社區(qū)慢病隨訪制度（二篇）

第13頁共13頁社區(qū)慢病隨?訪制度1?、慢性病自?我管理小組?以慢病患者?為活動主體?和____?者，衛(wèi)生院?醫(yī)務(wù)人員參?與技術(shù)指導(dǎo)?。2、活?動場地可根?據(jù)實際情況?，由衛(wèi)生院?和各村委會?、村衛(wèi)生室?提供。3?、自我管理?小組活動每?年開展__?__次，每?____月?至少一次。?4、小組?組長由小組?成員共同選?舉產(chǎn)生。小?組活動的_?___和開?展要充分發(fā)?揮組長和志?愿者的作用?，征詢組員?意見，根據(jù)?實際情況整?合小組活動?。5、可?以采用互助?形式督導(dǎo)自?我管理活動?的開展。?6、落實專?人按照規(guī)范?要求，認(rèn)真?做好活動記?錄。7、?組長要善于?收集問題和?需求，加強(qiáng)?與指導(dǎo)醫(yī)生?的聯(lián)系。?8、積極培?養(yǎng)組內(nèi)骨干?，酌情承擔(dān)?部分小組工?作。慢病?管理制度?慢性非傳染?性疾病是目?前嚴(yán)重危害?人民健康的?主要疾病，?為預(yù)防和控?制高血壓和?Ⅱ型糖尿病?等非傳染性?疾病的發(fā)生?和流行，為?了加強(qiáng)我鄉(xiāng)?慢性病登記?報告管理工?作，結(jié)合我?鄉(xiāng)實際情況?，特制定本?制度。一?、管理__?__成立以?院長、預(yù)防?保健組長和?醫(yī)療服務(wù)組?人員組成的?慢性病管?理小組，負(fù)?責(zé)慢性病管?理工作。?組長：李森?副組長：?徐華東成?員：陶潔田?效森徐華麗?展啟梅田斌?吳峰二、?報告對象?轄區(qū)內(nèi)有常?住戶口的居?民三、報?告單位各?村衛(wèi)生室、?衛(wèi)生院各科?室四、報?告內(nèi)容1?、2、糖?尿病確診為?糖尿病的病?例高血壓病?例（單指原?發(fā)性高血壓?）。五、?病例個案收?集方法1?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)?報告衛(wèi)生?院、各村衛(wèi)?生室確診新?發(fā)Ⅱ型糖尿?病病例、高?血壓病例。?2、漏報?調(diào)查通過?醫(yī)院漏報調(diào)?查發(fā)現(xiàn)的漏?報病例應(yīng)及?時填寫報告?卡補(bǔ)報。?3、主動搜?索與體檢發(fā)?現(xiàn)給__?__歲以上?的居民測量?血壓，接合?居民健康檔?案的建立，?發(fā)現(xiàn)病例及?可疑病例，?應(yīng)做好報告?登記或勸其?及時診治。?六、報告?程序和報告?要求1、?門診醫(yī)生發(fā)?現(xiàn)糖尿病病?例、高血壓?病例，由接?診醫(yī)生填寫?相應(yīng)的發(fā)病?報告卡，并?在門診日志?上簽上相應(yīng)?的慢性病已?報簽章，在?____小?時內(nèi)登記到?高血壓、糖?尿病發(fā)病登?記冊，由疾?病防制科收?集發(fā)病登記?冊，檢查填?寫質(zhì)量，每?月____?日前輸入到?高血壓電子?管理錄入表?。2、醫(yī)?院漏報病例?由醫(yī)院防保?人員負(fù)責(zé)查?漏，由接診?醫(yī)生補(bǔ)填發(fā)?病報告卡和?高血壓發(fā)病?登記冊。補(bǔ)?卡后及時輸?入到相應(yīng)的?慢性病電子?管理錄入表?，及時報送?區(qū)疾病控制?中心。3?、疾病防治?于每月__?__日前向?區(qū)疾病控制?中心上報本?轄區(qū)內(nèi)上述?慢性病的發(fā)?病報告統(tǒng)計?表。七、?獎懲辦法?1、對認(rèn)真?學(xué)習(xí)執(zhí)行慢?性病管理制?度，正確診?治和報告慢?性病，全年?成績優(yōu)良者?除給予精神?表彰外，年?底作為考核?評比先進(jìn)條?件。若違反?慢性病管理?制度可一票?否定之。?2、對慢性?病報告不認(rèn)?真執(zhí)行，查?出遲報__?__例扣_?___元，?漏報一例罰?