(重癥胰腺炎)疑難病例討論課件

疑難病例討論重癥胰腺炎疑難病例討論重癥胰腺炎漳州市醫(yī)院MICU王燕紅病例介紹患者吳麗萍，女，27歲，以“中上腹痛1天?！睘橹髟V入院。進(jìn)食肉類(lèi)食物（不詳）后出現(xiàn)腹部疼痛，位于中上腹，呈持續(xù)性刺痛，無(wú)向他出放射，改變體位不能緩解，伴有嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，非咖啡色，嘔吐后腹痛無(wú)明顯減輕，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)肛門(mén)停止排氣排便，急診當(dāng)?shù)卦\所考慮“急性胃炎”予止痛等處理（具體不詳）后腹痛無(wú)明顯改善，且漸進(jìn)性加劇，嘔吐次數(shù)增多，查彩超示“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水、右腎結(jié)石、脂肪肝、脾、左腎、左輸尿管、右下腹未見(jiàn)明顯異常聲像”，予對(duì)癥處理轉(zhuǎn)院后復(fù)查彩超示“右輸尿管上段結(jié)石伴右腎積水，右腎結(jié)石，胰腺炎，肝膽脾、左腎、左側(cè)輸尿管、膀胱未見(jiàn)異常聲像”，考慮存在胰腺炎查淀粉酶908.40

U/L，彩超示：胰腺稍腫大并實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、胰周積液：胰腺炎癥可能，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增多：脂肪肝可能，右腎結(jié)石并右腎積水，血糖34.47mmol/L，酮體陰性”，予“補(bǔ)液、胰島素”等應(yīng)用后擬“急性胰腺炎”收住院。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠差，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯增減。入院一天前轉(zhuǎn)診仰德醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院入院當(dāng)天（08.10）現(xiàn)病史病例介紹患者吳麗萍，女，27歲，以“中上腹痛1天?！睘橹髟V入2生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)瘧疾、肺吸蟲(chóng)等流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)性病及冶游史。初潮12歲，3~4/28，末次月經(jīng)2016.07.21，無(wú)痛經(jīng)、經(jīng)期規(guī)則。24歲結(jié)婚，2女，女兒及配偶體健。父親健在，母親死于車(chē)禍，母親生前及外婆均有糖尿病史。8年前發(fā)現(xiàn)血糖高，具體不詳，于我院診斷“糖尿病”,未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖及治療病例介紹既往史個(gè)人史及月經(jīng)史婚育史及家族史生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)瘧疾、肺吸蟲(chóng)等流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)性病3

T:

36.5℃脈搏:170次/分

呼吸:28次/分，血壓:109/66mmHg。神志清楚，腹部膨隆，未見(jiàn)胃、腸型及異常蠕動(dòng)波。中上腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛。入院查體未捫及包塊。肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)浮腫。

T:

36.5℃脈搏:170次/分

呼吸:28次/分，神志4胰腺稍腫大并實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、胰周積液：胰腺炎癥可能，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增多：脂肪肝可能，右腎結(jié)石并右腎積水A陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，T波高尖。BpH值

