二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臺(tái)賬準(zhǔn)備詳細(xì)清單

二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臺(tái)賬準(zhǔn)備詳細(xì)清單

二甲評(píng)審職能部門和臨床科室必備資料盒為了滿足二甲評(píng)審的要求，各職能部門和臨床醫(yī)技科室需要準(zhǔn)備必備的資料盒。為了方便評(píng)審專家通過院科二級(jí)檔案資料了解醫(yī)院的管理、建設(shè)、發(fā)展與質(zhì)量管理體系，全院共需要準(zhǔn)備45個(gè)資料盒。其中，資料盒1-24為職能部門資料盒，資料盒25-45為臨床、醫(yī)技學(xué)科資料盒。各職能部門和臨床醫(yī)技科室需要按照要求認(rèn)真及時(shí)地準(zhǔn)備檔案資料，時(shí)限為2020年4月15日前完成檔案盒置備。之后，創(chuàng)甲辦將邀請?jiān)簝?nèi)相關(guān)專家，組成督查組進(jìn)行全面檢查。任務(wù)緊、時(shí)間重，需要大家抓緊落實(shí)。第一部分：醫(yī)院管理資料盒1：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能這個(gè)資料盒需要包含以下內(nèi)容：1.醫(yī)院簡介：市計(jì)委和區(qū)編委床位編制文件、人員編制文件（院辦）。2.近三年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（另加門診、住院外埠病人的比例）（信息科）。3.亭林醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人事科）。4.各科室負(fù)責(zé)人任命文件（院辦）。5.近三年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（說明3、4類手術(shù)例數(shù)，麻醉科提供原始資料與報(bào)表）（醫(yī)務(wù)科）。6.近三年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和人員培訓(xùn)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供）。7.重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表、工作計(jì)劃及各年度工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科）。資料盒2：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)這個(gè)資料盒需要包含以下內(nèi)容：1.醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)文件（醫(yī)務(wù)科）。2.醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)相關(guān)文件（醫(yī)務(wù)科）。3.醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復(fù)印件，無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（院辦）。4.醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、后管科）。5.醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。6.藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書，三證等齊全（后管科、設(shè)備科、藥劑科）。7.近三年開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件、大輸血審批資料（醫(yī)務(wù)科）。8.近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會(huì)議記錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。9.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士檔案登記表、執(zhí)業(yè)證書、聘任書復(fù)印件（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。10.執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方授予表、各手術(shù)科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限詳細(xì)表、進(jìn)修、培訓(xùn)、結(jié)業(yè)證書復(fù)印件、擔(dān)任醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)職務(wù)復(fù)印件（醫(yī)務(wù)科）。11.科室排班表存檔（2017年1月1日至達(dá)標(biāo)評(píng)審階段，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)不能單獨(dú)排班（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。資料盒3：醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)及管理1.醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖需要規(guī)范化，包括人事科、院辦等。2.介紹各科室的設(shè)置和人員配備情況，需要由人事科提供。3.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和科、部門負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)的相關(guān)證書復(fù)印件，由人事科和院辦提供。4.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和科、部門負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄，每季度不少于一次，由院辦提供。5.提供近三年各專業(yè)委員會(huì)組成情況的資料，由院辦提供。