妊娠期高血壓疾病診治指南2020

妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）一、概述妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母兒健康和安全，是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期?子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一。目前，將妊娠相關(guān)高血壓疾病概括為4類，包括妊娠期高血壓、子癇前期?子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期?子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機(jī)制發(fā)病異質(zhì)性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，存在多因素、多機(jī)制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)。妊娠期高血壓疾病的病理生理改變包括，慢性子宮胎盤(pán)缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印記、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡和壞死增多及孕婦過(guò)度耐受滋養(yǎng)細(xì)胞炎性反應(yīng)等［2，12?13］。目前，妊娠期高血壓疾病存在的普遍臨床問(wèn)題是，因未能及早識(shí)別和及早發(fā)現(xiàn)，使其發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)成為重癥，或孕婦已經(jīng)有嚴(yán)重的靶器官的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療救治中心，并需要多學(xué)科聯(lián)合救治。發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的妊娠期高血壓疾病相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡約有一半是可以避免的。如何早期排查和篩選風(fēng)險(xiǎn)因素、如何做好早期預(yù)防和預(yù)警、如何早診斷、早干預(yù)、早處理，是診治妊娠期高血壓疾病的重要臨床措施。二、妊娠期高血壓疾病的分類（一）妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；尿蛋白檢測(cè)陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓［1?2］。妊娠期各類高血壓疾病的診斷之間存在轉(zhuǎn)換性和進(jìn)展性：當(dāng)高血壓伴有子癇前期的其他臨床表現(xiàn)時(shí)則診斷為子癇前期；重度妊娠期高血壓應(yīng)與嚴(yán)重子癇前期一樣對(duì)待；妊娠20周后發(fā)生的高血壓，可能是妊娠期高血壓，但要注意也可以是子癇前期的首發(fā)癥狀之一。妊娠期高血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。二、妊娠期高血壓疾病的分類

（二）子癇前期?子癇1.0.子癇前期：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有下列任意1項(xiàng)：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）（無(wú)條件進(jìn)行蛋白定量時(shí)的檢查方法）；無(wú)蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤(pán)?胎兒受到累及等。子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。1.1子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)為重度子癇前期（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml，或每小時(shí)尿量<17ml），或血肌酐水平>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝等。1.2早發(fā)重度子癇前期需在妊娠34周前因子癇前期終止妊娠者定義為早發(fā)子癇前期。2.0子癇定義：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強(qiáng)直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無(wú)臨床子癇前期表現(xiàn)時(shí)。（三）妊娠合并慢性高血壓孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，如：孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴(yán)重高血壓；或妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（四）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+），清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時(shí)的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何1項(xiàng)表現(xiàn)。慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床表現(xiàn)時(shí)，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素不是每例子癇前期孕婦都存在所有的風(fēng)險(xiǎn)因素［14?17］，而且，多數(shù)子癇前期見(jiàn)于無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)因素的所謂“健康”孕婦。子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素其中，孕婦存在的或潛在的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病及病理狀況，包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等為高度風(fēng)險(xiǎn)因素，既往子癇前期史、多胎妊娠和肥胖也為高度風(fēng)險(xiǎn)因素，此次妊娠孕婦存在的風(fēng)險(xiǎn)因素被認(rèn)為是中度風(fēng)險(xiǎn)，低度風(fēng)險(xiǎn)是指經(jīng)歷過(guò)成功妊娠且無(wú)并發(fā)癥者［2］。風(fēng)險(xiǎn)人群的妊娠前檢查和產(chǎn)前檢查非常重要。四、診斷