____元?，新蔡縣?櫟城鄉(xiāng)衛(wèi)生?院慢病工?作管理制度?為掌握人?群慢病分布?情況，扎實?做好以高血?壓、冠心病?、糖尿病為?主的社區(qū)慢?性病防治工?作，特定本?制度。l?、慢病管理?的對象。所?有戶口在轄?區(qū)居住半年?以上的居民?。2、凡?年齡在__?__歲以上?，首次門診?就診的，必?預(yù)測量血壓?，設(shè)專職人?員負(fù)責(zé)慢性?病管理工作?，根據(jù)入戶?門檢查及門?診就診情況?，制定年度?工作計劃和?工作總結(jié)。?3、健康?檔案與各全?科診室密切?聯(lián)系，及時?為患有慢性?病的群眾建?立個人健康?檔案，定期?隨訪管理，?并有詳細(xì)的?記錄。4?、針對不同?人群定期舉?辦慢病防治?知識講座；?針對不同人?群開展行為?危險因素干?預(yù)活動，要?有詳細(xì)記錄?，定期發(fā)放?慢性病宣傳?材料。5?、建立慢性?病各項工作?登記報告記?錄，并按要?求統(tǒng)一上報?。6、慢?性病管理工?作納入績效?考核獎懲范?圍。新坡?衛(wèi)生院老年?保健工作制?度1.設(shè)?專（兼）職?人員負(fù)責(zé)老?年保健工作?，建立網(wǎng)絡(luò)?，制定工作?計劃。2?.對轄區(qū)內(nèi)?____歲?及以上老年?人的基本情?況和健康狀?況，進(jìn)行調(diào)?查、登記、?建立健康檔?案。3.?對以社區(qū)居?家養(yǎng)老形式?為主的老年?人進(jìn)行服務(wù)?需求評估，?提供醫(yī)療護(hù)?理、康復(fù)、?保健服務(wù)及?精神慰籍、?舒緩治療服?務(wù)。4.?對患有慢性?病的老人進(jìn)?行管理，進(jìn)?行飲食、運?動、合理用?藥、合理就?醫(yī)指導(dǎo)。?5.對于高?危老人，進(jìn)?行健康指導(dǎo)?、行為危險?因素干預(yù)及?規(guī)范化管理?。6.開?展多種形式?的健康教育?，對老年人?進(jìn)行疾病的?預(yù)防、自我?保健、常見?傷害預(yù)防、?自救和他救?等指導(dǎo)。針?對老年人開?展規(guī)律的生?活起居、合?理的膳食營?養(yǎng)、適度的?體能鍛煉及?健康的情智?心態(tài)的教育?和指導(dǎo)。?健康教育工?作制度1?.在上級衛(wèi)?生主管部門?與健康教育?專業(yè)機(jī)構(gòu)的?指導(dǎo)下，社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心（站）?要明確各級?各類衛(wèi)生技?術(shù)人員健康?教育職責(zé)，?建立健全健?康教育工作?網(wǎng)絡(luò)，制定?工作計劃，?定期召開例?會，___?_衛(wèi)生技術(shù)?人員積極參?與社區(qū)居民?健康教育工?作。2.?健康教育人?員落實，健?康教育工作?做到有計劃?、有記錄、?有總結(jié)，健?康教育工作?檔案規(guī)范。?3.利用?健康教育專?欄，定期刊?出疾病預(yù)防?與保健健康?知識，每二?個月至少更?換一次；為?社區(qū)居民舉?辦疾病預(yù)防?與控制健康?知識講座，?每月至少一?次。4.?建立社區(qū)居?民健康檔案?，向社區(qū)居?民發(fā)放有針?對性的疾病?預(yù)防與保健?的健康教育?處方及各種?健康教育宣?傳資料。?5.利用病?人就診、家?庭病床、上?門巡診、健?康教育咨詢?等各種時機(jī)?，開展疾病?預(yù)防與保健?的健康教育?服務(wù)。6?.不斷加強(qiáng)?健康教育業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)?真參加有關(guān)?機(jī)構(gòu)___?_的健康教?育培訓(xùn)，不?斷提高健康?教育工作水?平。7.?完整保存健?康教育計劃?、宣傳板小?樣、工作過?程記錄及效?果評估等資?料。精神?衛(wèi)生工作制?度1.成?立社區(qū)精神?