FFR用藥比較及給藥途徑剖析課件

FFR用藥比較和給藥途徑

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科林永青FFR用藥比較和給藥途徑

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)

評(píng)價(jià)冠脈狹窄的功能性指標(biāo)——FFR冠脈造影、血管內(nèi)超聲——冠脈狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)的評(píng)價(jià)1993年NicoPijls提出了通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo)—血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FractionalFlowReserve,FFR)。FFR已經(jīng)成為評(píng)價(jià)冠脈狹窄的功能性改變的生理學(xué)公認(rèn)指標(biāo)。

評(píng)價(jià)冠脈狹窄的功能性指標(biāo)——FFR冠脈造影、血管內(nèi)超

FFR的定義FFR=存在狹窄病變時(shí)血管所能獲得的最大血流量正常狀態(tài)下時(shí)血管所能獲得的最大血流量RmyoRmyoPaPdPaPdPvPvFFR=PdPa當(dāng)使用腺苷等微循環(huán)擴(kuò)張類藥物的情況下FFR的定義存在狹窄病變時(shí)血管所能給藥途徑經(jīng)冠脈內(nèi)給藥——給藥方便且起效快速，但也有些不足（1）冠脈內(nèi)給藥時(shí)要關(guān)掉主動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，所以需要快速的操作（2）不能使用帶側(cè)孔的7F以下的指引導(dǎo)管（3）一般不能獲得壓力pull－back曲線經(jīng)靜脈內(nèi)給藥——可以獲得持續(xù)的最大充血相，可以獲得壓力pull－back曲線，相對(duì)更加安全。但是（1）需要專用的輸液泵（能提供1000ml/小時(shí)以上的輸液速度）（2）需要穿刺粗大的外周靜脈，常用肘正中靜脈或股靜脈，也可以經(jīng)中心靜脈（3）起效時(shí)間和作用消失時(shí)間比冠脈內(nèi)用藥長(zhǎng)給藥途徑經(jīng)冠脈內(nèi)給藥——給藥方便且起效快速，但也有些不足最大充血相誘發(fā)藥物

常用藥物腺苷、罌粟堿、三磷酸腺苷（ATP)其它藥物硝普鈉、多巴酚丁胺、α受體阻滯劑等

新型藥物

Regadenoson

（選擇性腺苷A2A受體激動(dòng)劑）等最大充血相誘發(fā)藥物常用藥物

腺苷（Adenosine

）通過(guò)血管平滑肌細(xì)胞細(xì)胞膜上的腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用，其作用不依賴于心肌代謝的需要腺苷可以經(jīng)冠脈內(nèi)或經(jīng)靜脈注射為最常用的藥物腺苷（Adenosine）通過(guò)血管平滑肌細(xì)胞細(xì)胞膜上的腺苷的應(yīng)用早期：G.Casella等人研究發(fā)現(xiàn)：冠脈內(nèi)注射劑量大于16ug時(shí)，F(xiàn)FR出現(xiàn)下降，一次冠脈內(nèi)注射劑量達(dá)40ug是安全的191例患者，215處冠脈臨界病變，冠脈內(nèi)注射腺苷（左冠脈12-42ug，右冠脈12-48ug）；結(jié)果顯示

G.Casella，ZKardiol.2003：92:627–632BlaithneadMurtagh,AmHeartJ2003;146:99-105RCA：獲得FFRmin的平均劑量是26ugLCA：獲得FFRmin的平均劑量是37ug左右冠脈最大使用劑量均達(dá)到42ug腺苷的應(yīng)用早期：G.Casella等人研究發(fā)現(xiàn)：冠脈內(nèi)注射隨后：50例患者，50處冠脈臨界病變FFR檢查，冠脈內(nèi)注射劑量由60-150ug/次，結(jié)果顯示

1、60ug/次是安全的，可以使32%的患者獲得FFRmin

2、劑量90-150ug/次，作用達(dá)到平臺(tái)期，可以使40-41%的患者獲得FFRmin，但是需要注意AV-block

腺苷的應(yīng)用GianniCasella,AmHeartJ2004;148:590–5隨后：50例患者，50處冠脈臨界病變FFR檢查，冠脈內(nèi)注射劑腺苷的應(yīng)用近期（進(jìn)一步增加劑量）：

46例患者，50處臨界病變，冠脈內(nèi)注射60-720ug/次結(jié)果顯示

1、60ug/次，30%的患者獲得FFRmin

2、120-180ug/次，獲得FFRmin進(jìn)一步增加，F(xiàn)FRmin

＜0.75達(dá)38-42%3、720ug/次時(shí)依然存在FFR的進(jìn)一步下降，F(xiàn)FRmin

＜0.75達(dá)51.2%GiuseppeDeLuca,JAmCollCardiolIntv.2011;4:1079–84腺苷的應(yīng)用近期（進(jìn)一步增加劑量）：GiuseppeDeL腺苷的應(yīng)用靜脈應(yīng)用腺苷

