慢性咳嗽的病因鑒別及診斷程序

慢性咳嗽的病因及診斷程序

慢性咳嗽慢性支氣管炎慢性咳嗽的誤診

明確病因是治療成功的關(guān)鍵引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的10－38％?？人援a(chǎn)生的機(jī)制①各類

刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）咳嗽動(dòng)作先是短而深的吸氣；接著聲門關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。咳嗽并發(fā)癥當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量?？人圆l(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。慢性咳嗽:定義定義：咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間>4周特異性咳嗽非特異性咳嗽分類中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）中華兒科雜志,2014咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)胸X線片未見異常狹義的慢性咳嗽特異性咳嗽

氣管支氣管炎肺炎支擴(kuò)肺結(jié)核哮喘先天性氣道發(fā)育異常先天性心臟病肺部血管性疾病肺含鐵血黃素沉著癥非特異性咳嗽咳嗽變異性哮喘(CVA)上氣道咳嗽綜合征(UACS)呼吸道感染與感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽其他病因：(1)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(NAEB)；(2)過敏性(變應(yīng)性)咳嗽(AC)；(3)藥物誘發(fā)性咳嗽；(4)耳源性咳嗽多病因的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘(CVA)

是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一臨床特征和診斷線索持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗生素治療無效。支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性。有過敏性疾病史。排除其他原因引起的慢性咳嗽?？人宰儺愋韵?CVA)治療可以給予口服β2受體激動(dòng)劑作診斷性治療1-2周,也可用透皮吸收型β2受體激動(dòng)劑,咳嗽緩解有助于診斷診斷明確按哮喘長期規(guī)范治療,吸入糖皮質(zhì)激素或白三烯受體拮抗劑或聯(lián)合治療,療程至少8周上氣道咳嗽綜合征各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起慢性咳嗽。既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征(postnasaldrainagesyndrome,PNDs)。上氣道咳嗽綜合征

臨床特點(diǎn)和診斷線索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感。檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用激素等有效,化膿性鼻竇炎須用抗菌藥治療2-4周鼻竇炎所致者鼻竇X線平片或CT片可有助于診斷(呼吸道)感染后咳嗽

臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸X線片檢查無異常肺通氣功能正?；虺尸F(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)咳嗽通常具有自限性排除其他原因引起慢性咳嗽如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷治療:可考慮吸入糖皮質(zhì)激素或白三烯受體拮抗劑胃食管反流性咳嗽(GERC)

定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童是慢性咳嗽的常見原因。胃食管反流（GER）

胃食管反流?。℅ERD）GER在嬰兒中是非常正常的情況健康嬰兒GER發(fā)生率大約為40-65%出生后1-4個(gè)月為GER發(fā)生高峰期

12個(gè)月時(shí)緩解在GER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流?。℅ERD）

GERD引起兒童咳嗽的發(fā)病率為15%GRED將影響兒童生長發(fā)育胃食管反流性咳嗽

GERC臨床特點(diǎn)和診斷線索：陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等?？蓪?dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。24小時(shí)食道PH監(jiān)測呈陽性。排除其他原因引起慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽治療H2受體拮抗劑（西咪替?。啄崽娑。┐傥竸?dòng)力藥多潘立酮等年長兒也可以用質(zhì)子泵抑制劑改變體位取半臥位,改變食物性狀,少量多餐心因性咳嗽

排外多發(fā)性抽動(dòng)癥,并經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善年長兒多見,日間咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失,咳嗽有點(diǎn)夸張,常伴有焦慮癥狀排除其他原因引起慢性咳嗽

CVA、ACNAEB的病生理與臨床特征氣道反應(yīng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)誘導(dǎo)痰檢測EOS支氣管擴(kuò)張劑治療CVA升高陽性正常/升高有效NAEB正常陰性＞3％無效AC正常陰性正常無效皮質(zhì)激素LTRA抗組胺藥β2受體激動(dòng)劑CVAPNDSACNAEBPIC其他病因：（1）藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough)：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑(ACEI)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。Β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。(2)耳源性咳嗽(otogeniccough)：2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因先天性呼吸道疾病:先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣管、喉氣管氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。本病常被誤診為哮喘。異物吸入：咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因遷延性細(xì)菌性支氣管炎(PPB):由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染濕性咳嗽,抗菌藥物治療2周以上咳嗽明顯好轉(zhuǎn)肺部HRCT可見支氣管壁增厚和似支氣管擴(kuò)張支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和(或)細(xì)菌培養(yǎng)陽性一．診斷手段1.病史與體格檢查：病史詢問:年齡、打鼾、異物吸入、服藥史、喘息史、過敏史咳嗽的性質(zhì)：犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳、濕咳等嗽的加重因素及其伴隨癥狀體格檢查:咽扁桃體,肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指,耳鼻喉檢查生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形等2.輔助檢查（1）放射學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查注意鼻竇炎胸部CT縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變高分辨CT非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等鼻竇部CT、MRI檢查但不宜列為常規(guī)檢查2）肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺功能檢查支氣管舒張或支氣管激發(fā)試驗(yàn)（根據(jù)FEV1）輔助哮喘（包括CVA）的診斷與EB的鑒別（3）支氣管鏡（支氣管纖維鏡、硬質(zhì)支氣管鏡等）：氣道發(fā)育畸形異物（包括氣道內(nèi)生異物、痰栓（4）誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：明確或提示呼吸道感染病原嗜酸性粒細(xì)胞增高診斷EB等過敏性炎癥的主要指標(biāo)（5）其他：血清總和特異性IgE測定皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)24小時(shí)食道値監(jiān)測呼出氣NO測定咳嗽感受器敏感性檢測治療原則明確病因,病因治療病因不明,經(jīng)驗(yàn)性對癥治療觀察、等待、隨訪兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個(gè)概念

----鎮(zhèn)咳治療輕度咳嗽有利于排痰，一般無需鎮(zhèn)咳藥治療嚴(yán)重的咳嗽，特別是劇烈無痰的干咳可影響休息與睡眠，甚至加重病情或引發(fā)其它并發(fā)癥

中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性可待因等長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、成癮性，可引起便秘非依賴性右美沙芬等止咳作用迅速有效，無成癮性，較為安全WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個(gè)概念

----抗生素治療在普通感冒中的作用抗生素?zé)o法縮短普通感冒兒童的病程抗生素?zé)o法預(yù)防肺炎或其它并發(fā)癥的發(fā)生抗生素普通感冒患兒中無確切的作用兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個(gè)概念

----對乙酰氨基酚應(yīng)用于所有感冒的治療？乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長最近研究發(fā)現(xiàn)，在美國、澳大利亞和亞洲乙，酰氨基酚是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因無發(fā)熱感冒患兒不宜應(yīng)用含乙酰氨基酚的藥物兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個(gè)概念

----非那根可以應(yīng)用于所有兒童？由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛應(yīng)用非那根的鎮(zhèn)靜作用有可能錯(cuò)誤引導(dǎo)家長，應(yīng)用該藥以應(yīng)付孩子的吵鬧