（一）病史四、診斷（二）高血壓1.血壓的測(cè)量方法：測(cè)量血壓前，被測(cè)者至少安靜休息5min。測(cè)量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平（Ⅱ?2A），必要時(shí)測(cè)量?jī)杀哿私庋獕旱脑龈咔闆r。（二）高血壓2.高血壓的定義：妊娠期的高血壓定義為，同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓孕婦，即收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)定后即可以診斷。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。對(duì)于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過(guò)性高血壓等各種表現(xiàn)形式的高血壓，都需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估及管理；若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時(shí)，雖不作為高血壓的診斷依據(jù)但需要密切隨訪，還要注意血壓升高幅度的變化即相對(duì)性高血壓的問(wèn)題。要了解血壓的整體變化，對(duì)于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過(guò)性高血壓，還有相對(duì)性高血壓這幾類人群注意動(dòng)態(tài)血壓變化，提倡家庭血壓監(jiān)測(cè)和有條件者行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。（三）蛋白尿所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。注意留取清潔中段尿，及排除尿少導(dǎo)致的尿比重增高時(shí)的混淆問(wèn)題。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展變化，注意排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。（四）鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動(dòng)脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。（五）早期識(shí)別多樣性和復(fù)雜性，個(gè)體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。需注意單項(xiàng)血壓升高或單項(xiàng)蛋白尿、胎兒生長(zhǎng)受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，部分孕婦發(fā)病時(shí)并無(wú)高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進(jìn)表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。部分孕婦僅存在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常，如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平異常（如ALT≥70U/L、血肌酐水平>106μmol/L、低蛋白血癥等。注意臨床表現(xiàn)存在漸進(jìn)性或迅速發(fā)展性，甚至可在2~3d內(nèi)迅速惡化。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.妊娠期出現(xiàn)高血壓時(shí)：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查，（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對(duì)于妊娠20周后才開(kāi)始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，應(yīng)注意了解和排除孕婦的基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，注意血脂、血糖水平，甲狀腺功能、凝血功能等的檢查或復(fù)查，注意動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，注意眼底改變或超聲心動(dòng)圖檢查。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查2.出現(xiàn)子癇前期及子癇時(shí)：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動(dòng)態(tài)檢查：（1）排查自身免疫性疾病；（2）高凝狀況檢查；（3）血電解質(zhì)；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）心臟彩超及心功能檢測(cè)；（8）超聲檢查和監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)；（9）頭顱CT或MRI檢查。五、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。及時(shí)終止妊娠是治療子癇前期?子癇的重要手段。治療基本原則概括為：正確評(píng)估整體母兒情況；孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐及抽搐復(fù)發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測(cè)母兒情況以預(yù)防和及時(shí)治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。五、處理治療手段應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進(jìn)行個(gè)體化治療，盡可能發(fā)現(xiàn)子癇前期?子癇的誘發(fā)病因（如自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎臟疾病或糖尿病等）并對(duì)癥處理；對(duì)不同妊娠期高血壓疾病孕婦分層、分類管理：五、處理（1）妊娠期高血壓者：休息、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)母兒情況，酌情降壓治療，重度妊娠期高血壓按重度子癇前期處理；（2）子癇前期者：有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預(yù)防抽搐，鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測(cè)母兒情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，適時(shí)終止妊娠；（3）子癇者：治療抽搐，預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓者：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生（5）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期者：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理。（一）評(píng)估與檢測(cè)1.基本監(jiān)測(cè)：注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動(dòng)態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心和胎兒生長(zhǎng)趨勢(shì)等。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質(zhì)水平等的檢查，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)檢查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，如果為早發(fā)子癇前期或重度子癇前期或存在HELLP綜合征表現(xiàn)更要及時(shí)排查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，有條件時(shí)做TTP、溶血性尿毒癥綜合征等鑒別指標(biāo)的檢查，注意與妊娠期急性脂肪肝鑒別。（一）評(píng)估與檢測(cè)3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長(zhǎng)受限或存在胎兒生長(zhǎng)受限趨勢(shì)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和胎兒大腦中動(dòng)脈血流阻力等。4.檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，注意個(gè)體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。（二）一般治療1.