6.各專業(yè)委員會(huì)工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄需要存檔，必備委員會(huì)包括醫(yī)護(hù)質(zhì)理管理委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)、護(hù)理、藥事、院感、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、病案、學(xué)術(shù)、設(shè)備信息、精神文明等管理委員會(huì)以及如抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組等。7.提供五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來院、科二級(jí)年度工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料，由院辦和人事科提供。8.提供近三年醫(yī)院總值班排班表和記錄本，由院辦提供。9.提供近三年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹，包括重大事情討論記錄，由工會(huì)提供。10.提供醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹，由院辦提供。資料盒4：醫(yī)院管理醫(yī)療管理1.提供醫(yī)療管理工作情況簡介，近三年院長辦公會(huì)議記錄中至少每季度中有討論醫(yī)療工作的內(nèi)容，會(huì)議記錄保管在院辦。2.提供醫(yī)院質(zhì)控方案、三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近三年的質(zhì)控工作計(jì)劃、檢查通報(bào)、檢查反饋意見、獎(jiǎng)懲、總結(jié)，以及有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部提供。3.提供近三年醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部業(yè)務(wù)管理工作的記錄，醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度貫徹執(zhí)行情況及檢查記錄的原始資料，存檔于醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部。4.提供近三年醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考試和每年度三基（理論與操作二個(gè)部分）考試資料，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部提供。5.提供近三年院外會(huì)診管理的相關(guān)資料，由醫(yī)務(wù)科提供。6.提供近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料，由醫(yī)糾辦提供。資料盒5：醫(yī)院管理醫(yī)療安全管理1.提供醫(yī)療安全管理情況簡介，近三年醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，由醫(yī)務(wù)科提供。2.提供近三年每一次的醫(yī)療安全教育資料和會(huì)議記錄，由醫(yī)務(wù)科提供。3.提供近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見三方面的內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)科提供。4、近三年醫(yī)務(wù)科全員接受安全知識(shí)教育和培訓(xùn)的記錄和效果，以及醫(yī)療差錯(cuò)、事故、報(bào)告登記、討論、賠償、處理獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施的落實(shí)情況。醫(yī)糾辦應(yīng)提供三年的醫(yī)療糾紛處理記錄，并顯示三年間糾紛下降的指標(biāo)。6、放射科、檢驗(yàn)科、感染科近三年的安全防護(hù)工作措施介紹，包括防護(hù)設(shè)施、防護(hù)培訓(xùn)、人員體檢表、津貼發(fā)放、預(yù)防接種等原始資料。這些資料由放射、檢驗(yàn)、感染科提供。1、醫(yī)院近三年開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識(shí)全員教育的教材和記錄，以及維護(hù)雙方權(quán)益的情況簡介。2、普通門診、專家門診、病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情況介紹及相關(guān)資料。3、門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料，包括門診和住院公示信息的圖片或原始資料。4、入院須知的樣稿，病人一日費(fèi)用清單的樣稿，以及醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和文明用語。咨詢服務(wù)及投訴接待處理記錄也應(yīng)該記錄。5、近三年醫(yī)療服務(wù)工作年度報(bào)表和對(duì)比統(tǒng)計(jì)資料，病人費(fèi)用情況的報(bào)告，以及內(nèi)部成本核算方案及相關(guān)資料，藥械后勤物資設(shè)備的領(lǐng)取、維修報(bào)廢等相關(guān)制度和原始資料。醫(yī)生下基層活動(dòng)資料、優(yōu)撫活動(dòng)資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈(zèng)送物資資料、每年度下鄉(xiāng)情況的圖片也應(yīng)該記錄。5、醫(yī)務(wù)科開展健康宣教方面的資料，包括醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料。1、金山區(qū)區(qū)域衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃，后管科近三年年度工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，以及醫(yī)院建筑平面圖。2、近三年醫(yī)療設(shè)備、化學(xué)試劑、消毒用品和一次性用品采購、保管、使用的規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行比價(jià)采購、保管、更新情況的原始資料，包括招標(biāo)的相關(guān)文書。