腦梗死-新溶栓治療的護理 課件

護理查房

急性腦堵塞溶栓護理

神經(jīng)內(nèi)科查房目標掌握溶栓目的熟悉適應癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓治療的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容病例介紹〔一〕一病區(qū)30床:

患者：郝惠珍，女，73歲；主因：“頭暈，左側肢體力弱3小時〞入院；既往：高血壓9年；查體：神清語利，左側肢體肌力5ˉ級，右側肢體肌力5級；

CT示：未見高密度影診斷：腦堵塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后雙側肢體肌力均為5級。

現(xiàn)病情平穩(wěn)。二病區(qū)3床患者：王媚，女，50歲；主因：“左側面部麻木伴左側肢體無力4小時〞入院；既往：糖尿病10年，腦堵塞2年；查體：神清語利，左側肢體肌力4ˉ級，右側肢體肌力5級。病例介紹〔二〕CT示：未見出血診斷：腦堵塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，左側肢體肌力4ˉ級，右側肢體肌力5級?，F(xiàn)病情平穩(wěn)。三病區(qū)7床患者：康更生，男，73歲；主因：“言語模糊2小時〞入院；既往：高血壓病8年，有吸煙史；查體：神志清楚，言語模糊，雙側肢體肌力5級；病例介紹〔三〕CT示：未見出血診斷：腦堵塞家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后言語模糊病癥較前好轉?，F(xiàn)病情平穩(wěn)。三病區(qū)26床

患者：孟聰明，男，63歲；主因：“右側肢體無力2小時〞入院；既往：高血壓病4年；有吸煙史；查體：神清語利，左側肢體肌力5級，右側上肢肌力5ˉ級，右側下肢肌力4ˉ級；病例介紹〔四〕CT示：未見出血診斷：腦堵塞家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后雙側肢體肌力均為5級?，F(xiàn)病情平穩(wěn)。四病區(qū)31床

患者：劉濤，男，33歲；主因：“右側肢體麻木無力20分鐘〞入院；既往：糖尿病4年；查體：神清語利，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力5ˉ級；病例介紹〔五〕CT示：未見出血診斷：腦堵塞家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后雙側肢體肌力均為5級，右側肢體麻木感較前減輕?，F(xiàn)病情好轉已出院。郝惠珍“頭暈，左側肢體力弱3小時〞。王媚“左側面部麻木伴左側肢體無力4小時〞康更生“言語模糊2小時〞孟聰明“右側肢體無力2小時〞劉濤“右側肢體麻木無力20分鐘〞溶栓后病癥均有好轉！腦組織對缺血缺氧損害非常敏感

腦代謝發(fā)生改變神經(jīng)元功能活動停止腦梗死1分鐘5分鐘30秒鐘大多數(shù)急性腦堵塞是動脈血管內(nèi)血栓阻塞引起血液循環(huán)障礙，因而理想的方法是早期再通閉塞的血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前恢復腦血液灌注水平。溶栓—最新的循證醫(yī)學依據(jù)提示溶栓治療是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段。

挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復梗死區(qū)的血液供給，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。目的缺血半暗帶缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一動態(tài)的病理生理過程，隨著缺血時間延長，中心壞死區(qū)逐漸擴大，半暗帶逐漸縮小。溶栓治療的時機是影響療效的關鍵。急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的；發(fā)病3-6小時大局部溶栓治療可能有效；發(fā)病6-12小時小局部溶栓治療也可能有效。

發(fā)病時間越短，溶栓治療效果越好！溶栓方法動脈溶栓〔介入溶栓〕靜脈溶栓〔常用方法〕聯(lián)合溶栓適應癥：年齡18-80歲發(fā)病在3-6小時以內(nèi)，最好為3小時內(nèi)腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時頭顱CT檢查排除腦出血患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者；近3月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血；近2周有大型外科手術和創(chuàng)傷；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。2、近3個月有腦梗死或心肌梗死。3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷〔如骨折〕的證據(jù)4、嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病禁忌癥：5、口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療〔APTT超過正常范圍〕。6、血小板計數(shù)＜10萬/mm3血糖＜2.7mmol/L7、血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.8、妊娠9、不合作溶栓藥物選擇：

重組組織型纖溶酶原激活物〔rt-PA)------注射用阿替普酶〔愛通立〕〔規(guī)格：20mg/支或50mg/支)(藥品應避光，低于25℃保存，藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用！〕Rt-PA(3小時內(nèi)〕用量：0.9mg/Kg每次〔最高劑量不超過90mg)

用法：參加原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10％在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90％在60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注靜脈溶栓前的準備病情評估（意識、生命體征）12抽血、建立靜脈通道3心電監(jiān)護4患者、家屬的宣教及心理護理1、病情評估接收溶栓病人，立即給予吸氧，測量生命體征，注意呼吸通暢，觀察患者意識、瞳孔，完善各項護理評估并作好記錄。2、抽血、建立靜脈通道遵醫(yī)囑留取相關標本；并建立靜脈通路，留置針輸液。

3、心電監(jiān)護遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，密切觀察病情變化。4、患者、家屬的宣教及心理護理告知患者及家屬相關本卷須知，做好心理護理，消除緊張情緒。溶栓過程的護理體位嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化監(jiān)測生命體征觀察有無出血傾向一般護理1、體位：注意對頭部的保護，減少震動，可用頭置冰袋以降低腦血管再損傷的發(fā)生。2、嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥—出血。3、監(jiān)測生命體征：血壓控制在180／105mmHg以下。4、觀察有無出血傾向：開始溶栓后2小時及之后都需要檢測各項血標本，注意有無出血傾向。5、一般護理：環(huán)境、皮膚、呼吸道、排便、心理、并發(fā)癥預防。溶栓后的觀察及護理生命體征的檢測

病情的變化檢測

觀察出血征象防止損傷及出血1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。血壓：15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours體溫：每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。2、病情的變化檢測NIHSS評分〔用于評價患者神經(jīng)功能指標〕評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構音障礙：0111.忽視癥：012詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，假設臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛〔腸系膜上靜脈栓塞〕，四肢局部疼痛、腫脹〔周圍靜脈阻塞〕3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查〔用藥24小時后復查〕4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后定期監(jiān)測項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血〔腦實質血腫、出血性腦梗死〕全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克6、防止損傷出血防止不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，用藥30分鐘內(nèi)盡量防止插胃管、導尿管。盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位