治療地點(diǎn)：注意結(jié)合醫(yī)療水平和醫(yī)療情況行個(gè)體化處理：輕度妊娠期高血壓孕婦可在門(mén)診或住院監(jiān)測(cè)與治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)急診收住院監(jiān)測(cè)和治療。2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜，保證充足的睡眠；保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5~5.0mg。（三）降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療。目標(biāo)血壓為：當(dāng)孕婦未并發(fā)器官功能損傷，酌情將收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓控制在80~105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg；血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注（Ⅲ?B）。（三）降壓治療降壓注意事項(xiàng)：降壓注意個(gè)體化情況，降壓過(guò)程力求平穩(wěn)，控制血壓不可波動(dòng)過(guò)大，力求維持較穩(wěn)定的目標(biāo)血壓；在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%~25%為宜，24~48h達(dá)到穩(wěn)定；降壓手段包括生活干預(yù)和藥物降壓。（三）降壓治療常用的降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等類藥物。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥（有條件者使用靜脈泵入方法），常用有：拉貝洛爾、酚妥拉明（Ⅱ?3B）；妊娠期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向Ⅲ?B）。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪（Ⅰ?D）。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅱ?2E）。（三）降壓治療1.拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。（1）口服用法：50~150mg，3~4次/d。靜脈注射：初始劑量為20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。（2）靜脈滴注：50~100mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。（三）降壓治療2.硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（國(guó)內(nèi)為片劑）?？诜梅?，5~10mg，3~4次/d，24h總量不超過(guò)60mg。緩釋片30mg口服，1~2次/d。3.尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管。（1）口服用法：20~60mg，2~3次/d。（2）靜脈滴注：20~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過(guò)360mg。（三）降壓治療4.尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。（1）口服用法：初始劑量20~40mg，3次/d。（2）靜脈滴注：每小時(shí)1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整1次用量；高血壓急癥，用生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋后，以鹽酸尼卡地平計(jì)，0.01%~0.02%（1ml中的含量為0.1~0.2mg）的溶液進(jìn)行靜脈滴注。以每分鐘0.5~6μg/kg的滴注速度給予。從每分鐘0.5μg/kg開(kāi)始，將血壓降到目標(biāo)值后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)滴注速度。5.酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。靜脈滴注用法為，10~20mg溶于5%葡萄糖溶液100~200ml，以10μg/min的速度開(kāi)始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注速度。（三）降壓治療6.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5~10μg/min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持劑量20~50μg/min。7.硝普鈉：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法為，50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5~0.8μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。妊娠期僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜超過(guò)4h。8.重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓

處理：對(duì)于出現(xiàn)的急性重度或持續(xù)性重度高血壓的幾種臨床情形：（1）若為未使用過(guò)降壓藥物者，可以首選口服，每10~20分鐘監(jiān)測(cè)血壓，血壓仍高則重復(fù)給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。例如口服速效硝苯地平10mg，但注意每10~20分鐘監(jiān)測(cè)血壓，如血壓仍>160/110mmHg，再口服20mg；20分鐘復(fù)測(cè)血壓未下降，可再口服20mg；20min復(fù)測(cè)血壓仍未下降，應(yīng)該用靜脈降壓藥物。（2）若是在使用口服降壓藥物過(guò)程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)該考慮使用靜脈降壓方法。（3）降壓達(dá)標(biāo)后，仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化（如1h內(nèi)每10分鐘測(cè)量1次，以后每15分鐘測(cè)量1次維持1h，再每30分鐘測(cè)量1次維持1h，接著每1小時(shí)測(cè)量1次維持4h），有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓，依據(jù)病情注意個(gè)體化處理。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是治療子癇和預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的一線藥物，也是對(duì)于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的用藥；硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物；除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療；對(duì)于非重度子癇前期孕婦也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂。（四）硫酸鎂防治子癇1.用法：（1）子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量為25~30g。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時(shí)間根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過(guò)25g。（3）子癇復(fù)發(fā)抽搐：可以追加靜脈負(fù)荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。