設(shè)備科、后管科應(yīng)提供近三年設(shè)備科工作計(jì)劃和工作總結(jié)，大型醫(yī)療設(shè)備購買的論證資料、招標(biāo)資料、CT的配制證、保修合同、維修記錄等資料。5、提供設(shè)備科近三年來醫(yī)療設(shè)備的登記、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢及使用情況的檔案，以及反饋制度的記錄，記錄儀器設(shè)備的正常工作情況。6、提供設(shè)備科的全員醫(yī)療器械檔案資料。7、提供后勤科近三年來食堂管理相關(guān)的原始資料。8、提供后管科近三年來后勤物品的登記、保養(yǎng)、報(bào)廢、使用、反饋和更新的原始資料。9、提供設(shè)備科近三年來電梯、消毒高壓鍋人員的上崗證及相關(guān)培訓(xùn)情況的記錄。1、提供保衛(wèi)科近三年來各項(xiàng)生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案、保衛(wèi)科工作計(jì)劃和總結(jié)、安全生產(chǎn)管理委員會(huì)工作計(jì)劃、檢查及相關(guān)活動(dòng)的原始資料，以及相關(guān)年檢合格的原始資料。2、提供設(shè)備科、保衛(wèi)科、后管科的后勤、設(shè)備、保衛(wèi)各種崗位責(zé)任制和工作制度的資料，以及持證上崗的證書及復(fù)印件。3、提供后勤科、設(shè)備科近三年來水、電、暖、氧氣等設(shè)備安全運(yùn)行記錄，以及相關(guān)檢測記錄和合格證書或證明資料。4、提供后勤科、保衛(wèi)科近三年來消防設(shè)施安全運(yùn)行記錄，消防定期演練的相關(guān)記錄，以及消防年度檢查相關(guān)記錄。5、提供設(shè)備科近三年來用電安全運(yùn)行記錄和發(fā)電機(jī)安全運(yùn)行和保養(yǎng)記錄。6、提供后勤科、感染辦近三年來醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，以及近三年來污水處理的運(yùn)行記錄。7、提供后勤科、設(shè)備科近三年來對(duì)放射科（放射監(jiān)測記錄）、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、氧站、倉庫、配電房、電梯安全檢查工作記錄。8、提供放射科、檢驗(yàn)科近三年來對(duì)放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄。1、提供人事科全院職工花名冊。2、提供近三年人員進(jìn)修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)基本情況介紹。3、提供衛(wèi)技人員梯隊(duì)建設(shè)工作計(jì)劃和聘用人員的原始資料。4、提供衛(wèi)技人員梯隊(duì)建設(shè)工作計(jì)劃、考試和考核的原始資料。5、提供重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃、建設(shè)情況、人員組成情況及說明。6、提供所有一級(jí)學(xué)科業(yè)務(wù)情況介紹和學(xué)科帶頭人情況介紹。7、提供所有二級(jí)科室情況介紹，包括學(xué)科帶頭人和相關(guān)人員情況。8、提供全院人員職稱情況分布情況及相關(guān)說明。1、提供門診部和護(hù)理部病人選擇醫(yī)生櫥窗（專家門診一欄表）、門診導(dǎo)醫(yī)、住院導(dǎo)醫(yī)圖與圖片資料。2、提供院辦醫(yī)院總體分布圖。3、提供醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務(wù)流程說明。4、提供財(cái)務(wù)科、信息科、門辦優(yōu)化流程、收費(fèi)劃價(jià)、掛號(hào)一站式服務(wù)的資料。5、提供宣傳科門診、住院部健康教育宣傳欄的相關(guān)資料。6、提供保衛(wèi)科探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明。近三年門診部的工作計(jì)劃和總結(jié)近三年來，門診部一直致力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。我們制定了一系列工作計(jì)劃，通過醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)教育、獎(jiǎng)勵(lì)措施、投訴處理等措施，不斷完善和優(yōu)化我們的工作。我們的工作計(jì)劃和總結(jié)記錄在資料盒12中，其中包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作總結(jié)、行風(fēng)教育計(jì)劃、會(huì)議記錄、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案、獎(jiǎng)勵(lì)辦法及其兌現(xiàn)情況、調(diào)查處理記錄等原始記錄。同時(shí)，我們還記錄了開啟意見箱的記錄和材料、工休座談會(huì)資料、感謝信、表揚(yáng)信存檔資料、投訴書面材料登記及原始存檔、投訴處理及相關(guān)記錄等。通過這些記錄，我們能夠更好地了解我們的工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決，不斷提高我們的工作質(zhì)量和服務(wù)水平。近三年教學(xué)與科研管理科學(xué)管理委員會(huì)和科教科在近三年中制定了一系列工作計(jì)劃和實(shí)施措施，努力推進(jìn)醫(yī)教和科研工作的發(fā)展。我們記錄在資料盒13中，其中包括用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費(fèi)提取或使用情況、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)工作計(jì)劃和實(shí)施措施、各年度實(shí)施工作計(jì)劃、繼續(xù)教育的所有資料、引進(jìn)和開展的市級(jí)先進(jìn)、區(qū)內(nèi)領(lǐng)先的標(biāo)志性的技術(shù)資料、論文登記與論文匯編資料、完成區(qū)、市級(jí)課題情況的資料等。通過這些記錄，我們能夠更好地了解教學(xué)與科研工作的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。