21例臨界病變，肘靜脈持續(xù)注射腺苷/ATP，0-280ug/kg.min

結(jié)果顯示：（1）劑量＞140ug/kg.min，Pd/Pa值不再下降（2）劑量≥140ug/kg.min，可以獲得穩(wěn)定的最大血管擴(kuò)張狀態(tài)

BernardDeBruyne,Circulation.2003;107:1877-1883腺苷的應(yīng)用靜脈應(yīng)用腺苷BernardDeBruyne,C腺苷的應(yīng)用靜脈路徑的選擇

50例患者，分別予肘前靜脈140ug/kg.min、170ug/kg.min，以及股靜脈140ug/kg.min

結(jié)果顯示（1）肘前靜脈140ug效果不及肘前靜脈170ug與股靜脈（2）肘前靜脈170ug與股靜脈效果相當(dāng)MichaelLindstaedt，ClinResCardiol(2009)98:717–723腺苷的應(yīng)用靜脈路徑的選擇MichaelLindstaedt腺苷的應(yīng)用微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射腺苷（60-360ug/min）

（1）43例患者，44處病變，60-360ug/min

（2）微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射可以獲得最大血管擴(kuò)張狀態(tài)及穩(wěn)態(tài)，而且是安全的（3）180-360ug/min，較靜脈應(yīng)用更快獲得最大血管擴(kuò)張狀態(tài)及穩(wěn)態(tài)Myeong-HoYoon,AmHeartJ2009;157:1050-6腺苷的應(yīng)用微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射腺苷（60-360ug/min腺苷推薦用法冠脈內(nèi)注射RCA:40μgLCA:60μg

（Increasetomax.150μgifFFR0.75–0.80）起效快，10秒達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短，小于20秒靜脈注射常用劑量為140ug/kg.min

（Increasetomax.180μg/kg.minifFFR0.75–0.80）給藥后在1－2min獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)，停藥后1min

內(nèi)作用消失

腺苷推薦用法冠脈內(nèi)注射腺苷副反應(yīng)冠脈內(nèi)注射

主要為房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是在右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射時(shí)容易出現(xiàn)，但多為短暫的、一過(guò)性的靜脈注射

（1）胸痛或胸部、咽喉部的燒灼感，與心肌缺血無(wú)關(guān)，——

事先告知（2）房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生比經(jīng)冠脈內(nèi)給藥少（3）有發(fā)生氣管痙攣的可能，阻塞性肺病或哮喘的患者禁用（4）短暫的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓術(shù)前避免使用含咖啡因的藥物或食物，避免使用茶堿類藥物

腺苷副反應(yīng)冠脈內(nèi)注射三磷酸腺苷（ATP)

三磷酸腺苷在體內(nèi)可快速降解為ADP、AMP和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷三磷酸腺苷可以經(jīng)冠脈內(nèi)和經(jīng)靜脈使用常作為腺苷的替代品

三磷酸腺苷（ATP)三磷酸腺苷在體內(nèi)可快速降解為ADP、AAllenJeremias等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：無(wú)論冠脈內(nèi)注射或靜脈持續(xù)注射方法，ATP與腺苷同等劑量在CFR、FFR測(cè)值無(wú)明顯差異AllenJeremias，Circulation.2000;101:318-323AllenJeremias等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：AllenATP推薦用法用法和用量與腺苷相同，不需要增加額外的劑量其達(dá)峰時(shí)間和作用消失時(shí)間比腺苷稍長(zhǎng)ATP推薦用法用法和用量與腺苷相同，不需要增加額外的劑量ATP應(yīng)用注意事項(xiàng)經(jīng)靜脈注射——可引起血壓的下降和心率的增加類似心絞痛的胸痛，但胸痛的發(fā)生比使用腺苷少一些有發(fā)生氣管痙攣的可能，對(duì)于阻塞性肺病或哮喘的患者不能使用ATP應(yīng)用注意事項(xiàng)經(jīng)靜脈注射——可引起血壓的下降和心率的增加罌粟堿（Papaverine）罌粟堿通過(guò)抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性，而對(duì)血管、心臟或其它平滑肌起松弛作用作用時(shí)間較腺苷持久，常冠脈內(nèi)注射可以獲得壓力pull－back曲線

罌粟堿（Papaverine）罌粟堿通過(guò)抑制環(huán)核苷酸磷酸二罌粟堿推薦用法冠脈內(nèi)注射罌粟堿

RCA：12-16mgLCA：16-20mg

較大的血管適合較大的劑量藥效峰值：注射后10-30秒持續(xù)時(shí)間：45-60秒每次給藥測(cè)量間隔5分鐘，最大給藥次數(shù)3次

罌粟堿推薦用法冠脈內(nèi)注射罌粟堿副作用

QT間期延長(zhǎng)和T波改變——短暫，停藥觀察尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速——罕見(jiàn)，停藥相應(yīng)處理室速、室顫注意事項(xiàng)（1）用藥前常規(guī)給硝甘，避免痙攣對(duì)測(cè)量造成的影響（2）不能使用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，不知道有多少藥物會(huì)進(jìn)入主動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管不能進(jìn)入冠脈口過(guò)深，避免崁頓（3）最大充血狀態(tài)穩(wěn)定后，可以回撤導(dǎo)絲，進(jìn)行Pullback