（4）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預(yù)防產(chǎn)后子癇前期?子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評(píng)估病情，病情不穩(wěn)定者需要繼續(xù)使用硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)抽搐。（四）硫酸鎂防治子癇用藥期間應(yīng)每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，尤其對(duì)于重度子癇前期；若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，要注意孕產(chǎn)婦的心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24~48h，注意再評(píng)估病情；硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒（或新生兒）的血鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時(shí)評(píng)估病情，如孕婦病情穩(wěn)定，應(yīng)在使用5~7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期的期待治療中，必要時(shí)可間歇性應(yīng)用。（四）硫酸鎂防治子癇2.注意事項(xiàng)：血清鎂離子的有效治療濃度為1.8~3.0mmoL/L，>3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件為：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢（5~10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時(shí)合并腎功能障礙、心功能受損或心肌病、重癥肌無(wú)力等，或體重較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)孕婦的血清鎂離子濃度。（五）擴(kuò)容治療子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿時(shí)，如果無(wú)血肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇，應(yīng)個(gè)體化酌情應(yīng)用。1.地西泮：2.5~5.0mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg，3次/d?？刂谱影B時(shí)肌內(nèi)注射0.1g。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3~1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤(pán)血流量降低，而且對(duì)孕婦及胎兒肝臟有一定的損害，可致胎兒呼吸抑制，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐治療效果不佳者。（七）應(yīng)用利尿劑的時(shí)機(jī)子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）低蛋白血癥的糾正問(wèn)題嚴(yán)重的低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。（九）促胎肺成熟妊娠<34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療用法：地塞米松5mg或6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后，又經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周仍<34周時(shí)，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。注意不要為了完成促胎肺成熟治療的療程而延誤了子癇前期應(yīng)該終止妊娠的時(shí)機(jī)。（十）分娩時(shí)機(jī)和方式1.與孕周相關(guān)的終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠。（2）重度妊娠期高血壓及重度子癇前期：妊娠不足26周的孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。妊娠26周至不滿28周的孕婦根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定是否可以行期待治療。妊娠28周~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。妊娠>34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長(zhǎng)受限并伴有臍血流異常及羊水過(guò)少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長(zhǎng)受限而無(wú)胎盤(pán)臍血流改變也無(wú)羊水過(guò)少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒的情況下才能考慮期待問(wèn)題；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無(wú)其他重度子癇前期特征，可以實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的期待治療，尿蛋白>2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。（十）分娩時(shí)機(jī)和方式2.與病情相關(guān)的終止妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥：子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤(pán)早剝和胎死宮內(nèi)。重要的是進(jìn)行病情程度的分析和個(gè)體化的評(píng)估，既不失終止時(shí)機(jī)又要爭(zhēng)取促胎肺成熟的時(shí)間，孕婦因素和胎盤(pán)?胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個(gè)體化處置。（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。（十）分娩時(shí)機(jī)和方式2.與病情相關(guān)的終止妊娠指征：（3）當(dāng)存在孕婦器官系統(tǒng)受累時(shí)，評(píng)定孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)，例如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過(guò)少、臍血流反向或伴胎兒生長(zhǎng)受限等，可在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠。（4）對(duì)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠?？傊袐D因素和胎盤(pán)?胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個(gè)體化處置。（十）分娩時(shí)機(jī)和方式2.與病情相關(guān)的終止妊娠指征（5）蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評(píng)估的重要指標(biāo)之一，需注意結(jié)合母兒整體狀況的評(píng)估。