近三年信息管理信息科在近三年中制定了一系列工作計(jì)劃和制度規(guī)定，努力推進(jìn)信息管理工作的發(fā)展。我們記錄在資料盒14中，其中包括信息管理的制度和相關(guān)規(guī)定、信息科工作計(jì)劃與總結(jié)、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關(guān)功能介紹、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關(guān)情況介紹、信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費(fèi)用、績效等方面的信息報(bào)表以及各種表樣的存根、信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案、信息發(fā)布及應(yīng)用的情況等。通過這些記錄，我們能夠更好地了解信息管理工作的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決，推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)。近三年財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)科在近三年中制定了一系列工作計(jì)劃和實(shí)施措施，努力推進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作的發(fā)展。我們記錄在資料盒15中，其中包括結(jié)構(gòu)圖、近三年財(cái)務(wù)工作計(jì)劃與總結(jié)、上級(jí)相關(guān)文件和財(cái)務(wù)人員技術(shù)檔案、近三年度預(yù)算編制、預(yù)算落實(shí)情況、執(zhí)行的效果、增收節(jié)支工作計(jì)劃、實(shí)施情況和效果、近三年內(nèi)部稽查情況的相關(guān)資料等。通過這些記錄，我們能夠更好地了解財(cái)務(wù)管理工作的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決，推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的發(fā)展。6、本部分介紹了近三年重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)論證和集體決策的原始資料，包括執(zhí)行重大經(jīng)濟(jì)決策的程序介紹及相關(guān)記錄、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任制的原始資料，以及工程審計(jì)、離任審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)等專項(xiàng)資料。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況和決策程序具有重要意義。7、本部分介紹了近三年醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制和勞務(wù)費(fèi)核算方法。其中，分配制度體現(xiàn)了按勞取酬、質(zhì)量管理和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，通過調(diào)動(dòng)職工工作積極性取得了成果。同時(shí)，分配制度不會(huì)增加病人的醫(yī)藥費(fèi)用，還能減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的管理和財(cái)務(wù)狀況具有重要意義。8、本部分介紹了近三年資產(chǎn)管理的相關(guān)情況，包括登記本等原始資料。這些資料都是財(cái)務(wù)科和后管科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的資產(chǎn)管理情況具有重要意義。9、本部分介紹了近三年藥品收支兩條線管理情況及相關(guān)原始資料。其中，藥品收入比例有逐年下降趨勢，這得益于控制措施的實(shí)施。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的藥品管理和財(cái)務(wù)狀況具有重要意義。10、本部分介紹了近三年收費(fèi)公開情況及相關(guān)數(shù)據(jù)，包括收費(fèi)公開的執(zhí)行情況、收費(fèi)登記和收費(fèi)投訴接待處理和登記。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的收費(fèi)管理情況具有重要意義。11、本部分介紹了近三年業(yè)務(wù)收入情況及通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務(wù)支出不斷減少的措施和效果。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況和管理情況具有重要意義。12、本部分介紹了近三年資產(chǎn)負(fù)債率情況及采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升、固定資產(chǎn)增長率和收益率上升、流動(dòng)資產(chǎn)收益率逐步提高的措施和數(shù)據(jù)。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和管理情況具有重要意義。13、本部分介紹了近三年財(cái)政補(bǔ)助的情況及數(shù)據(jù)，包括分例床位補(bǔ)助費(fèi)、專項(xiàng)補(bǔ)助、設(shè)備、基建補(bǔ)助等。這些資料都是財(cái)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和管理情況具有重要意義。在第二部分中，介紹了醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況，包括質(zhì)控辦設(shè)置情況、近三年醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃及總結(jié)，以及近三年醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦年度質(zhì)量管理活動(dòng)情況記錄。同時(shí)，還提供了醫(yī)療管理組織和三級(jí)質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范目錄。