變:2021-05-2010:20予停心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧2021-05-2118:14遵醫(yī)囑予拔除尿管2021-05-2209:06拔胃管停胃腸減壓2021-05-2408:24莫松江醫(yī)生予拔除盆腔引流管2021-05-2617:30遵醫(yī)囑予拔除右頸內(nèi)靜脈置管2021-05-2710:00辦理離院手續(xù)3護(hù)理診斷與措施第三部分健康史病人的年齡，有無(wú)感染，飲食不當(dāng)、過(guò)勞等誘因，既往有無(wú)腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史。身體狀況評(píng)估局部和全身各種體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。護(hù)理評(píng)估1.禁食禁飲;2.胃腸減壓;3.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào);

4.抗生素的應(yīng)用；5.解痙劑的應(yīng)用；觀察病情；6.體位：半臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；7.嚴(yán)密觀察病情；8.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，需腸切除者需做腸道準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備組織灌注量異常與腸梗阻致體液?jiǎn)适в嘘P(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)腸道障礙有關(guān)舒適的改變腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關(guān)電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)潛在并發(fā)癥腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)估維持生命體征平穩(wěn)減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)生命體征是否平穩(wěn)，組織灌注量是否恢復(fù)正常。疼痛是否減輕病人是否舒適，腹痛、腹脹、嘔吐得到緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常是否補(bǔ)充足夠的液體，脫水或電解質(zhì)酸堿失衡是否得到相應(yīng)的處理并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)。是否攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)術(shù)后護(hù)理措施體位：血壓平穩(wěn)后半臥位；飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓；腸功能恢復(fù)后停止胃腸減壓，改半量流質(zhì)，進(jìn)食后無(wú)不適，三天后改半流，十天后改軟食；輸液：記出入量，以保持水電解質(zhì)酸堿平衡；觀察病情變化：生命體征，有無(wú)腹痛腹脹嘔吐及肛門排氣；術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：腸梗阻：陣發(fā)性疼痛腹脹及嘔吐；腹腔內(nèi)感染及腸瘺：術(shù)后一周，腹部脹痛持續(xù)發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，切口紅腫等。術(shù)后護(hù)理措施1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。4.積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理診斷與護(hù)理措施-焦慮2.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義。2.妥善固定尿管于床邊，長(zhǎng)度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識(shí)。3.會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。4.協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。護(hù)理診斷與護(hù)理措施-排尿方式改變3.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：1.持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。2.術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.盡可能的滿足患者對(duì)舒適的需要，幫助患者更換體位減少壓破4.保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。護(hù)理診斷與護(hù)理措施–疼痛靜脈置管的護(hù)理妥善固定，保持通暢遵醫(yī)囑合理控制補(bǔ)液速度與量局部刺激性強(qiáng)的藥物由中心靜脈輸入盡量避免由中心靜脈輸入血液制品血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通道泵入，保持通道上其他液體速度基本勻速，避免快速擴(kuò)容等。導(dǎo)管的護(hù)理-靜脈置管導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無(wú)菌引流袋，每日更換一次更換導(dǎo)尿管、引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，導(dǎo)尿管需7~10日更換一次。應(yīng)每日清洗尿道口分泌物1~2次，常用新潔爾滅棉球清洗。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱。撥氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再撥。每3~4小時(shí)定時(shí)開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)。導(dǎo)管的護(hù)理-導(dǎo)尿管胃管的護(hù)理保持胃管通暢，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管可給病人帶來(lái)嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭(zhēng)取配合。每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管注意胃液顏色、性質(zhì)、量，詳細(xì)記錄。必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半水時(shí)。鼓勵(lì)病人深呼吸