（4）不要使用含碘造影劑，會(huì)造成結(jié)晶效應(yīng)（5）避免聯(lián)合使用造成QT間期延長(zhǎng)的藥物，婦女和有心動(dòng)過(guò)速的患者有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速副作用罌粟堿與腺苷早期，荷蘭學(xué)者對(duì)24例患者病變血管檢測(cè)FFR，應(yīng)用冠脈內(nèi)注射罌粟堿10mg/次及腺苷140ug/kg.min；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者測(cè)得FFR值無(wú)差異，兩者均可以獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)一項(xiàng)21例患者的FFR用藥研究顯示：冠脈內(nèi)注射罌粟堿20mg/次，與冠脈內(nèi)注射腺苷/ATP40ug/次、靜脈持續(xù)應(yīng)用腺苷/ATP140-180ug/kg.min，對(duì)FFR的影響無(wú)差異，同時(shí)可以獲得最大充血狀態(tài)和穩(wěn)定充血相相對(duì)罌粟堿的副反應(yīng)，腺苷/ATP的應(yīng)用更安全vanderVoortPH，CathetCardiovascDiagn.1996Oct;39(2):120-5BernardDeBruyne,Circulation.2003;107:1877-1883罌粟堿與腺苷早期，荷蘭學(xué)者對(duì)24例患者病變血管檢測(cè)FFR，應(yīng)硝普鈉（Sodiumnitroprusside）通過(guò)在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO）而起到舒張血管平滑肌的作用主要對(duì)動(dòng)脈和靜脈的平滑肌起作用，對(duì)心肌收縮力沒(méi)有影響冠脈內(nèi)注射硝普鈉可以誘發(fā)最大充血相硝普鈉（Sodiumnitroprusside）通過(guò)在血管硝普鈉與腺苷Parham等將3組劑量的硝普鈉（0.3,0.6,0.9ug/kg）和腺苷分別在21例患者正常的前降支內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)：

（1）硝普鈉和腺苷有類似的達(dá)峰時(shí)間和峰值速度。充血相持續(xù)時(shí)間硝普鈉組比腺苷組長(zhǎng)25％（2）對(duì)收縮壓、心率變化影響較小（3）硝普鈉適合應(yīng)用于FFR測(cè)量硝普鈉在冠脈內(nèi)使用的人體數(shù)據(jù)仍然較少，故目前在臨床上不作為常規(guī)使用

WalterA.Parham,Circulation.2004;109:1236-1243硝普鈉與腺苷Parham等將3組劑量的硝普鈉（0.3,0.酚妥拉明（phentolamine）為選擇性β1受體激動(dòng)劑，多作為SPECT和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的誘發(fā)藥物Meimoun等在冠脈血流速度儲(chǔ)備（CFVR)測(cè)定中分別用多巴酚丁胺和腺苷誘發(fā)最大充血相，發(fā)現(xiàn)（CFVR2.5±0.7VS2.4±0.7，腺苷VS多巴酚丁胺）多巴酚丁胺與腺苷的效果相當(dāng)，對(duì)于對(duì)腺苷禁忌的患者可以考慮使用目前多巴酚丁胺在FFR測(cè)量中應(yīng)用的研究較少，目前在臨床上不作為常規(guī)使用MeimounP，JAmSocEchocardiogr.2006Oct;19(10):1220-8酚妥拉明（phentolamine）為選擇性β1受體激動(dòng)劑α受體阻滯劑

包括非選擇性α受體阻滯劑酚妥拉明和選擇性

α1受體阻滯劑烏拉地爾兩者與腺苷冠脈內(nèi)聯(lián)合使用均可增加腺苷的充血效應(yīng)，使測(cè)定的FFR值比單用腺苷時(shí)有所降低α受體阻滯劑包括非選擇性α受體阻滯劑酚妥拉明和選擇性

EmanueleBarbato等對(duì)85例應(yīng)用腺苷結(jié)合酚妥拉明、烏拉地爾檢測(cè)FFR，結(jié)果顯示：使用α受體阻滯劑后FFR的測(cè)定值會(huì)有所降低并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是FFR降低的數(shù)值很小，不足以影響臨床判斷(phentolamine：0.79±0.02vs.0.77±0.02,p<0.05；urapidil：0.78±0.02vs.0.75±0.02，p<0.05)EmanueleBarbato，EuropeanHeartJournal(2004)25,2