這些資料都是醫(yī)務(wù)科的原始資料，對(duì)于了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理情況具有重要意義。5、介紹醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案質(zhì)量管理委員會(huì)的人員組成和職責(zé)，并列出近三年的工作計(jì)劃和活動(dòng)記錄。6、展示臨床科室的系統(tǒng)圖和近三年的工作情況，包括二級(jí)質(zhì)控組織的成員和活動(dòng)記錄。8、呈現(xiàn)院長和各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責(zé)任制，以及科主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄。9、介紹十八項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況。10、列出近三年每季度的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)。11、給出醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書目錄和樣本，包括住院治療、輸血治療、手術(shù)治療、麻醉治療、自費(fèi)類藥品使用、特殊治療和特殊檢查等。1、介紹近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況，包括年度工作計(jì)劃和總結(jié)。2、說明單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法和執(zhí)行情況，考核內(nèi)容包括診斷依據(jù)、治療方案、平均住院日和人均費(fèi)用。3、提供單病種質(zhì)量控制方案。4、展示近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、列出近三年單病種考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤的情況的原始資料。6、呈現(xiàn)近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進(jìn)措施。1、提供抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件，介紹合理使用抗菌藥物的情況。2、列出抗菌藥物使用管理制度和規(guī)范的目錄。3、說明近三年抗菌藥物使用預(yù)警機(jī)制及執(zhí)行情況。4、提供近三年抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)、分析及指導(dǎo)臨床用藥的通報(bào)等資料。5、展示近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計(jì)與分析。6、列出近三年臨床抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、療程和聯(lián)合用藥等情況檢查統(tǒng)計(jì)分析資料。7、提供近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲掛鉤情況的資料。1、介紹病案管理的基本情況，包括病案機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員組成，并提供持證上崗技術(shù)檔案的復(fù)印件。2、展示科室建筑平面圖、主要設(shè)備設(shè)施、三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖、組織結(jié)構(gòu)和人員組成。3、列出病案管理委員會(huì)的人員組成、近三年工作計(jì)劃和總結(jié)以及活動(dòng)記錄。同時(shí)呈現(xiàn)近三年病案管理年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。4、提供病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關(guān)管理規(guī)定的目錄。5、展示近三年病案登記統(tǒng)計(jì)資料和病案病量通報(bào)。6、提供近三年病案復(fù)印管理與記錄的資料。近三年病案質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、整改及獎(jiǎng)懲情況記錄如下：1.出入院診斷符合率≥95%；2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%；3.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥26%；4.急危重病搶救成功率≥80%；5.無菌手術(shù)切口愈合率≥97%；6.麻醉死亡率≤0.02%；7.甲級(jí)病案率≥90%（無丙級(jí)病案）；8.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；9.處方合格率≥95%；10.平均住院日≤7天；11.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天；12.同一病例七日內(nèi)再住院率≤0.5%；13.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；14.急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)；15.急救藥品完好率100%。以上數(shù)據(jù)僅供參考，按上級(jí)和質(zhì)控要求給出的相關(guān)達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)完善。醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)記錄如下：1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計(jì)表，包括二級(jí)醫(yī)院必備項(xiàng)目、本院已完成項(xiàng)目、已完成的專科項(xiàng)目和不能完成的必備項(xiàng)目的原因說明；2.按第四類標(biāo)準(zhǔn)“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”要求的其他記錄。