7.31

，二氧化碳分壓

12mmHg,氧分壓

144mmHg，實(shí)際碳酸氫根濃度

7.50

mmol/L，剩余堿

-17.10

mmol/L，C血淀粉酶

908.40

U/L、尿淀粉酶：11040.0U/L,酮體陰性、乳酸

12.80

mmol/L，血糖

28.69

mmol/L，糖化血紅蛋白：13.1%鉀

6.10

mmol/L，鈣

1.01

mmol/L，PT:15.8S,APTT:42.4S，甘油三酯：279mmol/L，總膽固醇：9.04mmol/L，低密度脂蛋白：1.01mmol/LD彩超心電圖血?dú)夥治錾?08.10)輔助檢查胰腺稍腫大并實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、胰周積液：胰腺炎癥可能，肝實(shí)質(zhì)回聲5急性重癥胰腺炎（血脂性胰腺炎）；糖尿??；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥，低鈣血癥；代謝性酸中毒；右腎結(jié)石并右腎積水；脂肪肝可能；心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速初步診斷急性重癥胰腺炎（血脂性胰腺炎）；初步診斷608.1022：10患者出現(xiàn)嗜睡，全身紫花紋，全腹膨隆，腹肌稍緊張，腸鳴音聽(tīng)不清，予鎮(zhèn)靜后經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，禁食、灌腸通便，胃腸減壓、清胰湯口服，大黃芒硝等促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循環(huán)、補(bǔ)液支持、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療膀胱測(cè)壓，避免腹腔高壓血漿置換濾出血脂及CRRT治療清除炎癥介質(zhì)予“比阿培南+萬(wàn)古霉素”聯(lián)合抗感染08.16生命征相對(duì)平穩(wěn)，予拔除氣管插管、停呼吸機(jī)，改鼻導(dǎo)管氧氣吸入08.18淀粉酶34.9U/L,PT:14.7s,APTT：49.8s，甘油三酯3.36mmol/L,總膽固醇3.56mmol/L,低密度脂蛋白1.94mmol/L，血糖7.8mm/L、血鉀4.4mmol/L,及血鈣2.19mmol/L，轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療治療經(jīng)過(guò)08.1022：10患者出現(xiàn)嗜睡，全身紫花紋，全腹膨隆，腹7如何正確測(cè)量膀胱壓監(jiān)測(cè)膀胱壓的目的討論要點(diǎn)如何正確測(cè)量膀胱壓監(jiān)測(cè)膀胱壓的目的討論要點(diǎn)8測(cè)量腹內(nèi)壓的幾種方法通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測(cè)壓。直接測(cè)量法：指通過(guò)測(cè)量胃、膀胱、直腸內(nèi)的壓力來(lái)反映腹內(nèi)壓。間接測(cè)量法：如何正確測(cè)量膀胱壓測(cè)量腹內(nèi)壓的幾種方法通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測(cè)壓9

膀胱屬腹膜間位器官，膀胱壁良好的順應(yīng)性能較好的反映腹內(nèi)壓。

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人常規(guī)進(jìn)行膀胱壓監(jiān)測(cè)，被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以便及時(shí)采取減壓治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在危重癥監(jiān)護(hù)中具有重要意義。如何正確測(cè)量膀胱壓膀胱屬腹膜間位器官，膀胱壁良好的順應(yīng)性能較好的反映腹10

膀胱測(cè)壓法是臨床最常采用的測(cè)量腹腔內(nèi)壓的方法，但是對(duì)測(cè)量壓力的調(diào)零點(diǎn)的認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一。有的以腋中線為調(diào)零點(diǎn)，有的以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)。在2004年以前，恥骨聯(lián)合曾經(jīng)被推薦為參考位置，但臨床發(fā)現(xiàn)該位置受體型影響，可能造成觀察偏倚。因此，WSACS建議采取髂嵴腋中線位置。