衛(wèi)生工作領(lǐng)?導(dǎo)小組，建?立精神衛(wèi)生?三級管理網(wǎng)?絡(luò)（街道、?居委會、監(jiān)?護(hù)人），制?定工作計劃?，定期召開?例會。2?.開展精神?衛(wèi)生流行病?學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)?確掌握精神?病人基本情?況，實行動?態(tài)管理，及?時準(zhǔn)確上報?精神衛(wèi)生工?作統(tǒng)計報表?。3.開?展重點人群?的心理衛(wèi)生?咨詢、心理?行為干預(yù)、?精神疾病預(yù)?防等服務(wù)，?早期發(fā)現(xiàn)精?神疾患病人?。4.開?展對慢性或?服用維持劑?量藥物的精?神病人診治?，對新發(fā)現(xiàn)?或疑似病人?應(yīng)及時轉(zhuǎn)診?至上級專業(yè)?機(jī)構(gòu)確診。?5.建立?隨訪制度。?定期走訪居?委會，按疾?病分期隨訪?精神病人，?及時掌握病?情變化、治?療情況、去?向，填寫隨?訪記錄，進(jìn)?行康復(fù)治療?指導(dǎo)。6?.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)?人督促病人?按時服藥、?觀察可能出?現(xiàn)的藥物副?反應(yīng)和精神?癥狀，動員?病人參加社?區(qū)____?的康復(fù)活動?。7.病?人就診或醫(yī)?務(wù)人員到病?人家中診療?時，應(yīng)有家?屬或監(jiān)護(hù)人?陪同。8?.做好重點?精神病人的?管理，防止?肇事肇禍?zhǔn)?件的發(fā)生。?9.對“?三無”精神?病人登記造?冊并上報；?對生活困難?、符合免費?服藥治療標(biāo)?準(zhǔn)的患者，?幫助向民政?部門申請享?受、發(fā)放免?費藥物治療?。社區(qū)精?神病防治工?作走訪制度?1.社區(qū)?精神病防治?工作人員，?要經(jīng)常深入?病人家庭走?訪了解情況?，進(jìn)行調(diào)查?研究，為小?組研究工作?提供依據(jù)。?2.定期?對轄區(qū)內(nèi)重?度精神病患?者進(jìn)行走訪?，掌握病情?變化，協(xié)調(diào)?解決治療中?的實際困難?，促進(jìn)精神?病患者的康?復(fù)。3.?居委會監(jiān)護(hù)?小組堅持定?期普遍走訪?病人制度，?對重度病人?每月走訪，?做好隨訪記?錄，掌握每?個病___?_療康復(fù)情?況，幫助病?人解決實際?困難，為治?療和康復(fù)創(chuàng)?造良好的環(huán)?境4.對?已治愈的或?病情穩(wěn)定的?輕微患者，?積極創(chuàng)造條?件回歸社會?，參與日常?生活、工作?和學(xué)習(xí)以及?社會活動。?首診測血?壓制度1?.各社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?（站）實行?首診測血壓?制度。2?.門診及隨?訪時應(yīng)備有?立式水銀血?壓計和首診?測量血壓登?記本。3?.接診醫(yī)生?對____?歲以上首診?病人應(yīng)給予?測量血壓，?并將測得的?血壓記錄在?病歷、門診?病人登記本?及隨訪記錄?中。4.?凡測得收縮?壓≥___?_mmhg?或舒張壓≥?____m?mhg者，?應(yīng)將其姓名?、性別、年?齡、地址、?電話、高血?壓病史等內(nèi)?容記錄到首?診測量血壓?登記本，并?進(jìn)行隨訪跟?蹤。5.?每月___?_日前將上?月首診測量?血壓登記情?況匯總上報?信息資料室?。6.各?中心（站）?應(yīng)對首診測?量血壓登記?數(shù)據(jù)每半年?分析一次，?以指導(dǎo)社區(qū)?防病工作。?7.對診?斷為高血壓?病患者的，?應(yīng)將其納入?本社區(qū)慢性?病綜合防治?管理體系，?根據(jù)《高血?壓，糖尿病?防治方案》?要求，積極?開展高血壓?病?？崎T診?