藥品管理和器械管理記錄如下：1.介紹藥械、藥事管理工作情況，包括近三年藥劑科工作計(jì)劃和工作總結(jié)；2.描述藥事委員會(huì)管理制度，包括近三年工作計(jì)劃和活動(dòng)記錄；3.介紹醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定和處方管理規(guī)定；4.描述有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)定和規(guī)章制度或目錄；5.附藥械必備的制度，包括藥械工作制度、藥品質(zhì)量管理工作制度、藥品采購制度、藥品貯藏管理規(guī)定、藥品陳列管理規(guī)定、效期藥品管理規(guī)定和藥械技術(shù)操作規(guī)程或目錄；6.介紹醫(yī)院臨床藥學(xué)開展情況和相關(guān)原始資料；7.描述近三年臨床藥學(xué)開展情況和相關(guān)原始資料；8.記錄近三年門診處方合格率檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施和處罰等相關(guān)記錄；9.介紹藥品保管的相關(guān)情況，包括各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關(guān)設(shè)備清單和每年度接受藥監(jiān)部門檢查情況相關(guān)資料；10.描述藥品周轉(zhuǎn)情況，包括藥品出入庫管理、藥品質(zhì)量和數(shù)量和防止過期失效控制措施介紹；11.記錄近三年藥品采購計(jì)劃和審批，以及采購的原始存檔資料；12.記錄近三年藥品出入庫相關(guān)存檔資料；13.記錄近三年藥品招標(biāo)采購或網(wǎng)上采購相關(guān)資料，包括供應(yīng)商合法資質(zhì)、產(chǎn)品、合格和準(zhǔn)入等相關(guān)存檔資料。14.提供近三年麻醉、毒品、特需藥品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實(shí)情況的相關(guān)資料。15.提供近三年藥品保管、使用情況，包括每季度的檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施等資料。16.提供近三年藥品、器械、化學(xué)試劑、消毒劑和一次性醫(yī)療用品的半年或年度盤存時(shí)的完好率、報(bào)損率的原始資料。17.提供藥劑人員花名冊、技術(shù)檔案、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證書復(fù)印件等相關(guān)資料。18.提供藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。19.提供近三年臨床合理用藥（重點(diǎn)是抗菌藥物）使用監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施和處理的相關(guān)記錄。20.提供近三年醫(yī)院處方合格情況檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施的相關(guān)記錄。21.提供藥事信息管理的資料，包括每月或每季度藥事通報(bào)、發(fā)布各種用藥相關(guān)的信息，指導(dǎo)臨床用藥。二、甲評(píng)審職能部門臨床科室必備資料盒17.提供按照二甲評(píng)審要求制定的各職能部門、臨床醫(yī)技科室必備的資料盒目錄及內(nèi)容細(xì)則。三、臨床、醫(yī)技部分25.提供科室簡介，包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況；科室運(yùn)行構(gòu)架；科室醫(yī)護(hù)人員基本情況；科室基本人員的流動(dòng)情況記錄；科室專家簡介及專家門診時(shí)間；科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表；科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表；科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)。26.提供依法執(zhí)業(yè)管理檔案，包括目錄；醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件；醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件；執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表（醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書聘任書復(fù)印件、處方權(quán)授予表、進(jìn)修結(jié)業(yè)證復(fù)印件、省市學(xué)會(huì)任職復(fù)印件等）。5)包括特殊崗位上崗證、大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證。6)存檔科室排班表，記錄科室2017年1月1日至今的排班表。請注意，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的人員不能單獨(dú)排班。[資料盒27]1)目錄2)記錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。3)包括三基培訓(xùn)記錄（三基操作、三基理論分冊建檔）及考核表、課件、試卷、簽到、成績。4)記錄業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表。5)記錄職能部門的監(jiān)管記錄。6)記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。7)記錄政治學(xué)習(xí)記錄本，包括醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)記錄及考核。8)記錄科室醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記記錄。9)記錄科內(nèi)醫(yī)療設(shè)備操作培訓(xùn)記錄、考核記錄。[資料盒28]1)目錄2)記錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，如醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各種政府文件，如2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用文件等歷次發(fā)文。