國(guó)外傳統(tǒng)方法認(rèn)為，向膀胱內(nèi)注入50—100ml生理鹽水，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)監(jiān)測(cè)IVP與直接腹腔測(cè)壓有較好的相關(guān)性。但近年來(lái)其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑，尤其鹽水注入量和零點(diǎn)位置對(duì)結(jié)果的影響引起了廣泛探討。如何正確測(cè)量膀胱壓膀胱測(cè)壓法是臨床最常采用的測(cè)量腹腔內(nèi)壓的方法，但是對(duì)11張淑香、王淑玲.膀胱灌注量對(duì)重癥患者經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測(cè)量的影響.中華護(hù)理雜志2012年9月第47卷第9期ChinJNurs，September2012，Vol47，No．9宋潔、劉峰.膀胱灌注量對(duì)膀胱壓和腹內(nèi)壓影響的臨床研究.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志2013年10月第32卷第1O期IntJNurs，October2013，Vo1．32．N9．10當(dāng)膀胱灌注量為10ml并取腋中線髂嵴水平為零點(diǎn)時(shí)，膀胱壓能準(zhǔn)確反映腹內(nèi)壓。張淑香、王淑玲.膀胱灌注量對(duì)重癥患者經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測(cè)量的影響.122007年，世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)綜合醫(yī)學(xué)依據(jù)和專(zhuān)家觀點(diǎn)，建立了IAP標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方法和具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床診治指南，推薦IAP測(cè)定的操作標(biāo)準(zhǔn)為：仰臥位，保持腹肌松弛，排空膀胱內(nèi)尿液后注入最大量為25m1無(wú)菌生理鹽水，以腋中線為“0”點(diǎn)，在呼氣末測(cè)定膀胱內(nèi)壓力。并建議對(duì)具有高危因素的ICU患者常規(guī)行IAP監(jiān)測(cè)。如何正確測(cè)量膀胱壓總結(jié)2007年，世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)綜13監(jiān)測(cè)膀胱壓的目的監(jiān)測(cè)膀胱壓的目的14膀胱壓（IAP）與腹內(nèi)壓(IAH)腹腔是一個(gè)密閉的有限可變的腔室，腹內(nèi)壓主要是由于腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，正常情況下應(yīng)該為0KPa，與大氣壓相近，但存在明顯的個(gè)體差異，正常情況下平均壓力都小于10cmH2O膀胱壓（IAP）與腹內(nèi)壓有較好的相關(guān)性，能夠有效反映腹腔內(nèi)壓力的狀況，且具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，因此臨床多采用膀胱壓監(jiān)測(cè)間接反映腹內(nèi)壓水平膀胱壓（IAP）與腹內(nèi)壓(IAH)腹腔是一個(gè)密閉的有限可變的15IAH與ACS腹腔內(nèi)高壓（IAH）IAH腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高＞12mmHg腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)12～15mmHg；Ⅱ級(jí)16～20mmHg；Ⅲ級(jí)21～25mmHg；Ⅳ級(jí)＞25mmHg。腹腔間室綜合征（ACS）ACS持續(xù)的腹內(nèi)壓＞20mmHg（有/無(wú)腹腔灌注壓＜60mmHg），同時(shí)伴有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。IAH與ACS腹腔內(nèi)高壓（IAH）IAH腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反16常見(jiàn)病因腹腔內(nèi)出血腸梗阻腸系膜靜脈梗阻腹腔填塞大量腹水腹膜炎腹腔臟器移植腫瘤胰腺炎腹膜后出血、水腫腹內(nèi)壓急性升高臟器功能障礙常見(jiàn)病因腹腔內(nèi)出血腹內(nèi)壓急性升高臟器功能障礙17病理生理改變—心輸出量下降腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致下腔靜脈和門(mén)靜脈直接受壓使其血流量減少，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷。

導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。表現(xiàn)為心率加快，嚴(yán)重的先出現(xiàn)血壓升高后期出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。病理生理改變—心輸出量下降腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致下腔靜脈和門(mén)靜脈18病理生理改變—腸道腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感腹內(nèi)壓升高除了減少動(dòng)脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門(mén)靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死，壞死部位常在回腸和右半結(jié)腸病理生理改變—中樞神經(jīng)系統(tǒng)增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。病理生理改變—腸道腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感病理生理改變—中樞19病理生理改變—腎臟少尿進(jìn)展至無(wú)尿及對(duì)擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥是ACS造成腎功不全的特征腹內(nèi)壓處于15～20mmHg，可以出現(xiàn)少尿腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時(shí)則導(dǎo)致無(wú)尿，且擴(kuò)容髓袢利尿劑治療無(wú)效病理生理改變—呼吸腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥。胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。病理生理改變—腎臟少尿進(jìn)展至無(wú)尿及對(duì)擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥20如何正確測(cè)量膀胱壓IAHACSMODS腹腔高壓癥腹腔間室綜合征多器官功能障礙

臨床上許多疾病能引起腹內(nèi)壓增高，腹內(nèi)壓增高可引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等臟器功能不全，甚至多器官功能衰竭[1]。[1]吳偉，朱維銘，李寧．腹腔間室綜合征[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(7)：445—448．IAP增高如何正確測(cè)量膀胱壓IAHACSMODS腹腔高壓癥腹腔間室綜合21死亡率

腹腔間隔室綜合征腹內(nèi)壓

膀胱壓與腹內(nèi)壓存在良好的直線相關(guān)性,

能準(zhǔn)確估計(jì)腹內(nèi)壓.

腹腔間隔室綜合征會(huì)引發(fā)一系列癥狀，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征.腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）

預(yù)防ACS,使死亡率降低膀胱壓監(jiān)測(cè)≈膀胱壓膀胱壓總結(jié)死亡率腹腔間隔腹內(nèi)壓膀胱壓與腹內(nèi)壓存22謝謝您的聆聽(tīng)謝謝您的聆聽(tīng)239、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-237月-23Thursday,July27,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。14:02:2314:02:2314:027/27/20232:02:23PM11、人總是珍惜為得到。7月-2314:02:2314:02Jul-2327-Jul-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。14:02:2314:02:2314:02Thursday,July27,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。7月-237月-2314:02:2314:02:23July27,2023