養(yǎng)老院健康檔案表格

建檔時間：年月日養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案檔案號：養(yǎng)老機構(gòu)名稱：老人姓名：身份證號碼：監(jiān)護人姓名：監(jiān)護人聯(lián)系電話：個人基本信息表姓名性別1.男2.女□出生日期年月日年齡國籍出生地?。▍^(qū)市市區(qū)籍貫?。▍^(qū)、市）市民族婚姻1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚5.其他□現(xiàn)住址省（區(qū)市市區(qū)電話郵編戶口地址?。▍^(qū)市市區(qū)郵編原工作單位職業(yè)監(jiān)護人姓名關系電話單位基本醫(yī)療保險2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險4.商業(yè)醫(yī)療保險5.□間年月日時離開機構(gòu)時間年月日時住機構(gòu)天入住機構(gòu)時身體狀況離開機構(gòu)時身體狀況藥物過敏1.無2.有過敏藥物□離開機構(gòu)原因1.回家2.轉(zhuǎn)其他養(yǎng)老機構(gòu)3.轉(zhuǎn)院就醫(yī)4.死亡5.其他□簽名年月簽名健康評估表評估類別□入院評估□例行評估□即時評估評估人評估日期：可獨立進食自己在合理的時間（約1小時內(nèi)完成一餐飯自行或用輔具進食不需要協(xié)助5分需部分幫助前述某個步驟需要一定幫助如切好食物或穿脫進食輔具完全依賴他人無法自行取食5分可自行完成盆浴淋浴或擦澡不需他人協(xié)助監(jiān)督或持續(xù)敦促 需要別人協(xié)助監(jiān)督或持續(xù)敦促才能完成可自行完成但執(zhí)行過程困難或清潔5分可自行刷牙洗臉洗手梳頭發(fā)和刮胡子項目可自行穿脫衣褲鞋襪必要時使用輔具在別人幫忙下可自行完成一半以上動作 可自行上下馬桶坐便器便后清潔不會弄臟衣褲且沒有安全上的顧慮若使用便盆可自行拿取并清洗干凈在上述如廁過程中需要協(xié)助保持平衡整理衣物或使用衛(wèi)生紙 程可控制大便必要時會自行使用塞劑偶爾失控（每周不超過一次使用塞劑需要別人幫忙灌腸可控制小便日夜皆不會尿失禁必要時會自行使用并清理尿布尿褲偶爾失控（每周不超過一次使用尿布尿褲需要別人幫忙 導尿和幫助 可獨立在平地上行走50米需他人攙扶或使用拐杖助行器等輔助器具行在平地上移動立連續(xù)上下10-15個臺階攙扶日常生活能力(ADL)評定量表簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分（1正確0錯誤）101101101101101向101101101101101101101101注意力與計算力4.計算101101101101表續(xù)101101101體名稱101101“如果、并且、但是”101上的句子“閉上眼睛”1019.按卡片上寫的做101101上101（要有主語謂語且有一定意義101下圖（兩個五邊形交叉形成一個四邊形101健康體檢表24乳房脹痛25其他□□□□□□一般老年人生活自理1粗篩陰性2粗篩陽性□1粗篩陰性2粗篩陽性□ 活 檢查□□□□眼部1正常2異常 □□□□□肺臟呼吸音1正常2異常 □ 雜音1無2有 表續(xù)□□□□□ 況簽名年月日注未檢查的項目可在相應欄中劃“—”知情同意書要情