3)記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工。4)記錄科室醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)。5)記錄科室工作計(jì)劃和工作總結(jié)（2017、2018、2019、2020）。6)記錄科室質(zhì)控記錄本，包括質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、自查與評(píng)價(jià)資料、整改資料、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料、職能部門的監(jiān)管記錄、科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、市區(qū)質(zhì)控中心本專業(yè)最新標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分表。7)記錄醫(yī)院醫(yī)療核心制度、學(xué)習(xí)與執(zhí)行情況。8)記錄醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料。[資料盒29]1)目錄2)記錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。3)記錄二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件。4)記錄科室的一、二、三類技術(shù)目錄。5)記錄科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料。6)記錄職能部門的監(jiān)管記錄。7)記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。[資料盒30]1)目錄2)記錄危重病人搶救記錄本。3)記錄疑難危重病例討論記錄本。4)記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。5)記錄死亡病例討論記錄本。6)記錄科室醫(yī)師交接班記錄本。7)記錄科室護(hù)士交班記錄本。8)記錄危急值登記本，包括科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄，科室常見的“危急值”危急值表。9)記錄職能部門的監(jiān)管記錄。10)記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。[資料盒31]1)目錄2)記錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。3)記錄臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表。4)科室的臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)要求和考核記錄需要記錄。5)實(shí)習(xí)生講座也需要記錄下來。6)教學(xué)總結(jié)也應(yīng)該被記錄下來，以便進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。[資料盒32]類別:藥品管理記錄檔案1)目錄需要列出所有的記錄。2)記錄中應(yīng)包括醫(yī)院下發(fā)的所有相關(guān)文件。3)抗生素的管理記錄需要記錄下來，包括科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)、管理制度、培訓(xùn)記錄、小組活動(dòng)記錄和使用合理性分析記錄。4)合理使用抗菌藥物的記錄需要包括醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄、使用量排名前三位的抗菌藥物品種、每月住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率以及門診使用抗菌藥物處方比例。6)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行情況也需要被記錄下來。7)基藥的管理記錄需要包括使用品種、使用率、存在問題和改進(jìn)措施。8)毒、麻、精、放和危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況也應(yīng)該被記錄下來。9)高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品和易制毒藥品的管理制度及使用記錄需要被記錄下來。10)監(jiān)管記錄需要包括職能部門的監(jiān)管記錄和科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。[資料盒32]類別:單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案1)目錄需要列出所有的記錄。2)記錄中應(yīng)包括醫(yī)院下發(fā)的所有相關(guān)文件。3)單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表需要被記錄下來。4)單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程需要被記錄下來。5)單病種質(zhì)量信息登記表需要被記錄下來。6)監(jiān)管記錄需要包括職能部門的監(jiān)管記錄和科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。7)臨床路徑管理記錄需要包括目錄、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、臨床路徑小組成員及分工表、科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本、進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序、變異和退出原因分析記錄、臨床路徑定期評(píng)估記錄、臨床路徑患者的入組率和入組完成率、臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表、職能部門的監(jiān)管記錄以及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。[資料盒34]類別:手術(shù)安全管理1)目錄需要列出所有的記錄。