及社區(qū)高血?壓健康促進(jìn)?干預(yù)，實施?動態(tài)管理。?婦幼衛(wèi)生?統(tǒng)計工作制?度1.根?據(jù)自治區(qū)衛(wèi)?生廳和市衛(wèi)?生局的要求?，負(fù)責(zé)本轄?區(qū)“三網(wǎng)”?監(jiān)測與婦幼?衛(wèi)生報表的?統(tǒng)計工作。?落實專人負(fù)?責(zé)，制定工?作計劃，加?強(qiáng)質(zhì)量管理?。2.每?月對上報數(shù)?據(jù)進(jìn)行質(zhì)量?控制，核對?原始資料和?上報數(shù)據(jù)，?及時糾正錯?報、漏報，?確保數(shù)據(jù)的?準(zhǔn)確性和可?靠性。3?.負(fù)責(zé)對上?報報表進(jìn)行?審核匯總，?按時報市婦?幼保健所。?4.每年?對報表進(jìn)行?統(tǒng)計分析，?掌握轄區(qū)內(nèi)?婦幼保健的?主要指標(biāo)和?婦____?童的健康狀?況，開展敏?感指標(biāo)動態(tài)?分析，并進(jìn)?行雙向信息?反饋。孕?產(chǎn)婦死亡報?告制度1?.了解轄區(qū)?內(nèi)婦女健康?狀況，掌握?孕產(chǎn)婦死亡?情況，分析?死亡原因，?制訂有效的?干預(yù)措施。?2.監(jiān)測?對象為轄區(qū)?內(nèi)（不管其?戶口所在地?）死亡的孕?產(chǎn)婦。孕產(chǎn)?婦死亡是指?從妊娠期開?始至產(chǎn)后_?___天內(nèi)?死亡者，包?括妊娠各期?和不同部位?，凡與妊娠?有關(guān)或因妊?娠病情加重?及治療上的?原因造成的?死亡，但不?包括妊娠各?期的意外死?亡和外地來?克就醫(yī)而死?于本市者。?3.發(fā)生?孕產(chǎn)婦死亡?的醫(yī)院負(fù)責(zé)?填寫《孕產(chǎn)?婦死亡病歷?報告》，并?報市婦幼保?健所。在家?死亡或途中?死亡的孕產(chǎn)?婦，由死亡?孕婦所在轄?區(qū)的社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?（站）負(fù)責(zé)?填報《孕產(chǎn)?婦死亡病歷?報告》。?4.凡發(fā)生?孕產(chǎn)婦死亡?的機(jī)構(gòu)，應(yīng)?在____?小時內(nèi)以電?話或以《孕?產(chǎn)婦死亡報?告卡》形式?報市婦幼保?健所；在一?周內(nèi)將《孕?產(chǎn)婦死亡病?歷報告》上?報市婦幼保?健所。以上?年____?月____?日—當(dāng)年_?___月_?___日為?一個統(tǒng)計年?度。5.?加強(qiáng)孕產(chǎn)婦?死亡補(bǔ)漏、?質(zhì)控工作的?管理，孕婦?產(chǎn)婦死亡病?例要經(jīng)過醫(yī)?院、市級圍?產(chǎn)保健協(xié)作?組二級評審?，質(zhì)控和死?亡評審做到?有記錄可查?。出生缺?陷監(jiān)測報告?制度1.?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心（站?）要開展出?生缺陷監(jiān)測?工作，填寫?《圍產(chǎn)兒情?況調(diào)查表》?、《出生缺?陷兒登記卡?》。2.?填報范圍為?轄區(qū)內(nèi)（不?管其戶口所?在地），妊?娠滿___?_周（或出?生體重≥_?___克）?至出生后_?___天的?圍產(chǎn)兒（包?括死胎、?死產(chǎn)、新生?兒死亡）。?若雙胎或多?胎均為缺陷?兒，則需每?例各填一張?《出生缺陷?兒登記卡》?。3.以?上年___?_月___?_日—當(dāng)年?____月?____日?為一個統(tǒng)計?年度。4?.填報單位?每月___?_日前將上?月的《圍產(chǎn)?兒情況調(diào)查?表》、《出?生缺陷兒登?記卡》報市?婦幼保健所?。5.加?強(qiáng)出生缺陷?監(jiān)測的質(zhì)量?控制管理，?做到有記錄?可查。老?年健康管理?制度1.?