如：評(píng)估孕婦低蛋白血癥、伴發(fā)腹腔積液和（或）胸腔積液的嚴(yán)重程度及心肺功能，評(píng)估孕婦伴發(fā)存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缱陨砻庖咝约膊〉南到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等）病況，尤其是對(duì)于高血壓伴蛋白尿的子癇前期更要注意與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，以確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。（十）分娩時(shí)機(jī)和方式3.終止妊娠的方式：注意個(gè)體化處理。妊娠期高血壓疾病孕婦，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征；對(duì)于已經(jīng)存在如前述的各類孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)是迅速終止妊娠的手段。4.分娩期間的注意事項(xiàng)：（1）密切觀察自覺(jué)癥狀；（2）監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在<160/110mmHg；注意硫酸鎂的繼續(xù)使用和啟用；（3）監(jiān)測(cè)胎心率的變化；（4）積極預(yù)防產(chǎn)后出血；（5）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物。（十一）子癇的處理子癇前期?子癇在臨床上可以跳躍性發(fā)展并非都是漸進(jìn)性發(fā)展，子癇可以發(fā)生在子癇前期臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可以發(fā)生在重癥者，也可以發(fā)生在臨床尚未發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時(shí)。子癇的處理以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，一部分可發(fā)生在產(chǎn)后48~72h或更晚，也可發(fā)生在使用硫酸鎂時(shí)。78%~83%的子癇孕婦會(huì)有不同的前驅(qū)癥狀，如持續(xù)性枕部或前額的疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)改變等。子癇還可發(fā)生在無(wú)任何前驅(qū)表現(xiàn)或癥狀的孕婦。頭痛可以反映顱內(nèi)壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理、硫酸鎂和降高血壓藥物的應(yīng)用、預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)、適時(shí)終止妊娠、預(yù)防并發(fā)癥等。應(yīng)注意子癇前期相關(guān)病因的治療，如孕婦的自身免疫性疾病、糖尿病、腎臟疾病和心血管疾病等。診治子癇的過(guò)程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、癲癇、顱腦病變等）進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡。（十一）子癇的處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防孕婦墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。避免聲、光等一切不良刺激。2.硫酸鎂：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇孕婦抽搐后或產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24~48h，并進(jìn)一步評(píng)估是否繼續(xù)應(yīng)用。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)注意發(fā)生誤吸，及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣。3.控制血壓和預(yù)防并發(fā)癥：腦血管意外是子癇孕產(chǎn)婦死亡的最常見(jiàn)原因。當(dāng)持續(xù)收縮壓160mmHg、舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（Ⅱ?2B），具體參見(jiàn)前文。注意監(jiān)測(cè)子癇之后的胎盤(pán)早剝、肺水腫等并發(fā)癥。發(fā)生肺水腫注意及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣。4.適時(shí)終止妊娠：子癇孕婦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。5.子癇前期?子癇發(fā)生的病因性治療：控制子癇后，注意查找病因，如存在自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病或抗磷脂綜合征等），注意積極的免疫性激素治療和抗凝治療，如存在甲狀腺功能亢進(jìn)，注意抗甲狀腺功能治療等。（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24~48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后1周內(nèi)是產(chǎn)褥期血壓波動(dòng)的高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，但禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥物。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。六、預(yù)測(cè)和預(yù)防（一）注意子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素篩查妊娠前和妊娠各期產(chǎn)科檢查首診時(shí)都要注意臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。見(jiàn)表1。（二）注意預(yù)警信息和評(píng)估子癇前期的預(yù)警信息包括病理性水腫、體重過(guò)度增加、血壓處于正常高限［也稱為高血壓前期（prehypertension）：收縮壓為131~139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg］、血壓波動(dòng)（相對(duì)性血壓升高）、胎兒生長(zhǎng)受限趨勢(shì)、血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)及無(wú)原因的低蛋白血癥等。對(duì)于出現(xiàn)的各種預(yù)警信息，需要仔細(xì)排查各種原因和予以矯正。要密切監(jiān)測(cè)血壓變化、增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)、注意孕婦的自覺(jué)癥狀、必要時(shí)住院觀察。六、預(yù)測(cè)和預(yù)防（三）子癇前期的預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特異性高的子癇前期預(yù)測(cè)方法。已有大量研究驗(yàn)證了血管生成因子，如可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（sFlt?1）、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子（sEng），可在妊娠中期對(duì)早發(fā)子癇前期的預(yù)測(cè)起到一定作用。sFlt?1/PlGF比值對(duì)短期預(yù)測(cè)子癇前期具有臨床價(jià)值，lt?1/PlGF比值≤38時(shí)陰性預(yù)測(cè)值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%；sFlt?1/PlGF比值>38時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（預(yù)測(cè)4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%。最新的研究提出最佳的預(yù)測(cè)方法是聯(lián)合孕婦