2)科室手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度需要被記錄下來。3)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序需要被記錄下來。4)手術(shù)相關(guān)安全管理記錄需要被記錄下來。5)手術(shù)科室各級(jí)醫(yī)師具體手術(shù)權(quán)限需要被記錄下來。[資料盒35]類別:感染及傳染病管理記錄檔案1)目錄需要列出所有的記錄。2)記錄中應(yīng)包括醫(yī)院下發(fā)的所有相關(guān)文件。3)醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄需要被記錄下來。4)消毒劑使用登記本、消毒物品及紫外線燈使用登記本、醫(yī)院常規(guī)消毒登記本以及醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本都需要被記錄下來。8)多重耐藥菌管理資料本資料包括針對(duì)多重耐藥菌的預(yù)防和控制措施，以及相關(guān)的記錄和分析。其中包括醫(yī)院制定的多重耐藥菌管理制度、培訓(xùn)資料、檢測和篩查流程、隔離措施，以及針對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育資料。9)手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)，本資料包括醫(yī)院制定的手衛(wèi)生管理制度、培訓(xùn)資料、手衛(wèi)生操作規(guī)范和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以及針對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育資料。此外，還包括手衛(wèi)生質(zhì)量控制和監(jiān)測記錄，以及手衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃和效果分析。10)圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）圍術(shù)期預(yù)防用藥是手術(shù)安全的重要保障，本資料包括醫(yī)院制定的圍術(shù)期預(yù)防用藥管理制度、用藥流程和規(guī)范，以及圍手術(shù)期抗菌藥物使用指南和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。此外，還包括用藥記錄和不良反應(yīng)報(bào)告，以及圍手術(shù)期預(yù)防用藥的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和效果分析。11)手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）手術(shù)部位感染是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，本資料包括醫(yī)院制定的手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度、操作規(guī)范和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以及手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測記錄。此外，還包括手術(shù)部位感染的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和效果分析。12)三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料及記錄與分析導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和導(dǎo)尿管相關(guān)感染是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部位，本資料包括醫(yī)院制定的預(yù)防控制制度、操作規(guī)范和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測記錄。此外，還包括持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和效果分析，以及針對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育資料。13)科室特色管理資料本資料主要介紹科室的特色管理措施和實(shí)踐，包括醫(yī)院制定的科室特色管理制度、特色服務(wù)和特色項(xiàng)目的宣傳資料，以及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和效果分析。此外，還包括科室特色管理的培訓(xùn)資料和操作規(guī)范。14)職能部門的監(jiān)管記錄本資料包括醫(yī)院各職能部門對(duì)科室進(jìn)行監(jiān)管的記錄和報(bào)告，包括醫(yī)療質(zhì)量管理部門、感染控制部門、醫(yī)院管理部門等。記錄內(nèi)容包括監(jiān)管時(shí)間、監(jiān)管內(nèi)容和結(jié)果，以及針對(duì)科室的建議和要求。15)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄本資料主要記錄科室的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和實(shí)施情況，包括改進(jìn)目標(biāo)、計(jì)劃和措施，以及改進(jìn)效果的評(píng)估和分析。此外，還包括改進(jìn)計(jì)劃的執(zhí)行情況和進(jìn)度，以及針對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的反饋和建議。16)傳染病記錄本，無漏報(bào)本資料主要記錄科室的傳染病情況，包括感染病例的診斷和治療情況，以及傳染病的流行趨勢和監(jiān)測結(jié)果。記錄本應(yīng)無漏報(bào)，確?？剖覀魅静》揽毓ぷ鞯募皶r(shí)和準(zhǔn)確。24[資料盒36]類別:醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案本資料包括醫(yī)療安全和不良事件的記錄和分析，以便醫(yī)院進(jìn)行安全管理和風(fēng)險(xiǎn)控制。其中包括醫(yī)院制定的相關(guān)文件和