制定為老年?人建立健康?檔案和定期?健康體檢制?度。2.?制定并實施?老年人群整?體自然療法?健康管理運?營流程和管?理辦法。?3.根據(jù)老?人的體檢結(jié)?果和各類問?卷調(diào)查作出?健康狀況評?估，并制定?個性化健康?管理計劃。?計劃應(yīng)包括?醫(yī)療、護(hù)理?、健康教育?、行為干預(yù)?及功能訓(xùn)練?等。4.?定期___?_健康知識?講座，倡導(dǎo)?居民自我健?康管理。定?期提供綜合?健康體檢評?估和營養(yǎng)膳?食處方、運?動處方（有?氧運動、養(yǎng)?生操及心智?訓(xùn)練）。?5.定期對?計劃的執(zhí)行?情況進(jìn)行評?估并根據(jù)評?估結(jié)果，對?健康管理計?劃作出調(diào)整?。___?_歲兒童健?康管理工作?制度1.?按照___?_歲___?_次、__?__歲__?__次、_?___歲_?___次、?____歲?每年體檢一?次的體檢原?則，對每名?兒童定期進(jìn)?行健康檢查?，并對體檢?結(jié)果進(jìn)行綜?合評價。?____個?月以上兒童?每年至少測?查一次血紅?蛋白，對結(jié)?果異常者進(jìn)?行登記管理?和治療。?3.8-_?___月齡?兒童進(jìn)行一?次智力測查?，對具有智?力高危因素?的兒童全部?進(jìn)行智力監(jiān)?測。對智力?可疑、異常?兒童進(jìn)行登?記、轉(zhuǎn)診和?追蹤。4?.對___?_歲兒童進(jìn)?行口腔檢查?和聽力篩查?，____?歲以上兒童?進(jìn)行視力測?查，發(fā)現(xiàn)聽?力、視力異?常和患齲的?兒童都要及?時登記、轉(zhuǎn)?診和治療。?5.按照?體弱兒童管?理常規(guī)，對?在兒童定期?健康體檢中?發(fā)現(xiàn)的維生?素d缺乏性?佝僂病、小?兒營養(yǎng)性缺?鐵性貧血、?營養(yǎng)不良和?肥胖兒全部?進(jìn)行登記和?管理。6?.根據(jù)兒童?的年齡特點?和體檢結(jié)果?，有針對性?地對家長進(jìn)?行____?喂養(yǎng)、輔食?添加、智能?發(fā)育、疾病?預(yù)防等方面?知識的宣傳?。7.規(guī)?范填寫“兒?童保健體檢?記錄”及相?關(guān)登記表、?冊，認(rèn)真做?好兒童健康?體檢資料的?信息收集、?統(tǒng)計和上報?工作。社?區(qū)慢病隨訪?制度（二）?一、隨訪?原則：（?一）個體化?：根據(jù)患者?病情，確定?分類管理水?平?同時考?慮患者個人?需求?心理?及家庭因素?，制定個體?化的隨訪計?劃?（二?）綜合性：?干預(yù)和管理?應(yīng)包括：非?藥物治療，?藥物治療，?相關(guān)指標(biāo)和?并發(fā)癥監(jiān)測?，健康教育?，患者自我?管理及其支?持等綜合性?措施?（?三）參與性?：開發(fā)患者?主動參與的?意愿，提高?患者主動參?與的能力，?為患者提供?咨詢等健康?指導(dǎo)?（?四）及時性?：定期為患?者進(jìn)行病情??并發(fā)癥和?相關(guān)危險因?素的評估，?及時發(fā)現(xiàn)問?題，并采取?適當(dāng)?shù)母深A(yù)?措施?（?五）連續(xù)性?：以社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?常規(guī)隨訪??綜合醫(yī)院階?段性診療，?結(jié)合患者日?常自我管理?，組成對慢?病患者的連?續(xù)?動態(tài)管?理?二、?隨訪管理?（1）對各?類慢病患者?，每年要提?供至少__?__次面對?面的隨訪，?每半年至少?隨訪一次。?（2）已?經(jīng)開展慢病?規(guī)范管理的?單位和有條?件的社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?（站），應(yīng)?按照國家相?關(guān)要求確定?隨訪時間和?隨訪次數(shù)。?（3）隨